涂 炯，亢 歌

一、背 景

近些年來，醫(yī)患糾紛日益增多且難以得到解決，成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題，由此形成的話題也成為媒體和公眾廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。醫(yī)患糾紛是如何發(fā)生的？在當(dāng)今社會(huì)背景下如何有效治理？這些問題已成為醫(yī)學(xué)界、社會(huì)學(xué)界等多個(gè)領(lǐng)域探討的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外各種調(diào)查研究顯示，醫(yī)患糾紛與溝通不暢息息相關(guān)。學(xué)者通過對(duì)上海、山東、浙江、新疆4地共788名民眾進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民眾在就醫(yī)過程中遇到的首要問題是“醫(yī)生看病不仔細(xì)、就醫(yī)時(shí)間短”；*戴元光，韓瑞霞：《我國(guó)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀、問題及原因》，《新聞?dòng)浾摺?014年第4期。馮玉波通過對(duì)一所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，通常不是醫(yī)療技術(shù)造成的糾紛，而更多是由于解釋溝通不到位產(chǎn)生的誤解；*馮玉波：《基于符號(hào)互動(dòng)論視角的醫(yī)患關(guān)系研究——以南京某醫(yī)院調(diào)查為例》，碩士學(xué)位論文，南京醫(yī)科大學(xué)，2014年。中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，在關(guān)于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良好發(fā)展的措施中，35.7%的人選擇了“提供更多的醫(yī)患雙方溝通渠道”；*黃春鋒，黃奕祥，胡正路：《醫(yī)患信任調(diào)查及其影響因素淺析》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)2011年第4期。另一項(xiàng)對(duì)公立三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79.2%的人認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是“醫(yī)患溝通不到位”。*王 麗，袁 鐘等：《我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因與對(duì)策》，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》2014年第4期。國(guó)外的各種研究也顯示，醫(yī)患糾紛與雙方溝通不暢有著密切的關(guān)系。萊文森等人分析了醫(yī)生和患者的對(duì)話錄音發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生過糾紛的醫(yī)生通常使用指導(dǎo)性語言，而不是命令的口氣與患者溝通，而且比較幽默，愿意聽患者說話，交流的時(shí)間比發(fā)生過糾紛的醫(yī)生平均多3分鐘；*Wendy Levinson,Debra L.Roter,John P.Mullooly&Richard M.Frankel, “Physician-Patient Communication:The Relationship with Malpractice Claims Among Primary Care Physicians and Surgeons”，Journal of the American Medical Association,vol.277,no.7,1977,pp.553～559.安貝蒂進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生說話的語氣(tone of voice)與他們是否“被告”也息息相關(guān)，語氣較多支配、較少關(guān)懷的醫(yī)生更有可能出現(xiàn)在被告組；*Nalini Ambady et al.,“Surgeons’Tone of Voice:A Clue to Malpractice History”，Surgery,vol.132,no.1,2002,p.5～9.?？松热嗽趮D科的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，那些有糾紛的醫(yī)生在互動(dòng)中，往往讓病人感覺被匆匆應(yīng)付、被忽視、解釋不充分、在病人身上花的時(shí)間少；*Hickson G.B.,Clayton E.W.,Entman S.S.et al.,“Obstetricians’ Prior Malpractice Experience and Patients’ Satisfaction with Care”,JAMA,vol.272,1994,pp.1583～1587.此外，交流中那些非語言的成分(如目光的注視和親近程度)，也密切影響著患者的滿意度；*Marianne Schmid Mast,“On the Importance of Nonverbal Communication in the Physician-patient Interaction”,M.S../Patient Education and Counseling,vol.67,2007,pp.315～318.甚至有律師指出，美國(guó)超過80%的醫(yī)療訴訟都是由于溝通問題引起的。*AveryJ.K.,“Lawyers Tell What Turns Some Patients Litigious”，Med Malpractice Rev,no.2,1985,p.35～37.

