袁振郝躍峰許檬磊吳乾宗路杰胡丹**

（1.蘇州市立醫(yī)院（北區(qū)）運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，江蘇蘇州215000；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州215000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中最常見(jiàn)的損傷之一，發(fā)病率較高。在美國(guó)，每年發(fā)病率約為1‰，且平均年齡為32歲[1]。而在我國(guó)，隨著體育運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，該疾患的發(fā)病率逐年上升。保守治療遠(yuǎn)期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[2]，附屬結(jié)構(gòu)損傷[3]以及骨關(guān)節(jié)炎[4,5]，故現(xiàn)多主張手術(shù)治療。其中，經(jīng)脛骨隧道韌帶重建術(shù)（transtibial,TT）是最經(jīng)典的手術(shù)方式，其為等長(zhǎng)重建[6]，由于手術(shù)簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)快，主觀感覺(jué)好[7]，曾在亞洲地區(qū)普遍采用[8]。但其為非解剖重建，股骨隧道位置較高，移植物過(guò)于垂直[9]而不足以控制旋轉(zhuǎn)[10]，從而繼發(fā)半月板損傷及骨關(guān)節(jié)炎[11-13]，故學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。解剖重建[2,14]有望改變這一問(wèn)題，重建的韌帶如果可以模擬天然的ACL的空間結(jié)構(gòu)則會(huì)帶來(lái)更好的療效[15]。研究[14,16,17]表明，只要符合解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)論是單束還是雙束，均可以有效地增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加韌帶修復(fù)速率及維持時(shí)間，防止異常旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)松弛。這使解剖重建成為ACL重建的一種新趨勢(shì)[2]。當(dāng)今主流的解剖重建有兩種，分別為經(jīng)前內(nèi)入路技術(shù)[18]（trans-portal,TP）及由外向內(nèi)技術(shù)[19]（outside-in,OⅠ）。但目前并沒(méi)有骨隧道建立方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不同的術(shù)式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[14,17,20,21]。普遍認(rèn)為，一個(gè)成功的骨隧道最好是一個(gè)呈直線的通道，正如傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)（transtibial,TT）那樣，具有切口較小，移植物置入較方便等優(yōu)點(diǎn)，但TT技術(shù)由于其骨隧道的非解剖位置而飽受質(zhì)疑[11-13]?；仡櫸墨I(xiàn)，大多數(shù)研究提示經(jīng)脛骨隧道解剖重建會(huì)失敗，有些學(xué)者認(rèn)為經(jīng)脛骨隧道技術(shù)不可能完成解剖重建[22-24]。為了解決這個(gè)問(wèn)題，本研究設(shè)計(jì)了實(shí)驗(yàn)論證經(jīng)脛骨隧道技術(shù)解剖重建ACL的可行性。我們首先假設(shè)了TT技術(shù)可以在90°時(shí)安全地解剖重建ACL，再通過(guò)雙面激光技術(shù)虛擬了ACL的空間構(gòu)型，并準(zhǔn)確地描述脛骨股骨隧道內(nèi)口及外口的位置來(lái)驗(yàn)證這個(gè)假設(shè)。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇25具標(biāo)本進(jìn)行研究，排除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形及損傷，在解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)膝關(guān)節(jié)存在輕微的骨關(guān)節(jié)炎予以排除，剩余標(biāo)本關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)完整，前后交叉韌帶及半月板完好。最終剩余25具尸體共49個(gè)膝關(guān)節(jié)用于研究，其中男性19具，女性6具，平均年齡（59.5±11.1）歲，平均身高（164.92±7.27）cm。

1.2 解剖方法

尸體取仰臥位，仔細(xì)剝離皮膚及皮下脂肪，保留肌肉組織，辨認(rèn)股四頭肌及髕腱，測(cè)量髕腱長(zhǎng)度后切斷髕腱，沿髕腱下方向上剝離,經(jīng)過(guò)髕骨,繼續(xù)在股四頭肌下方貼近股骨進(jìn)行剝離，直至顯露膝關(guān)節(jié)線上方約20 cm的股骨干，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)內(nèi)部滑液后暴露前后交叉韌帶，若膝關(guān)節(jié)前方滑膜較多，需非常仔細(xì)的清除滑膜及脂肪墊，以免損傷ACL結(jié)構(gòu)及半月板前角，直至清理至ACL止點(diǎn)足印區(qū)及脛骨的近端為止，屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察ACL的活動(dòng)情況。

