李 慧，胡曉青

(文榮醫(yī)院，浙江 金華 321000)

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷提高，近年來雙胎妊娠的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢。剖宮產(chǎn)是雙胎妊娠產(chǎn)婦的主要分娩方式，已有研究指出雙胎妊娠的剖宮產(chǎn)率約為80%[1]。國外研究指出，歐美國家的雙胎妊娠分娩率在2015年升至3.5%，雙胎在總分娩數(shù)中約占4.5%[2]，而在我國未見相關(guān)研究報(bào)道。此外，近年來國內(nèi)外對引產(chǎn)的相關(guān)報(bào)道較多，但集中于單胎妊娠產(chǎn)婦，對雙胎妊娠產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)報(bào)道較為少見，同時(shí)存在一定的不足，如多數(shù)為回顧性研究，且研究時(shí)間較短等。為此，本研究將浙江金華市文榮醫(yī)院158例采用子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)的初產(chǎn)婦為研究對象，比較雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)足月單胎與雙胎妊娠初產(chǎn)婦的效果，旨在分析子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管在足月雙胎妊娠初產(chǎn)婦中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

將浙江金華市文榮醫(yī)院2014年1月至2017年8月158例采用子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)的初產(chǎn)婦作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②初產(chǎn)婦；③胎膜完整，第一胎頭先露；④無并發(fā)癥和合并癥；⑤宮頸Bishop評分低于6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦；②早產(chǎn)；③胎膜早破，第一胎非頭先露；④伴有胎盤前置、前置血管等陰道分娩禁忌證；⑤明顯頭盆不稱；⑥伴有瘢痕子宮、單絨毛膜單羊毛膜。其中，足月單胎妊娠98例為對照組，60例雙胎妊娠為觀察組，所有孕婦年齡為21～39歲，平均為(30.16±4.65)歲。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

兩組均采取相同的引產(chǎn)方法，均為將美國COOK公司生產(chǎn)的雙球囊導(dǎo)管插入宮頸管內(nèi)。將20mL生理鹽水注入子宮球囊中，接著向外拉導(dǎo)管并以子宮球囊緊貼于宮頸內(nèi)口為止；之后將40mL生理鹽水注入陰道球囊中，確定子宮頸球囊位于宮頸內(nèi)口，而陰道球囊位于宮頸外口。向雙球囊注入生理鹽水20mL，按每次20mL注入量，直至其容積80mL。雙球囊導(dǎo)管末端貼于產(chǎn)婦大腿內(nèi)側(cè)，放置球囊1h后對胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行復(fù)查，并在12h后將球囊取出；若出現(xiàn)宮口開大，導(dǎo)致球囊脫落，或發(fā)生胎膜早破、孕婦不適、出現(xiàn)發(fā)熱或感染、胎心減速等征象時(shí)則即刻取出球囊。球囊取出后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，如果無宮縮則予以縮宮素以觸發(fā)宮縮，且密切監(jiān)測產(chǎn)程，并根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況必要時(shí)采取人工破膜術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組初產(chǎn)婦基本信息：包括年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、引產(chǎn)前Bishop評分及引產(chǎn)指征(孕婦因素、胎齡、胎兒因素和其他)；②記錄兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)和分娩結(jié)局：包括引產(chǎn)后宮頸Bishop評分、引產(chǎn)時(shí)間[自開始引產(chǎn)至胎兒娩出的時(shí)間(其中觀察組指第一個(gè)胎兒娩出的時(shí)間)]、自行引產(chǎn)率、分娩方式、產(chǎn)程停滯等發(fā)生情況；③記錄兩組產(chǎn)婦結(jié)局：包括產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)后胎膜早破、感染(指產(chǎn)婦體溫超過38℃，白細(xì)胞數(shù)超過10×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白水平超過10mg/L，中性粒細(xì)胞百分比超過75%)等發(fā)生情況；④記錄兩組新生兒結(jié)局：包括新生兒體質(zhì)量、胎兒窘迫和新生兒窒息等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般情況和引產(chǎn)指征的比較

兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、引產(chǎn)前Bishop評分及引產(chǎn)指征的比較，均無明顯差異(t值分別為1.78、0.96、1.69，χ2=0.79，均P>0.05)；而觀察組孕周明顯短于對照組(t=4.35，P<0.01)，見表1。

Table 1 Comparison of general conditions and indications of induced labor between two groups

2.2兩組引產(chǎn)和分娩結(jié)局的比較

兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后宮頸Bishop評分和引產(chǎn)時(shí)間比較，均無明顯差異(均P>0.05)；兩組產(chǎn)婦自行引產(chǎn)率、分娩方式、產(chǎn)程停滯比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表2。其中觀察組有3例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，因其例數(shù)較少，故將其納入剖宮產(chǎn)分娩的隊(duì)列中。