眾多研究均顯示出醫(yī)患糾紛和醫(yī)患溝通間的關(guān)系，因此研究醫(yī)患溝通對(duì)于醫(yī)患糾紛的探究具有重大意義。然而，當(dāng)代中國(guó)社會(huì)醫(yī)患溝通何以不暢？糾紛與溝通不暢為何呈現(xiàn)出如此的關(guān)系？其背后反映了怎樣的社會(huì)機(jī)制？諸多學(xué)者從語言學(xué)的角度詳細(xì)地分析了國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通的語言使用和其他具體細(xì)節(jié)(如非語言行為)。這些研究顯示，當(dāng)下，國(guó)內(nèi)醫(yī)生和患者在話語內(nèi)容、形式上存在許多不平衡和不對(duì)等的現(xiàn)象，*武宜金：《門診醫(yī)患會(huì)話打斷的語用功能研究》，《湖南工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2013年第6期。醫(yī)生可以通過控制話語的內(nèi)容、進(jìn)度、方式，并通過轉(zhuǎn)化話題以及不斷提問等來實(shí)施并加強(qiáng)權(quán)勢(shì)，*高文艷：《醫(yī)患會(huì)話中權(quán)勢(shì)關(guān)系之話語分析》，《南昌教育學(xué)院學(xué)報(bào)》2012年第7期。這種言語行為抑制了患者的話語權(quán)，呈現(xiàn)出以醫(yī)生為中心，患者被動(dòng)的特征，醫(yī)患雙方明顯沒有達(dá)成平等的對(duì)話與協(xié)商。*牛 利：《醫(yī)患門診會(huì)話結(jié)構(gòu)研究》，博士學(xué)位論文，華中師范大學(xué)，2014年。比如，通過對(duì)門診中醫(yī)患對(duì)話的錄音進(jìn)行分析，張海燕研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患語言交流時(shí)間太短，普通門診中平均為3.03分鐘和?？崎T診中為4.58分鐘；醫(yī)患對(duì)話語言形式的不對(duì)稱性，患者多選用禮貌和委婉的語言形式，醫(yī)生多選用直接和命令的語言形式；醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用阻礙了醫(yī)患的有效溝通。這種言語行為極容易埋下醫(yī)患糾紛的隱患。*張海燕：《醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)語言學(xué)研究》，碩士學(xué)位論文，武漢理工大學(xué)，2003年。然而，以上這些研究關(guān)注于微觀的醫(yī)患語言溝通，很少將微觀語言與語言發(fā)生的具體場(chǎng)域和情景進(jìn)行連接，并進(jìn)一步與宏觀的社會(huì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行連接。

在醫(yī)患糾紛引起廣泛關(guān)注的社會(huì)背景下，本文在前人研究的基礎(chǔ)上，對(duì)當(dāng)下醫(yī)患互動(dòng)中的話語進(jìn)行分析，并結(jié)合醫(yī)患溝通發(fā)生的具體場(chǎng)景，探討話語沖突背后所反映的中國(guó)醫(yī)患間權(quán)力關(guān)系以及引起溝通問題的宏觀制度，從而為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系探尋出路。

二、方 法

為探究醫(yī)患溝通中存在的問題，并探尋更好的溝通模式，研究者與G市Z醫(yī)院合作開展“醫(yī)患關(guān)系治理下的醫(yī)患溝通研究”，并獲許可進(jìn)入該醫(yī)院進(jìn)行資料收集。

Z醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最大的腫瘤?？漆t(yī)院之一。由于腫瘤診斷、治療的復(fù)雜性和專業(yè)性，在醫(yī)患互動(dòng)中更能彰顯典型性醫(yī)患間的專業(yè)區(qū)隔。研究者采用了非參與觀察和訪談的方法，于2015年10月至2016年2月在該醫(yī)院胸外科門診前后進(jìn)行了13次資料收集。研究聚焦于門診中的醫(yī)患互動(dòng)過程，研究者在醫(yī)院和門診醫(yī)生的許可下，坐在診室一角，觀察整個(gè)診室的活動(dòng)，并及時(shí)記錄下醫(yī)患的對(duì)話、語氣、表情和動(dòng)作?？紤]溝通內(nèi)容的隱私性和敏感性，觀察過程中并未使用錄音設(shè)備，而是靠現(xiàn)場(chǎng)筆錄和事后及時(shí)補(bǔ)充來完成資料的收集。在資料收集的過程中，研究者遵循開放性原則和理論飽和性原則，當(dāng)收集的資料不能為本研究提供新的信息時(shí)，結(jié)束資料的收集工作，但得到了包括醫(yī)患間的會(huì)話過程、醫(yī)患互動(dòng)的觀察記錄、以及對(duì)醫(yī)患雙方的訪談等資料。