1.3 通過(guò)“雙面激光技術(shù)”描繪ACL的空間構(gòu)象及骨隧道的外口并測(cè)量

使用帶數(shù)字顯示的量角器（數(shù)顯角度尺0~200 mm，ELECALL）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲角度的測(cè)量，操作者將測(cè)角儀的一側(cè)臂與股骨干長(zhǎng)軸對(duì)準(zhǔn)，而另一端與脛骨干長(zhǎng)軸對(duì)準(zhǔn)，屈膝并保持90°，該角度為術(shù)中最容易控制的常見(jiàn)角度（圖1）。

此時(shí)不能施加橫向及側(cè)方的力，同時(shí)評(píng)估脛骨及股骨的位置，確保脛骨及股骨無(wú)旋轉(zhuǎn)，使用單邊外固定支架（上海開(kāi)為公司，直形型，Ⅱ型）固定膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，確保膝關(guān)節(jié)無(wú)移位，在使用外固定架固定的同時(shí)，維持膝關(guān)節(jié)于90°，在其他方位使用量角器評(píng)估，保證膝關(guān)節(jié)位置無(wú)變化。固定后，去除ACL韌帶，選擇足印區(qū)的中心點(diǎn)作為隧道的中心點(diǎn)。準(zhǔn)備兩個(gè)高精度激光發(fā)射器（Yuan Da LASER，650 nm，型號(hào) YD-L650P100-26-110），該激光發(fā)射器為紅色光，其可制造一個(gè)激光面。圖2所示為一種確定ACL空間構(gòu)型的方法。本研究使用該方法，優(yōu)點(diǎn)在于可以在不損傷骨質(zhì)的前提下測(cè)量一個(gè)關(guān)節(jié)多個(gè)角度的ACL空間構(gòu)象，并可標(biāo)記出關(guān)節(jié)外骨隧道的出口位置。具體如下：

圖1 確保膝關(guān)節(jié)在90°固定

①標(biāo)記ACL的足印區(qū)中心點(diǎn)，這一點(diǎn)是ACL長(zhǎng)軸與縱軸的交點(diǎn)，分別用龍膽紫標(biāo)識(shí)。股骨點(diǎn)為C點(diǎn)、脛骨點(diǎn)為D點(diǎn)，那CD線段即為ACL的空間構(gòu)型；

②使用面型激光發(fā)射器（1、2）構(gòu)筑2個(gè)面，分別為A面及B面；

③移動(dòng)激光發(fā)射器1，使C及D點(diǎn)同時(shí)落在A面上，固定激光發(fā)射器1；

④移動(dòng)激光發(fā)射器2，使C及D點(diǎn)同時(shí)落在B面上，固定激光發(fā)射器2；

⑤此時(shí)CD線段同時(shí)落在A面及B面上，而A及B面能且僅能決定一條線L，那么CD線段落在L上；

⑥此時(shí)A面與B面的交點(diǎn)均落在線L上，AB兩面在脛骨外表面相交于E，AB兩面在股骨外表面相交于F，故可認(rèn)為E與F均在線L上，在此時(shí)，如建立的骨隧道呈一直線，那么EF兩點(diǎn)即為骨隧道的中心點(diǎn)，且分別是脛骨及股骨隧道的骨隧道外口。此時(shí)標(biāo)記E及F點(diǎn)。

