李宏 李淳德邑曉東 劉洪 盧海霖 王宇

（北京大學第一醫(yī)院骨科，北京100034）

脊柱退變可以累及整個脊柱區(qū)域，在臨床中有時可以見到因為頸、腰椎同時存在壓迫而產生癥狀的患者，有學者[1]定義為“脊柱串聯(lián)性疾病”，此類患者由于頸椎和腰椎神經系統(tǒng)均受損，因此，在臨床表現(xiàn)和體征中較為復雜和不典型，在診斷中容易漏診，外科減壓手術治療的先后順序和治療策略也存在諸多爭議。

本研究回顧分析了我科自2008年6月至2013年6月診斷為脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥并接受一期頸腰椎聯(lián)合手術治療的38例患者的病例資料，對其術后臨床療效和并發(fā)癥進行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我科自2008年6月至2013年6月診斷為脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥并接受一期頸腰椎聯(lián)合手術治療的38例患者的病例資料。納入標準：①腰痛伴有間歇性跛行，行走不穩(wěn)，四肢無力，雙上肢精細動作差等癥狀持續(xù)＞6個月，經保守治療不緩解；②一期接受頸腰椎聯(lián)合手術；③完成術后至少12個月隨訪。排除標準：①術前血紅蛋白＜90 g/L、白蛋白＜35 g/L、射血分數(shù)＜55%、不能耐受一期頸腰椎聯(lián)合手術者；②既往有頸椎或腰椎手術者；③有腫瘤病史者。最終納入本研究38例患者，其中，男13例，女25例，年齡59~74歲，平均（67.4±6.8）歲。患者主要癥狀為肢體麻木38例，四肢力弱18例，腰痛伴間歇跛行26例，步態(tài)不穩(wěn)28例，Hoffman征陽性18例，Babinski征陽性30例。合并疾病情況為，既往腦梗塞3例，心臟支架術后8例，糖尿病12例，帕金森病2例，高血壓14例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估：所有患者需要進行術前系統(tǒng)性常規(guī)檢查、神經?？葡到y(tǒng)體格檢查，詳細詢問患者臨床癥狀和進展，除外神經系統(tǒng)所致疾病。詳細評估患者圍術期血栓風險，按照血栓分層風險評估進行圍術期血栓預防。所有患者均行脊柱全長正側位X線、全脊柱MRⅠ及CT檢查以評估患者椎管狹窄程度和準確定位患者的狹窄位置，并對心肺功能異常的患者進行心臟專科會診，除外手術禁忌證。完善各項檢查后根據椎管狹窄的部位、范圍及引起椎管狹窄的致壓物性質確定手術的節(jié)段、范圍和方式。

1.2.2 手術原則：頸椎手術方式選擇為，①頸椎病變節(jié)段在3個節(jié)段以內，致壓物可單純經椎間隙減壓，一般選擇頸前路椎間盤切除減壓融合術（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）；②如致壓物為骨性壓迫，椎體后緣也有壓迫，難以單純經椎間隙減壓，選擇頸前路椎體次全切除減壓融合術（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）；③病變超過3個節(jié)段，或致壓物為骨性難以通過前方切除，選擇頸椎后路椎管成形術（posterior cervical laminoplasty,PCL）。腰椎手術方式選擇為，①椎管狹窄以中央管狹窄為主，無需切除間盤減壓，選擇腰椎后外側融合術（posterolateral lumbar fusion,PLF）；②需要切除突出間盤或需要融合固定L5/S1間隙選擇腰椎后外側椎間融合術（posterolateral lumbar intervertebral fusion,PLⅠF）或經椎間孔腰椎后外側椎間融合術（transforaminal lumbar intervertebral fusion,TLⅠF）；③以神經根管狹窄為主一般選擇TLⅠF術。頸椎受累節(jié)段為1節(jié)段7例，2節(jié)段13例，≥3個節(jié)段18例；腰椎受累節(jié)段為1節(jié)段6例，2節(jié)段18例，≥3個節(jié)段14例。手術方式選擇為，ACDF 6例，ACCF 8例，PCL 24例；PLF 17例，PLⅠF 11例，TLⅠF 10例。