本文將話語分析與醫(yī)患互動(dòng)場(chǎng)景相結(jié)合，把話語置于具體的醫(yī)患互動(dòng)場(chǎng)景和醫(yī)療場(chǎng)域中，并將其嵌入于醫(yī)療體系和社會(huì)結(jié)構(gòu)，來探討話語沖突背后所反映的中國(guó)醫(yī)患間權(quán)力關(guān)系以及引起溝通問題的宏觀制度因素。需要指出，面對(duì)威脅生命的疾病，癌癥病人對(duì)醫(yī)療體系的“冷漠”可能有著更大的容忍度。因此，本研究在腫瘤?？漆t(yī)院的情況更具典型性，在其他綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)有所差異。

三、醫(yī)療情境中醫(yī)患話語的反差

(一)效率性邏輯下結(jié)構(gòu)化的門診會(huì)話模式

門診會(huì)話是醫(yī)患會(huì)話中頗具代表性的一種會(huì)話形式，醫(yī)生時(shí)間的有限性和患者病癥的不確定性，塑造了門診會(huì)話的特點(diǎn)。在門診中，醫(yī)生需要用最短的時(shí)間接診最多的患者，并解決盡可能多的問題，因此門診會(huì)話中醫(yī)生話語以簡(jiǎn)短、概括性強(qiáng)為主要特點(diǎn)，并且遵循著結(jié)構(gòu)化的固定模式。

門診會(huì)話遵從著醫(yī)生確認(rèn)身份(問好)、查看檢查報(bào)告、詢問病情、詢問病史、給出治療方案、(有時(shí)候)患者質(zhì)疑、醫(yī)生維護(hù)權(quán)威、患者接受治療方式的基本模式。門診的作用主要在于，對(duì)初次就診的患者進(jìn)行確診，以及對(duì)已經(jīng)接受過治療的患者進(jìn)行復(fù)查，因此門診互動(dòng)的每一個(gè)步驟都顯出極強(qiáng)的目的性。醫(yī)生一般控制著整個(gè)會(huì)話的節(jié)奏和主動(dòng)權(quán)，以確定患者或家屬的身份為開始，繼而迅速進(jìn)入看診過程?？丛\中，醫(yī)生以患者的病歷和檢查片子、結(jié)果報(bào)告這些“硬”性證據(jù)作為判斷病情的客觀依據(jù)。話語則被認(rèn)為是“軟”性的、主觀的，常常被放在次要的位置。在問診的過程中，醫(yī)生的每一次提問都帶有明確的目的，相應(yīng)地，對(duì)患者個(gè)人化的問診和關(guān)懷，由于時(shí)間限制無法達(dá)成。一般，讀完檢查報(bào)告并結(jié)束問診后，醫(yī)生會(huì)做出一個(gè)判斷，給出治療方案并進(jìn)行相應(yīng)地解說，對(duì)復(fù)診的患者，醫(yī)生熟悉患者的情況會(huì)更快地做出判斷，解說更簡(jiǎn)單，甚至不解釋。大多數(shù)患者和家屬對(duì)醫(yī)生的解釋都似懂非懂地點(diǎn)點(diǎn)頭，“不敢”隨意追問，更遑論質(zhì)疑醫(yī)生的專業(yè)判斷了。偶有患者或家屬進(jìn)一步提出問題或質(zhì)疑，掌握交流主動(dòng)權(quán)的醫(yī)生會(huì)決定是否作出回應(yīng)以及如何回應(yīng)?；颊吆图覍俚馁|(zhì)疑常常被醫(yī)生一兩句帶著專業(yè)詞匯的解釋迅速駁回，或直接被忽視(比如，讓去檢查的地方由那里的人來解釋)，從而進(jìn)一步確認(rèn)自己的權(quán)威，讓患者和家屬接受治療方案。