進(jìn)而通過(guò)游標(biāo)卡尺測(cè)量解剖重建ACL骨隧道的相關(guān)數(shù)據(jù)（圖3）：

①E點(diǎn)到D點(diǎn)的距離，即脛骨隧道長(zhǎng)度；

②矢狀面上E點(diǎn)到脛骨平臺(tái)最近點(diǎn)的距離；

③水平面上E點(diǎn)距離髕腱的距離；

④水平面上E點(diǎn)與內(nèi)側(cè)副韌帶的距離；

⑤C點(diǎn)到F點(diǎn)的距離，即股骨隧道長(zhǎng)度。

使用傳統(tǒng)前交叉韌帶定位器（Smith&Nephew，Handed Placement+Tip.Elb.Drctr ACL guide+ANgled Bullet）固定在D點(diǎn)及E點(diǎn)，使用克氏針進(jìn)行鉆孔，貫穿脛骨及股骨干，比較此時(shí)F點(diǎn)與克氏針股骨止點(diǎn)的距離，并用游標(biāo)卡尺測(cè)量。

圖3 右膝脛骨內(nèi)側(cè)面

沿股骨表面仔細(xì)的剔除在股骨內(nèi)側(cè)髁上的軟組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁無(wú)軟組織覆蓋時(shí)使用擺鋸（型號(hào)D-MW300，廠家Yourlife）在膝關(guān)節(jié)中線稍靠?jī)?nèi)側(cè)的位置傾斜于股骨中線約45°小心的移除股骨內(nèi)側(cè)髁，以便于股骨止點(diǎn)的觀察，在此過(guò)程中需仔細(xì)操作,以免擺鋸損傷脛骨平臺(tái)及半月板,從內(nèi)側(cè)副韌帶附著部位剪開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，保護(hù)半月板后角，之后離斷軟組織并向膝關(guān)節(jié)外側(cè)繼續(xù)分離,直至徹底切斷股骨與脛骨之間的軟組織，仔細(xì)剔除脛骨與股骨上ACL殘端，暴露足印區(qū)確認(rèn)ACL殘端完全從脛骨和股骨足印區(qū)上剝離下來(lái)而未破壞骨性結(jié)構(gòu)。

ACL足印區(qū)目測(cè)及觸摸來(lái)確定其輪廓并測(cè)量尺寸（圖4~5）。脛骨及股骨的相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量需通過(guò)下面步驟完成：

脛骨數(shù)據(jù)：①測(cè)量脛骨橫徑及脛骨前后徑，將脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)的最大距離定義為脛骨橫徑，將脛骨橫徑中點(diǎn)附近垂直于橫徑的前后最短距離定義為脛骨前后徑（圖4）；②測(cè)量脛骨止點(diǎn)的長(zhǎng)度，即脛骨足印區(qū)長(zhǎng)軸的最大距離；③測(cè)量脛骨止點(diǎn)的寬度，即足印區(qū)中心點(diǎn)附近垂直于長(zhǎng)軸的最大距離。

圖2 雙面激光技術(shù)

圖4 脛骨相關(guān)解剖參數(shù)示意圖

股骨數(shù)據(jù)：①使用觀察及觸摸的方法進(jìn)行外側(cè)髁間嵴與外側(cè)分叉嵴[25]的分辨，這兩骨嵴為ACL股骨止點(diǎn)足印區(qū)，具有獨(dú)特的骨性標(biāo)志，外側(cè)髁間嵴是ACL止點(diǎn)的前側(cè)界，而外側(cè)分叉嵴為AM和PL的分界線（圖5）；②股骨止點(diǎn)的長(zhǎng)度，即股骨足印區(qū)長(zhǎng)軸的長(zhǎng)度；③股骨止點(diǎn)的寬度，即在足印區(qū)中心點(diǎn)垂直于股骨足印區(qū)長(zhǎng)軸的最寬距離；④股骨止點(diǎn)與后壁的距離，即從ACL股骨足印區(qū)的邊界到外側(cè)髁后緣關(guān)節(jié)軟骨的最短距離。

為保證結(jié)果的可靠性，上述所有的標(biāo)本均使用同一種方法，解剖、測(cè)量均由單一操作者完成，重復(fù)取平均值，并記錄及拍照，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有的數(shù)據(jù)均用同一把精確到1/100毫米的數(shù)碼游標(biāo)卡尺測(cè)量（型號(hào)PD-151，Pro'sKit），并用數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行記錄（型號(hào)D5100，Nikon）；將尸體左右膝關(guān)節(jié)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比來(lái)證明通過(guò)雙面激光技術(shù)測(cè)量數(shù)據(jù)的可靠性。