1.2.3 手術方法：所有患者均采用全身麻醉。行ACDF或ACCF術患者，先仰臥，肩部墊高，維持頸部過伸體位。采用右側頸部橫切口，經甲狀腺外包膜外側和頸動脈鞘內側之間自然間隙鈍性分離直達椎前筋膜，縱向切開椎前筋膜，定位準確后，切除病變間盤組織或病變椎體，直達硬膜囊表面，充分減壓，去除壓迫硬膜和兩側神經根的間盤、韌帶及增生骨贅成份。選擇合適假體，填充自體骨或異體骨后，放于減壓間隙之間或椎體之間，如ACCF在鈦網內填充植骨材料，將鈦網貼附切除椎體之間，表面固定前路頸椎接骨板系統(tǒng)。頸椎完成后，放置引流管，逐層縫合后，覆蓋無菌輔料。然后將患者轉為俯臥位于專用脊柱后路手術床上，腹部懸空，取后腰部正中切開，骨膜下分離，顯露椎板，定位后徒手植入椎弓根螺釘，切除增厚黃韌帶，關節(jié)突關節(jié)和神經根出口，如需切除間盤則切除病變間盤，植入椎間融合器，大量清水沖洗傷口，磨鉆去除固定節(jié)段雙側橫突表面皮質，磨出糙面后用自體切除的棘突、椎板等骨粒進行橫突間植骨。傷口留置引流管，逐層縫合傷口。如頸椎后路手術聯(lián)合腰椎手術，則無需更換體位，在麻醉滿意后，應用頸部神外頭架，將頸部固定于屈曲位，頸后正中切口，骨膜下分離顯露C3~C7椎板，雙側C4~C6雙側植入帶線側塊螺釘備用，高速磨鉆，磨開椎板，將椎板向兩側翻起，固定于雙側的帶線螺釘上，放置引流管，縫合頸部傷口，可以不用改變體位開始腰部手術。

1.2.4 術后處理：術后前3 d常規(guī)給予靜脈抗生素預防感染，并在術后第1天和第2天分別應用甲強龍120 mg和60 mg防止脊髓及神經根水腫。根據患者術前血栓風險評估，高風險患者術后24 h給予皮下注射低分子肝素，應用下肢血液循環(huán)驅動裝置防止血栓發(fā)生。術后引流量＜50 ml/24 h后拔除引流管，術后第3天，患者佩戴頸托和腰部支具后下地行走，進行康復訓練。

1.3 術后隨訪及療效評估

患者于手術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，拍攝X線片觀察內固定情況和植骨愈合情況，1年后每年電話隨訪1次，如有不良事件隨時來門診復查。詳細記錄患者的不良事件，并通過術后頸椎JOA評分和腰椎ODⅠ評分評價患者術后神經功能恢復情況。將所有患者術后1、3、6、12個月時的頸椎JOA和腰椎ODⅠ評分與術前進行比較。頸椎JOA評分評價頸椎術后臨床效果（滿分17分），其中治療改善率＝（治療后評分-治療前評分）／（17-治療前評分）×100%，應用腰椎ODⅠ評分評價術后腰椎癥狀改善程度，術后腰椎改善率＝（治療前評分-治療后評分）／治療前評分×100%，其中≥75%優(yōu)，50%~74%良，25%~49%中，0~24%差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者均完成術后隨訪，隨訪時間14~36個月，平均（22±9）個月。手術時間（247±54）min，術中失血量（348±109）ml，術中輸血12例，平均輸血量（238±116）ml，術后頸椎引流量（86±38）ml，腰椎引流量（206±112）ml。

2.2 頸、腰椎手術前后相關評分比較

術后頸椎JOA評分較術前升高（P＜0.05）；術后腰椎ODⅠ評分較術前降低（P＜0.05），頸椎和腰椎癥狀術后較術前均有明顯改善（表1）。

表1 頸、腰椎手術前后相關評分比較（±s）

表1 頸、腰椎手術前后相關評分比較（±s）

類型 改善率P值頸椎JOA評分76.2%0.000腰椎ODⅠ評分時間術前術后術前術后分數(shù)6.9±2.7 14.6±1.9 0.7±0.1 0.2±0.1 79.1%0.000

2.3 并發(fā)癥情況

1例患者發(fā)生術中硬膜損傷，術中予以仔細修補受損硬膜，術后恢復良好；1例術后頸部傷口感染，經換藥和抗生素治療2周后痊愈；2例術后C5神經根麻痹，經營養(yǎng)神經藥物和康復治療于術后3個月左右恢復。