在門診會(huì)話中，患者及其家屬的話語也顯示出獨(dú)有的特點(diǎn)。對(duì)于患者及其家人來說，在診室短短的幾分鐘談話，將影響醫(yī)生對(duì)病情的診斷，他們希望能夠在最短的時(shí)間為醫(yī)生提供盡可能詳實(shí)的信息，因此門診會(huì)話中的患方話語，常體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)生來說“多余、不必要”的特點(diǎn)。對(duì)于初次就診的患者及其家人來說，他們對(duì)病情知之甚少，有很多疑慮，他們希望能夠在與醫(yī)生的對(duì)話中獲得信息，解除疑惑，因此門診會(huì)話中的患方常不斷追問，顯示出他們對(duì)病情信息的渴求。另外，患者由于受到身體和精神的雙重壓力，急于擺脫不健康的狀態(tài)，因此在門診會(huì)話中會(huì)顯示出焦急和迫切的特點(diǎn)。此外，患者和家人共同參與門診，讓門診中常出現(xiàn)“七嘴八舌”的情況，導(dǎo)致醫(yī)生不得不做出阻攔行動(dòng)。患者及其家人的過多話語，似乎對(duì)醫(yī)生“科學(xué)”的判斷沒有用處，成為醫(yī)生需要努力去排除和避免的。調(diào)查中，常常有患者及其家屬被醫(yī)生要求“閉嘴”的經(jīng)歷。在看片子或檢查報(bào)告時(shí)，醫(yī)生更常常揮手示意患者不要出聲。但患者及其家人的“雜音”，有時(shí)候也會(huì)提醒忙碌的醫(yī)生注意一些可能忽略的地方，比如筆者下面的一段記錄所顯示的：

(患者及兒子推門進(jìn)來)

醫(yī)生：么事？

兒子：(遞片子講病情)……

醫(yī)生：(看著片子)嗯，我知。

兒子：(繼續(xù)講病情)……

醫(yī)生：我知(音量提高，示意家屬停止)。

……

兒子：在老家的醫(yī)院還做過超聲檢查。

醫(yī)生：哦，拿來看一下。

上述對(duì)話中，醫(yī)生盯著片子說“我知”，并重復(fù)強(qiáng)調(diào)了好幾次，意在阻攔患者家屬訴說“多余”的信息。醫(yī)生對(duì)患者家屬主動(dòng)提供的信息不太愿意聽，因?yàn)樵\斷時(shí)他需要對(duì)著電腦和這些檢查結(jié)果集中分析患者的情況。但(患者)兒子還是在旁邊時(shí)不時(shí)地補(bǔ)充一兩句，其中一句倒也提醒了醫(yī)生看他們之前的超聲檢查報(bào)告?？梢钥吹?，在門診中，一方面，醫(yī)生掌握著醫(yī)患交流的過程、內(nèi)容、節(jié)奏和時(shí)間，并且決定著醫(yī)療過程的呈現(xiàn)和結(jié)果，控制著談話的結(jié)構(gòu)，控制著患者及其家人的表達(dá)，患方被置于一個(gè)被動(dòng)的位置；另一方面，對(duì)醫(yī)療檢查的依賴和診療的電子化發(fā)展，使醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)進(jìn)一步從患者身上轉(zhuǎn)移到對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的分析上，而導(dǎo)致對(duì)患方疾病敘述的忽視。醫(yī)療時(shí)間的緊迫帶給醫(yī)生的壓力，導(dǎo)致醫(yī)生忽略與患方的交流互動(dòng)，整個(gè)門診會(huì)話模式遵循的效率性邏輯，取代了日常會(huì)話的理解溝通性邏輯。