圖5 股骨相關(guān)解剖參數(shù)示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量先通過(guò)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析其正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，左右腿數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本解剖資料

本研究男尸19具，女尸6具，平均年齡（59.5±11.1）歲，平均身高（164.92±7.27）cm，髕腱長(zhǎng)度（35.23±5.10）mm，脛骨橫徑（73.50±4.89）mm，脛骨前后徑（45.18±4.02）mm；脛骨止點(diǎn)的長(zhǎng)度（15.75±2.44）mm；脛骨止點(diǎn)的寬度（8.00±1.28）mm；股骨止點(diǎn)的長(zhǎng)度（15.39±2.17）mm，股骨止點(diǎn)的寬度（8.97±1.61）mm，股骨止點(diǎn)與后壁的距離（2.61±0.62）mm，外側(cè)髁間嵴出現(xiàn)的概率為76%，外側(cè)分叉嵴出現(xiàn)的概率為49%，有明顯外側(cè)分叉嵴而無(wú)外側(cè)髁間嵴的標(biāo)本較少。隧道重建前左右膝數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）.

2.2 ACL重建的隧道數(shù)據(jù)

屈曲90°時(shí)，通過(guò)D點(diǎn)及E點(diǎn)的克氏針在股骨ACL足印區(qū)的中心點(diǎn)鉆入，并從F點(diǎn)附近鉆出，距離F點(diǎn)的距離平均（1.14±0.82）mm，脛骨隧道長(zhǎng)度（31.83±4.09）mm，距離脛骨平臺(tái)（16.33±4.56）mm，距離髕腱（10.79±5.85）mm；距離內(nèi)側(cè)副韌帶（23.12±5.99）mm；股骨隧道長(zhǎng)度（42.70±7.83）mm。除1例標(biāo)本在鉆孔過(guò)程中出現(xiàn)穿出股骨后壁，股骨長(zhǎng)度無(wú)法測(cè)量外，上述其他指標(biāo)兩膝比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

3 討論

ACL損傷較為常見(jiàn)[1]，保守治療效果差[26]，現(xiàn)多主張行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。傳統(tǒng)的等長(zhǎng)重建術(shù)由于其為非解剖重建，股骨隧道位置較高而導(dǎo)致髁間窩的異常旋轉(zhuǎn)及過(guò)高的移植物張力，可使重建后的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性半月板損傷及骨關(guān)節(jié)炎[11-13]。而解剖重建能改變這種情況，其重現(xiàn)了正常的ACL結(jié)構(gòu)，有助于防止旋轉(zhuǎn)[10]且具有更小的病理性損傷，最終使得膝關(guān)節(jié)更好的運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是解剖單束還是解剖雙束重建，其在松弛度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的非解剖重建[16]，不僅修復(fù)速率提高了1倍[17]、能維持較長(zhǎng)時(shí)間[14]，還不會(huì)出現(xiàn)髁間窩撞擊[27]，降低了髁間窩成形后所致的解剖結(jié)構(gòu)改變，增加了手術(shù)的準(zhǔn)確性，故此，解剖重建已成為了一種趨勢(shì)[2,28]，這種趨勢(shì)推崇盡可能將ACL恢復(fù)到接近天然的解剖結(jié)構(gòu)。

表1 尸體的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)及左右兩膝比較結(jié)果（±s）

表1 尸體的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)及左右兩膝比較結(jié)果（±s）

測(cè)量部位脛骨前后徑脛骨橫徑脛骨止點(diǎn)長(zhǎng)度脛骨止點(diǎn)寬度股骨止點(diǎn)長(zhǎng)度股骨止點(diǎn)寬度股骨止點(diǎn)與后壁的距離髕腱長(zhǎng)度雙腿解剖數(shù)據(jù)（mm）45.18±4.02 73.50±4.89 15.75±2.44 8.00±1.28 15.39±2.17 8.97±1.61 2.61±0.62 35.23±5.10左腿（mm）45.58±3.96 73.13±5.22 15.87±2.27 8.00±1.26 15.41±2.16 9.07±1.72 2.65±0.67 35.30±4.98右腿（mm）45.13±4.20 73.66±4.92 15.95±2.54 7.93±1.35 15.27±2.24 8.90±1.53 2.61±0.60 35.29±5.61 t值0.491-0.802-0.174 0.303 0.342 0.544 0.219 0.014 P值0.628 0.431 0.863 0.764 0.735 0.592 0.829 0.989