項(xiàng)目對照組(n=98)觀察組(n=60)χ2/tP引產(chǎn)時(shí)間(h)19.48±4.9618.32±4.061.380.17引產(chǎn)后宮頸Bishop評分(分)6.67±1.356.98±1.161.890.07自行引產(chǎn)20(20.41)17(28.33)2.240.13分娩方式1.090.26 陰道分娩73(74.49)46(76.67) 剖宮產(chǎn)25(25.51)14(23.33)產(chǎn)程停滯51(52.04)29(48.33)0.320.74

2.3兩組母嬰結(jié)局的比較

觀察組產(chǎn)后出血量[(248.79±76.54)mL]與對照組[(232.65±69.56)mL]比較，并無明顯差異(t=1.05，P>0.05)；兩組均無胎膜早破的病例，且觀察組產(chǎn)婦感染發(fā)生率(6.67%，4/60)與對照組(6.12%，6/98)比較，并無明顯差異(χ2=0.09，P>0.05)。

兩組均無圍產(chǎn)兒死亡的病例，兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較，均無明顯差異(均P>0.05)，而觀察組新生兒體質(zhì)量較對照組顯著降低(P<0.01)，見表3。

項(xiàng)目對照組(n=98) 觀察組(n=60) 第一胎第二胎F/χ2P胎兒窘迫9(9.18)4(6.67)6(10.00)1.060.65新生兒體質(zhì)量(g)3 264.78±234.152 885.45±212.572 698.56±231.6316.45<0.01新生兒窒息2(2.04)1(1.67)3(5.00)0.720.74

3討論

3.1雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于雙胎妊娠的可行性及安全性

近年來，國內(nèi)外對雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于足月妊娠促宮頸成熟和引產(chǎn)效果的研究報(bào)道逐漸增多，同時(shí)亦有諸多研究指出其應(yīng)用于單胎妊娠產(chǎn)婦引產(chǎn)效果良好，具有較高的安全性[3-4]，但較少報(bào)道其應(yīng)用于雙胎妊娠初產(chǎn)婦的效果。本研究通過比較子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于單、雙胎妊娠初產(chǎn)婦的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組初產(chǎn)婦自行引產(chǎn)率、分娩方式、產(chǎn)程停滯比較，均無明顯差異。結(jié)果提示，子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管可有效應(yīng)用于雙胎妊娠產(chǎn)婦，并不會影響其分娩方式，因此其應(yīng)用于足月雙胎妊娠產(chǎn)婦具有良好的可行性和安全性。

3.2雙球囊導(dǎo)管對單、雙胎妊娠母嬰結(jié)局的比較

另有研究認(rèn)為，雙胎妊娠并非引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的主要指征，且我國雙胎妊娠臨床處理指南中已明確指出對無合并癥的單、雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎均可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，而陰道試產(chǎn)與引產(chǎn)存在密切關(guān)系[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組初產(chǎn)婦年齡、BMI、引產(chǎn)前Bishop評分及引產(chǎn)指征的比較，均無明顯差異；而觀察組孕周較對照組明顯短。兩組初產(chǎn)婦引產(chǎn)后宮頸Bishop評分和引產(chǎn)時(shí)間的比較，均無明顯差異。本研究中，觀察組中有3例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，因其例數(shù)較少，故將其納入剖宮產(chǎn)分娩的隊(duì)列中。其中，1例產(chǎn)婦因第二個(gè)胎兒體質(zhì)量較第一個(gè)超出800g，使得頭盆相對不稱，另2例產(chǎn)婦因第二個(gè)胎兒出現(xiàn)急性窘迫，故最終中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，單胎妊娠初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為25.51%(25/98)，而雙胎妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為23.33%(14/60)。因雙胎妊娠容易引起第二個(gè)胎兒不確定因素的增多，導(dǎo)致其出現(xiàn)胎兒窘迫的發(fā)生率增加，這亦是雙胎妊娠產(chǎn)婦陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)較單胎妊娠者顯著升高的主要原因[6-7]，但尚無數(shù)據(jù)反映全部雙胎妊娠擇期剖宮產(chǎn)能夠減少圍產(chǎn)期患病率和死亡率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)后出血量與對照組比較，并無明顯差異；兩組均無胎膜早破的病例，且觀察組產(chǎn)婦感染發(fā)生率(6.67%)與對照組(6.12%)的比較，并無明顯差異。其次，兩組均無圍產(chǎn)兒死亡的病例，兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較，均無明顯差異，而觀察組新生兒體質(zhì)量較對照組顯著降低，與既往研究報(bào)道相符[8]。結(jié)果表明，子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于雙胎妊娠初產(chǎn)婦并不會造成其母嬰不良結(jié)局的增加，這亦提示其具有良好的安全性。但需指出的是，對雙胎妊娠行陰道分娩時(shí)，因第二個(gè)胎兒不確定因素較多，故應(yīng)考慮其隨時(shí)剖宮產(chǎn)的可能，提前做好相關(guān)的準(zhǔn)備，以盡可能減少圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用于雙胎妊娠初產(chǎn)婦可與足月單胎者取得相當(dāng)?shù)囊a(chǎn)效果，并不會增加母嬰不良結(jié)局，因此其在雙胎妊娠的產(chǎn)婦中仍具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

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