(二)話語體系的差異：醫(yī)學(xué)專用術(shù)語與日常生活話語

醫(yī)學(xué)是一門非常專業(yè)的學(xué)科，西醫(yī)更是將這種專業(yè)知識(shí)和專業(yè)精神發(fā)揮到極致，這在醫(yī)生使用的話語上尤其明顯。在醫(yī)療話語中，醫(yī)生追求的是具有科學(xué)性、精確性和標(biāo)準(zhǔn)性的專業(yè)術(shù)語。比如，對(duì)于體內(nèi)的異物，有“病灶”“腫瘤”“囊腫”“息肉”等不同的專業(yè)名詞，對(duì)于檢查方式，也有“胸腔鏡”“超聲檢查”“核磁共振”等多種專業(yè)術(shù)語，在醫(yī)學(xué)用語中，還經(jīng)常出現(xiàn)英文字母的縮寫來表示某一種疾病或檢查方式。在與患者的交談中，醫(yī)生運(yùn)用的也是簡(jiǎn)潔的具有專業(yè)性的醫(yī)學(xué)術(shù)語，比如“誘發(fā)因素”“痛感”“疼痛程度”等。這些醫(yī)學(xué)術(shù)語所表達(dá)意義的準(zhǔn)確性，充分彰顯醫(yī)學(xué)的專業(yè)性。對(duì)于疾病，醫(yī)生遵從的是“確診——對(duì)癥下藥”的邏輯，關(guān)注的是生物體本身，將患者從社會(huì)和家庭環(huán)境中抽離出來，使患者成為一個(gè)代稱、一串?dāng)?shù)字和癥狀的身體，醫(yī)生將其視為一個(gè)需要治療的客觀對(duì)象來分析病灶和組織結(jié)構(gòu)，并提出治療方案。因此，我們看到醫(yī)生如下一些“專業(yè)”而“簡(jiǎn)潔”的表達(dá)：“病灶很少，胸膜播散，做個(gè)胸腔鏡探查”；“做原發(fā)灶穿刺，盡快拿到癌組織，切張染色片和20張白片”。

患者卻并不會(huì)因?yàn)樯硖庒t(yī)療情境而使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對(duì)于患者來說，疾病是自身生命的真實(shí)體驗(yàn)，是關(guān)乎生命歷程的重大事件。疾病對(duì)患者的影響不僅是生理的痛苦，更是心理的折磨；疾病影響的不僅是患者個(gè)體，還影響到患者的家人、朋友乃至工作關(guān)系，波及到生活的方方面面。面對(duì)疾病，患者持有的是“我之前有哪些不當(dāng)?shù)男袨椤椰F(xiàn)在有著怎樣的疼痛體驗(yàn)——疾病對(duì)生活帶來的諸多不便——要花多少錢和多少時(shí)間才可以恢復(fù)健康”的思維模式。*Cassell, Eric J.,The Nature of Clinical Medicine,Oxford:Oxford University Press,2015.患者對(duì)疾病常常作出超出生物醫(yī)學(xué)的敘述。面對(duì)醫(yī)生“專業(yè)”而“簡(jiǎn)潔”的提議，患者常常追問：“要住院?jiǎn)?？一下子能搞定嗎？”患者憂慮的是疾病對(duì)自己生活和工作的影響，而不是治療方案的正確性。

米什勒 (Mishler)把醫(yī)患間這種話語沖突表達(dá)為“生活世界的聲音”(the voice of the life world)與“醫(yī)學(xué)的聲音”(the voice of medicine)之間的爭(zhēng)斗。*Mishler,E.George,The Discourse of Medicine:Dialectics of Medical Interviews，Norwood:Alex Publishing Corporation,1984.前者反映病人個(gè)人基于生活環(huán)境的經(jīng)驗(yàn)，后者表達(dá)一個(gè)生物醫(yī)學(xué)的技術(shù)框架。而在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)的聲音往往占主導(dǎo)。在Z醫(yī)院的門診中，醫(yī)生運(yùn)用大量去個(gè)人化的專業(yè)術(shù)語，如“誘發(fā)”“痛感”“病灶”等，而患者使用的是與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語反差極大的日常生活話語。醫(yī)生提問想要的是，精確的關(guān)于患者身體情況的數(shù)字化信息或事實(shí)性稱述；而患者的回答是主觀感受性的，更關(guān)注疾病對(duì)身體、心理和生活的影響。比如，患者在描述自己的疼痛時(shí)不會(huì)精確簡(jiǎn)要地表示疼痛的等級(jí)，而是像講述故事一樣表述自己的感受：“這里痛，一咳就痛，七月份開始痛的，八月份不痛了”；當(dāng)醫(yī)生問及疾病所帶來的生理變化時(shí)，患者會(huì)聯(lián)系起疾病給生活帶來的影響，回答道：“吃東西吃少了，沒有吃很好的，然后瘦了十多斤，還是在種田?！被颊叱?duì)醫(yī)生使用的醫(yī)療話語表現(xiàn)出難以理解；而對(duì)于醫(yī)生來說，患者日常用語則顯得過于主觀和“外行”。