表2 固定膝關(guān)節(jié)為90°時(shí)通過(guò)“雙面激光技術(shù)”模擬重建ACL后的相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 固定膝關(guān)節(jié)為90°時(shí)通過(guò)“雙面激光技術(shù)”模擬重建ACL后的相關(guān)參數(shù)比較（±s）

測(cè)量項(xiàng)目脛骨隧道長(zhǎng)度距離關(guān)節(jié)線距離距離髕腱距離距離內(nèi)側(cè)副韌帶距離股骨隧道長(zhǎng)度兩腿數(shù)據(jù)（mm）31.83±4.09 16.33±4.56 10.79±5.85 23.12±5.99 42.70±7.83左腿（mm）31.87±4.35 16.09±4.20 11.28±5.41 23.09±5.21 42.54±7.86右腿（mm）31.48±3.96 16.97±5.02 11.11±6.27 23.36±5.45 42.33±7.88 t值0.520-1.005 0.174-0.325 0.341 P值0.608 0.326 0.863 0.748 0.736

當(dāng)今的解剖重建方式多種多樣，按照解剖重建束的數(shù)量可分為單束、雙束及三束重建。在我們的假設(shè)中，以單束解剖重建作為研究的前提，依據(jù)在于本研究中ACL脛骨止點(diǎn)的長(zhǎng)度為（15.75±2.44）mm；股骨止點(diǎn)的長(zhǎng)度為（15.39±2.17）mm，這可能并不是雙束重建的適應(yīng)證。有研究[28-30]表明，解剖足印區(qū)長(zhǎng)軸＞16 mm時(shí)，可安全地行雙束重建，而ACL足跡寬度＜14 mm的情況下，經(jīng)常不能進(jìn)行雙束重建。除此之外，雙束重建適應(yīng)證較窄，不能用于嚴(yán)重的開(kāi)放性骨挫傷、狹窄的缺口、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎或多發(fā)性損傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)繁瑣[31]，學(xué)習(xí)曲線陡直且手術(shù)復(fù)雜[31]，還需要在兩束之間留有至少2 mm的骨架橋[32]，這進(jìn)一步壓縮了雙束的適應(yīng)證。2016年進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)22項(xiàng)研究的meta分析[15]，用以評(píng)估單雙束解剖重建的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)解剖雙束重建僅表現(xiàn)出少許旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)，較于單束解剖重建，除了國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（the international knee documentation committee knee evaluation form,ⅠKDC）評(píng)分以外，主觀客觀評(píng)分并沒(méi)有明顯的區(qū)別。故我們選擇單束解剖重建來(lái)進(jìn)行研究。

推薦使用盡量粗的移植物。近來(lái)的研究[33-35]均支持脛骨移植物的直徑越粗越好這個(gè)觀點(diǎn)，較粗大的移植物失敗率較低，可轉(zhuǎn)化為更多的ACL韌帶組織[33-35]而越薄的移植物效果越差[36]。但其寬度也要遵循一定的限度，近期的研究表明，隧道的尺寸由ACL足跡的尺寸確定[37]，如植入部位脛骨止點(diǎn)長(zhǎng)度為18 mm，寬度為8 mm，則建議采取寬度選擇8 mm作為隧道直徑。本研究通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，蘇南地區(qū)樣本中脛骨止點(diǎn)的寬度為（8.00±1.28）mm，股骨止點(diǎn)的寬度為（8.97±1.61）mm。這提示該地區(qū)ACL單束重建的寬度可在7.8 mm左右，臨床應(yīng)用時(shí)可選用8 mm寬度。

本研究選擇經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進(jìn)行解剖重建，不僅簡(jiǎn)單安全，而且經(jīng)脛骨隧道技術(shù)在亞洲應(yīng)用廣[8,38,39]。Rahrwagner等[40]調(diào)查了2007~2010年丹麥登記的ACL重建手術(shù)，1945例為AM技術(shù)，6430例為TT技術(shù)，這表明了TT在世界其他地區(qū)認(rèn)可度也較高。