2.4 典型病例（圖1）

3 討論

3.1 頸椎和腰椎病變共存的臨床表現(xiàn)及特點

脊柱退變的病理過程累及整個脊柱范圍，間盤、韌帶、關節(jié)突、關節(jié)等都會產生病變而引起相應癥狀。Teng和Papatheodorou兩位學者[2]在1964年首次報道了頸椎和腰椎同時存在椎管狹窄的病例。隨后又有一些學者[2,3]對頸椎和腰椎同時存在狹窄的情況進行了相應的臨床研究。在1968年，Hitselberger和Witten兩位學者[4]應用脊髓造影技術對300例平均年齡＞50歲腹膜后腫瘤的無神經癥狀患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄24%，頸椎管狹窄21%而頸腰椎并存狹窄病變的比例為8%。也有學者把此類疾病命名為“頸腰綜合征”，以描述此類同時累及頸椎和腰椎并產生相應臨床癥狀的疾病。對于其臨床發(fā)生率各家報道不一，發(fā)生率5%~25%[3-6]，報道的病例數(shù)不是較多，因而只能提供臨床參考。1987年，Dagi等[3]報道了頸椎和腰椎的神經系統(tǒng)同時壓迫會產生神經源性間歇跛行、步態(tài)不穩(wěn)和四肢力弱三大癥候群，但隨后很多學者[4,6-9]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)更多的患者并非表現(xiàn)的那樣典型，有些不伴有上運動神經元損害表現(xiàn)，有些單純表現(xiàn)為外周神經損害的臨床癥狀和體征，如并不表現(xiàn)為肌張力增高和病理征陽性。本研究發(fā)現(xiàn)同時具有神經源性間歇跛行、步態(tài)不穩(wěn)和四肢力弱三大癥候群的患者只有12例，不到總病例的1/3，大多數(shù)患者只單純表現(xiàn)出下肢麻木或間歇跛行等下肢癥狀；所有患者中上肢病理征陽性為18例，下肢病理征陽性為30例。本研究結果顯示，此類疾病的患者因頸椎和腰椎多處神經系統(tǒng)受損并且受損的時間和病程存在差異因此臨床癥狀和體征多表現(xiàn)為多樣化和個體化，上運動神經元受損表現(xiàn)的臨床癥狀和體征有時并不明顯，因而臨床診斷中容易忽視或漏診。同時還發(fā)現(xiàn)有些患者雖然頸椎有壓迫，但術前因腰椎的病變壓迫較重而只表現(xiàn)出腰椎的癥狀或因其他因素的掩蓋并不表現(xiàn)出頸椎的臨床癥狀和體征。Lee等[10]通過觀察71例重度腰椎管狹窄并有腰腿痛的患者發(fā)現(xiàn)，其中24%的患者中經核磁共振檢查頸脊髓有中重度以上的影像學上的壓迫，但并無頸椎相應癥狀和體征。這就提示應注意那些在臨床上有腰椎管狹窄癥狀的患者，可能同時還有頸椎受壓的情況，因此全脊柱核磁檢查在這些患者中是很有必要的。

3.2 頸椎和腰椎病變共存的治療方法選擇

圖1 患者，男，61歲，腰痛伴間歇性跛行，步態(tài)不穩(wěn)6個月，加重3個月

關于脊柱多部位椎管狹窄壓迫神經系統(tǒng)的外科治療策略中是否所有的造成椎管狹窄壓迫神經系統(tǒng)的部位都應該外科處理目前仍存在爭議。有研究[11]顯示，頸椎脊髓受壓同時存在腰椎管狹窄壓迫神經，只單獨解決一處的神經系統(tǒng)壓迫難以獲得較好的臨床效果。另一位學者[12]報道了頸脊髓受壓合并腰椎管狹窄的一組病例，發(fā)現(xiàn)同時行頸椎脊髓減壓和腰椎管減壓手術的患者與單處減壓的患者比較具有較好的臨床效果。但這是否可以說明在此類脊柱多處病變共存的患者中一期聯(lián)合手術優(yōu)于分期減壓手術仍是缺乏循證醫(yī)學證據的。但大多數(shù)學者[13,14]認為，對于此類脊柱多處壓迫病變的患者應該盡量解除多處的脊髓壓迫才能獲得較好的臨床效果，多個臨床研究[11,15]顯示，一期去除多處壓迫的減壓手術后并發(fā)癥與分期手術組比較并無明顯增加。也有研究[16,17]表明對于脊柱多處串聯(lián)性疾患手術的方式與病變部位相關，如頸椎和胸段脊髓同時多處的壓迫病變，建議應盡量行一期減壓手術治療，否則單純減壓一處有時會引起神經癥狀的加重；如果頸腰或胸腰椎多處共存壓迫病變，則一期同時減壓和分期減壓手術治療無明顯差異。本研究38例患者均采用一期頸椎腰椎聯(lián)合減壓手術，結果顯示，神經功能均較術前有明顯的改善并具有統(tǒng)計學差異。對于頸椎和腰椎共存病變的治療策略是如果患者一般狀況較好，內科伴隨疾病少，或雖有內科伴隨疾病，經內科藥物控制能夠耐受一期頸椎和腰椎聯(lián)合手術，同時患者頸椎和腰椎的神經損害癥狀均較重則傾向于進行一期頸椎腰椎減壓手術，如果患者高齡，合并疾病較多，一般狀況較差則盡量分期進行減壓手術治療。同時也應該看到一期頸腰椎聯(lián)合手術的風險和并發(fā)癥發(fā)生率較分期手術高，如手術時間、術中出血量、術后引流量、術后感染幾率等。因此，對于此類頸腰椎壓迫共存的患者，應綜合考慮患者的一般狀況、壓迫因素、癥狀特點等來決定手術的具體方式和方法，才能獲得較好的臨床效果。