在隨后的文字中，我們還會(huì)分析，如醫(yī)生一樣具有專業(yè)知識(shí)的人，通過醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的頻繁使用，一方面在“聽不懂”的病人面前建立了權(quán)威，另一方面也控制了對(duì)話節(jié)奏。醫(yī)生用科學(xué)的和客觀的話語，制造了對(duì)話的機(jī)會(huì)，但又制造了隔膜來支配對(duì)話。

(三)不匹配的表述：支配性對(duì)話與平等性對(duì)話

在醫(yī)療情境中，醫(yī)生除了使用專業(yè)術(shù)語，還會(huì)通過對(duì)語言和語氣強(qiáng)弱的控制來掌握與患者互動(dòng)的主動(dòng)權(quán)，有效控制著醫(yī)患會(huì)話的形式和內(nèi)容。筆者根據(jù)對(duì)門診中醫(yī)患會(huì)話原始記錄的分析，將醫(yī)生所運(yùn)用的支配性話語分類為模糊性和反問性話語、建議性和否定性話語、命令性和打斷性話語。

1.模糊性和反問性話語

為了規(guī)避責(zé)任并加強(qiáng)對(duì)診療的控制，醫(yī)生常使用模糊性和反問性話語?；颊咴诰驮\過程中，希望得到醫(yī)生對(duì)于自己病情的確定性描述，但在實(shí)際過程中，醫(yī)生往往避免用肯定、絕對(duì)的話語，而是以“概率、可能性、一般情況下”等模糊性的表達(dá)方式來解釋病情。比如，當(dāng)被問到病情的嚴(yán)重程度時(shí)，醫(yī)生這樣答道：“中晚期，有30%、40%的可能完全切除啊”或者“一般吶，良性的不會(huì)變大”。模糊性話語使得醫(yī)生所描述的病情包含多種可能性，而引用的概率數(shù)字又顯得具有科學(xué)性，從而避免日后可能的糾紛。對(duì)于這種模糊性，醫(yī)生認(rèn)為是合適的表達(dá)，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)展本身具有不確定性。但這樣的答復(fù)對(duì)患者來說沒有太大意義，因?yàn)橐坏┠骋环N可能性發(fā)生，就意味著百分之百，不能僅根據(jù)概率來判斷嚴(yán)重性。而患者又不得不接受這種模糊性的話語。醫(yī)患會(huì)話中的模糊性話語，實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了醫(yī)生避免對(duì)個(gè)案醫(yī)療結(jié)果的成敗負(fù)責(zé)，模糊性話語本身所包含的一切可能性，就是醫(yī)生對(duì)治療結(jié)果的掌控。

反問性話語主要是由醫(yī)生的語氣體現(xiàn)出來，存在于醫(yī)患會(huì)話的各個(gè)階段中。比如當(dāng)一個(gè)患者詢問醫(yī)生所患的腫瘤是良性的還是惡性的時(shí)候，醫(yī)生的回答是：“這個(gè)你還不知道嗎？還要我告訴你嗎？”這樣的反問并不能給患者提供想要的信息，但以更強(qiáng)烈的語氣表現(xiàn)出醫(yī)生在會(huì)話過程中不愿意直接回答的意愿。而醫(yī)生的反問會(huì)給患者造成一種壓力，讓其對(duì)自己的“無知”感到羞愧自責(zé)?；颊呋蚣覍傧蜥t(yī)生咨詢未來的治療方案時(shí)，醫(yī)生也常反問“你怎么想？”通過反問的語氣，醫(yī)生讓患者及其家屬提出自己的看法，或者自己去尋找信息來自決，從而解除醫(yī)生為治療決策負(fù)責(zé)。但在專業(yè)知識(shí)不足的情況下，患者對(duì)病情和治療方案往往不清楚，也不知道如何自決，只能認(rèn)同醫(yī)生的提議。如果醫(yī)生給患者建議某個(gè)治療方案，患者或家屬提出質(zhì)疑或表現(xiàn)出不認(rèn)同的態(tài)度時(shí)，醫(yī)生也常反問“那你想怎樣？”這一反問讓家屬和患者更加無助，不敢隨意挑戰(zhàn)醫(yī)生。在門診會(huì)話中，醫(yī)生對(duì)反問性話語的運(yùn)用也體現(xiàn)出醫(yī)生的權(quán)力處于患者之上，可以以問責(zé)的語氣來跟患者對(duì)話，在解除自己責(zé)任的同時(shí)，讓患者根據(jù)醫(yī)生的預(yù)定方案行事。