近來(lái)很多學(xué)者質(zhì)疑經(jīng)脛骨隧道行ACL解剖重建的可能性[23,41,42]。Kopf等[23,42]通過(guò)創(chuàng)建3D-CT模型，使58例患者的股骨和脛骨隧道的位置可視化和量化，并實(shí)施了傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨單束ACL重建。其通過(guò)CT建立骨模型解剖學(xué)坐標(biāo)系，對(duì)傳統(tǒng)隧道位置與天然止點(diǎn)位置進(jìn)行比較，這項(xiàng)研究證明了傳統(tǒng)的TT技術(shù)不能準(zhǔn)確地將股骨和脛骨隧道放置在天然ACL止點(diǎn)。然而，在上述研究中，對(duì)象是傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建術(shù),并未對(duì)經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進(jìn)行改良。

本研究證明經(jīng)脛骨隧道技術(shù)有達(dá)到ACL重建的潛力。當(dāng)今，至少有2種方法可以使經(jīng)脛骨隧道技術(shù)達(dá)到解剖重建。Sung等[43]報(bào)道了98例患者,通過(guò)改良經(jīng)脛骨隧道技術(shù),并在術(shù)后用3D-CT及放射學(xué)評(píng)估,結(jié)果證明改良的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)可以進(jìn)行ACL的解剖重建。而Youm[44]與Joon[45]報(bào)道另一種技術(shù),對(duì)40例患者設(shè)計(jì)了良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT），分別使用改良的經(jīng)脛骨隧道技術(shù)或前內(nèi)入路技術(shù)進(jìn)行前交叉韌帶重建，使用ⅠKDC等臨床評(píng)分及3D-CT影像學(xué)評(píng)價(jià)，并通過(guò)兩年的隨訪，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是隧道特征還是臨床結(jié)果方面，兩者均相當(dāng)。

鑒于外側(cè)髁間嵴出現(xiàn)的概率為76%，該解剖標(biāo)記較為恒定，可以將其作為ACL解剖重建的標(biāo)記。在本研究的測(cè)量中，使用了雙面激光技術(shù)，該技術(shù)簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，可在多個(gè)角度對(duì)隧道進(jìn)行評(píng)估，實(shí)際的克氏針出口與激光預(yù)估的股骨隧道外側(cè)點(diǎn)的距離較為恒定，兩者相距僅（1.14±0.82）mm，鑒于激光更加精確，此區(qū)別可能源于克氏針在鉆孔過(guò)程中骨骼對(duì)其方向產(chǎn)生的影響。

隧道長(zhǎng)度大于30 mm可允許更多的固定方式，如擠壓螺釘固定等，而呈直線的骨隧道更容易使如BPT-B等帶骨塊的移植物通過(guò)。本研究脛骨隧道長(zhǎng)度為（31.83±4.09）mm，距離關(guān)節(jié)線的距離為（16.33±4.56）mm，這表明蘇南地區(qū)人群可通過(guò)經(jīng)脛骨隧道技術(shù)解剖重建ACL。有兩個(gè)方面支持這個(gè)觀點(diǎn)[46,47]：第一，ACL移植物在隧道內(nèi)有18 mm就能基本保證腱骨愈合，而移植物在隧道內(nèi)超過(guò)25 mm也并不能增加腱骨愈合的效應(yīng)，而我們的隧道長(zhǎng)度平均值為（31.83±4.09）mm，可以適用于大多數(shù)的固定物；第二，Heming等認(rèn)為理想的經(jīng)脛骨隧道軌跡的起點(diǎn)需要距離內(nèi)側(cè)平臺(tái)邊緣14.1 mm，而我們測(cè)量的距離關(guān)節(jié)線的平均距離為（16.33±4.56）mm。因此認(rèn)為，很多學(xué)者[23,41,42]質(zhì)疑經(jīng)脛骨隧道行ACL解剖重建的可能性是源于無(wú)法精確的定位股骨隧道上的點(diǎn)導(dǎo)致,而一種新型ACL定位器[48]（專利號(hào)為CN205758617U，圖6)的應(yīng)用可能改變這種情況。該ACL定位導(dǎo)向器包括弓形定位器和激光裝置,在弓形定位器中設(shè)有供克氏針穿過(guò)以對(duì)其定位的克氏針導(dǎo)向通道,在弓形定位器的前端設(shè)有定位鉤。激光裝置設(shè)置在弓形定位器的前端的前側(cè)面上,激光裝置的出光方向平行于克氏針導(dǎo)向通道的軸線。因此，能夠先通過(guò)定位鉤固定脛骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)位置，再通過(guò)激光裝置在股骨預(yù)計(jì)點(diǎn)確立隧道方向，從而確定脛骨隧道外口的位置，使得脛骨隧道和股骨隧道同時(shí)建立,進(jìn)而減少了手術(shù)及麻醉時(shí)間，并且能夠提高手術(shù)精確度。通過(guò)該定位器不僅可定位脛骨隧道內(nèi)口，且可同時(shí)定位股骨隧道內(nèi)口，避免了以往傳統(tǒng)定位器在經(jīng)脛骨隧道憑經(jīng)驗(yàn)的缺陷。而本研究也論證了經(jīng)TT技術(shù)解剖重建ACL的可能，該裝置有助于解剖重建的精確化及簡(jiǎn)便化。