本研究還有一些不足之處，本研究是一項單中心、回顧性病例分析，在病例的選擇和治療中難免會有偏倚性誤差，樣本量也不多，在手術治療中缺乏統(tǒng)一性，如手術方式，手術節(jié)段等因而會對結果帶來偏差。增加病例數(shù)目，延長隨訪時間，統(tǒng)一手術方式會得到更為客觀真實的結果。本研究旨在使臨床醫(yī)師在臨床中注意頸腰椎共存這一疾患的臨床表現(xiàn)和選擇正確的治療方式，增強對此類患者的認識，從而避免漏診和誤診的出現(xiàn)。

[1]Ghobrial GM,Oppenlander ME,Maulucci CM,et al.Management of asymptomatic cervical spinal stenosis in the setting of symptomatic tandem lumbar stenosis:a review.Clin Neurol Neurosurg,2014,124(9):114-118.

[2]Teng P,Papatheodorou C.Combined cervical and lumbar spondylosis.Arch Neurol,1964,10(3):298-307.

[3]Dagi TF,Trakington MA,Leech JJ.Tandem lumbar and cervical spine stenosis.Natural history,prognostic indices,and results after surgical decompression.J Neurosurg,1987,66(6):842-849.

[4]Hitselberger WE,Witten RM.Abnormal myelograms in asymptomatic patients.J Neurosurg,1968,28(3):204-206.

[5]Tsutsumimoto T,Shimogata M,Yui M,et al.The natural history of asymptomatic lumbar canal stenosis in patients undergoing surgery for cervical myelopathy.J Bone Joint Surg Br,2012,94(3):378-384.

[6]Matsumoto Y,Harimaya K,Doi T,et al.Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic level with combined lumbar spinal stenosis.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4):465-470.

[7]Ogawa Y,Yukawa Y,Morita D,et al.10-second step test for quantitative evaluation of the severity of thoracic compressive myelopathy.Spine(Phila Pa 1976),2013,38(16):1405-1408.

[8]Fushimi K,Miyamoto K,Hioki A,et al.Neurological deterioration due to missed thoracic spinal stenosis after decompressive lumbar surgery:a report of six cases of tandem thoracic and lumbar spinal stenosis.Bone Joint J,2013,95-B(10):1388-1391.

[9]Masashi Uehara,Takahiro Tsutsumimoto,Mutsuki Yui,et al.Single-stage surgery for compressive thoracic myelopathy associated with compressive cervical myelopathy and/or lumbar spinal canal stenosis.Eur Spine J,2016,25(6):1904-1911.

[10]Sang-Hun Lee,Ki-Tack Kim,Kyung-Soo Suk,et al.Asymptomatic cervical cord compression in lumbar spinal stenosis patients.Spine,2010,23(35):2057-2063.

[11]Matsumoto M,Okada E,Toyama Y,et al.Tandem agerelated lumbar and cervical intervertebral disc changes in asymptomatic subjects.Eur Spine J,2013,22(4):708-713.

[12]Ⅰizuka H,Takahashi K,Tanaka S,et al.Predictive factors of cervical spondylotic myelopathy in patients with lumbar spinalstenosis.ArchOrthopTraumaSurg,2012,132(5):607-611.

[13]Matsumoto Y,Harimaya K,Doi T,et al.Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic levelwith combined lumbar spinal stenosis.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4):465-470.

[14]Krishnan A,Dave BR,Kambar AK,et al.Coexisting lumbar and cervical stenosis(tandem spinal stenosis):an infrequent presentation.Retrospective analysis of single-stage surgery(53 cases).Eur Spine J,2014,23(1):64-73.

[15]Panpan Hu,Miao Yu,Xiaoguang Liu,et al.One-staged combined decompression for the patients with cervico-thoracic tandem spinal stenosis.Eur Spine J,2017,26(2):374-381.

[16]Chen Y,Chen DY,Wang XW,et al.Single-stage combined decompression for patients with tandem ossification in the cervical and thoracic spine.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(9):1219-1226.

[17]Tsutsumimoto T,Shimogata M,Yui M,et al.The natural history of asymptomatic lumbar canal stenosis in patients undergoing surgery for cervical myelopathy.J Bone Joint Surg Br,2012,94(3):378-384.