2.建議性和否定性話語

醫(yī)患對(duì)話中，醫(yī)生對(duì)患者的支配地位突出地表現(xiàn)在建議性和否定性話語中。建議性話語在醫(yī)患會(huì)話過程中經(jīng)常出現(xiàn)在給出治療方案環(huán)節(jié)中。醫(yī)生通過對(duì)“你可以…”“建議你…”這類話語的使用，來對(duì)患者的治療行為進(jìn)行支配。這類話語是由醫(yī)生的職責(zé)所決定的，因?yàn)樽鳛獒t(yī)生本身，就是要為患者的治療行為提出建議并進(jìn)行指導(dǎo)。運(yùn)用建議性的話語，實(shí)質(zhì)上也體現(xiàn)出醫(yī)生在醫(yī)患會(huì)話中對(duì)患者后續(xù)治療行為的支配權(quán)，但是由于語氣較為和緩，患者所感受到的壓迫感并不明顯。醫(yī)生利用建議，顯得更加客觀和中立，從而掩飾了自己的支配。

否定性話語在語言使用的過程表現(xiàn)出更加強(qiáng)烈的語氣，不僅能表現(xiàn)出說話者自身的情緒，而且也能夠?qū)?duì)方起到制止作用?；颊咴谥委熯^程中，常會(huì)提出自己對(duì)治療方式的看法。但由于患者對(duì)病情的掌握常常不全面，且沒有系統(tǒng)的病理知識(shí)，因此可能會(huì)作出錯(cuò)誤的判斷，此時(shí)醫(yī)生會(huì)用“你千萬不要這樣做”“你絕對(duì)不能…”等來對(duì)病人的錯(cuò)誤判斷進(jìn)行反對(duì)和制止。醫(yī)生在糾正患者的一些“危險(xiǎn)行為”時(shí)，也會(huì)對(duì)患者使用這類話語，如診療結(jié)束時(shí)囑咐肺癌患者“千萬千萬不能繼續(xù)抽煙了”。否定性話語的實(shí)施，是為了更好地讓治療按照醫(yī)生的預(yù)期進(jìn)行。受到強(qiáng)烈語氣的影響，患者在這一場(chǎng)景中感受到醫(yī)生要求的嚴(yán)肅性，會(huì)更好地遵從醫(yī)囑，這也充分體現(xiàn)了醫(yī)生的主導(dǎo)地位和患者的從屬地位。

3.命令性和打斷性話語

理想的醫(yī)患對(duì)話形式，是醫(yī)患雙方無約束的自由平等交流，而命令性和打斷性話語正是對(duì)這種理想對(duì)話形式的破壞。命令性話語是在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生運(yùn)用比建議性更強(qiáng)的語氣來對(duì)患者的就診行為作出下一步指示。比如在診斷結(jié)束時(shí)，醫(yī)生會(huì)用“那你趕緊去做穿刺吧”“那你現(xiàn)在就去照胸片”之類的帶有命令性口氣的話語來指示患者的就診行為，并暗示就診結(jié)束。這一方面顯示出醫(yī)生通過話語對(duì)患者行為的支配，另一方面通過更堅(jiān)定的語氣阻止了患者猶豫不決的行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)問診時(shí)間和節(jié)奏的掌控。