本文中暫未涉及該技術(shù)在保殘重建中的運(yùn)用。近年提出的保殘重建的意義源于兩方面，其一，該術(shù)式對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有明顯幫助[49]，其二，使膝關(guān)節(jié)的本體感受接近正常[50]。但上述結(jié)論仍然存在爭(zhēng)議，加之保殘重建會(huì)增加髁間窩的擁擠，可能還需要進(jìn)行髁間窩成形術(shù)以及行后交叉韌帶表面滑膜切除以增加髁間窩的容量，此過(guò)程可能會(huì)破壞住院醫(yī)師棘等骨性標(biāo)志，而本篇研究中所提及的方法需要暴露清晰的脛骨及股骨的骨性標(biāo)志，尋找止點(diǎn)中心點(diǎn)行精確重建，故本篇文章暫未討論保殘重建的問(wèn)題。

圖6 帶激光定位的新型前交叉韌帶定位器使用示意圖

本研究亦存在不足之處：①標(biāo)本年齡較為集中，都為中老年；②標(biāo)本數(shù)量有限；③福爾馬林灌注固定標(biāo)本比冰凍尸體硬，而冰凍尸體更軟，且保持了天然的顏色，脂肪韌帶結(jié)構(gòu)更加清晰可見(jiàn)，更加便于解剖及區(qū)分結(jié)構(gòu)，且福爾馬林浸泡對(duì)尸體骨骼的影響尚未可知。這可能也是本研究的測(cè)量與以往不同的原因。本研究已盡可能搜集樣本相關(guān)信息，并通過(guò)多人測(cè)量取平均值的方式控制混雜因素，更好地還原樣本的本質(zhì)情況。此外，成功的重建術(shù)還和其他很多方面有關(guān)，如鉆取脛骨隧道角度、術(shù)式的選擇，移植物種類及術(shù)后康復(fù)等，這也值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，我國(guó)蘇南地區(qū)ACL損傷的治療可以采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進(jìn)行單束解剖重建前交叉韌帶，但是，由于脛骨隧道限制了股骨隧道的方向和角度，重建時(shí)必須非常小心。推薦使用帶激光定位的新型前交叉韌帶定位器，其可同時(shí)定位脛骨及股骨隧道內(nèi)口，一次性建立骨隧道，避免了以往憑經(jīng)驗(yàn)TT鉆孔的缺陷，且此時(shí)脛骨骨隧道出口距離周邊重要結(jié)構(gòu)較遠(yuǎn)，故較安全；外側(cè)髁間嵴較為恒定,可作為解剖重建的標(biāo)志。

志謝

該項(xiàng)目從蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研系主任劉朝暉教授與上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院何耀華教授處獲得了大量幫助及指導(dǎo)，并從本醫(yī)院院級(jí)科研基金中獲得了資助。

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