打斷性話語也起類似的作用。醫(yī)患會(huì)話中，打斷性話語一般由醫(yī)生來實(shí)施。根據(jù)對(duì)醫(yī)患對(duì)話原始資料的分析，本文將醫(yī)生對(duì)會(huì)話的打斷分為三種常見形式：飽和型打斷、轉(zhuǎn)移型打斷和忽視型打斷。*武宜金：《門診醫(yī)患會(huì)話打斷的語用功能研究》，《湖南工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2013年第6期。飽和型打斷是當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為患者已經(jīng)提供了足夠的信息、避免信息綴余時(shí)所使用的打斷性話語。這種行為發(fā)生時(shí)，患者往往還沒有結(jié)束一句話，而醫(yī)生會(huì)提出“好了”“不要說了”“好，我知道了”，甚至用“閉嘴”來制止，使得患者話說到一半而被打斷。轉(zhuǎn)移型打斷是指，當(dāng)患者在述說某一主題并且期待醫(yī)生就這一主題發(fā)表看法時(shí)，醫(yī)生放棄原有主題而開始新的主題，通過打斷性話語完成話題的轉(zhuǎn)移，這種情況是醫(yī)生為了提高效率，而對(duì)更有“價(jià)值”的話題進(jìn)行選擇的行為。如門診中患者遞上其他醫(yī)院做的檢查結(jié)果，表示：“我在別的醫(yī)院看過的，想讓專家再看一下…?！被颊邷?zhǔn)備講述自己的就醫(yī)經(jīng)歷并期待醫(yī)生對(duì)其遞上的片子做出評(píng)論，此刻，醫(yī)生卻說：“平時(shí)東西吃什么？”從而引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移到“有用”的信息上來。忽視型打斷是指，醫(yī)生忽視患者提出的問題或者忽視患者期望得到回應(yīng)，而打破原有話語結(jié)構(gòu)的行為，其反映了醫(yī)生對(duì)患者提供信息的不重視或覺得沒必要，通過忽視加速診療進(jìn)程。如門診中，患者正講述自己的疾痛體驗(yàn)或已接受的治療，期待醫(yī)生評(píng)論，醫(yī)生卻埋頭開檢查單，并直接告訴患者：“胸片和抽血今天就可以做”，然后很快結(jié)束了問診。

在醫(yī)療情境中，醫(yī)生對(duì)模糊性和反問性話語、建議性和否定性話語、命令性和打斷性話語的使用體現(xiàn)了醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生對(duì)整個(gè)診療過程(談話內(nèi)容、過程、時(shí)間和節(jié)奏)的掌控。醫(yī)生的聲音主導(dǎo)了整個(gè)門診過程。面對(duì)醫(yī)生對(duì)會(huì)話的絕對(duì)控制，患者及其家人也并非完全被動(dòng)?；颊?尤其是來復(fù)診的對(duì)自己病情比較熟悉的患者)，作為診療過程中另一個(gè)主體，對(duì)于自身的疾病有特定的感受、體驗(yàn)與訴求，有與醫(yī)護(hù)人員平等溝通、尋求對(duì)疾病進(jìn)一步理解的意愿。醫(yī)患之間是不斷地協(xié)商談判的關(guān)系，這表現(xiàn)在醫(yī)患會(huì)話中，則是患者如何在有限的空間下回應(yīng)醫(yī)生并提出一定的質(zhì)疑。

患者的回應(yīng)歸納起來主要有兩種模式：一是接受，二是質(zhì)疑。

在醫(yī)患會(huì)話中，患者對(duì)醫(yī)生的接受分為兩種。一種是對(duì)醫(yī)生的提問給予答復(fù)，認(rèn)可并接受醫(yī)生的診斷和治療方案。這是一種理想的醫(yī)患會(huì)話模式：醫(yī)生會(huì)通過患者提供的信息做出診斷，患者則對(duì)醫(yī)生的“專業(yè)知識(shí)”表示信任；醫(yī)生依據(jù)病情提出治療方案，然后患者接受此方案。另一種是對(duì)醫(yī)生的診斷和治療方案存在不認(rèn)同，但無奈地接受醫(yī)生建議，并服從安排。在這種接受的過程中，醫(yī)生往往利用其專業(yè)身份并運(yùn)用專業(yè)詞匯來“解釋”(駁回)患者的不認(rèn)同，從而確認(rèn)自己的權(quán)威，避免與病人及其家屬的進(jìn)一步溝通，使患者在不認(rèn)可的情況下也無奈地接受。

在醫(yī)療情境中，患者對(duì)醫(yī)生的公開質(zhì)疑也經(jīng)常出現(xiàn)?；颊咴诰驮\過程中常常不會(huì)一味地聽從醫(yī)生的安排，會(huì)根據(jù)自己的體驗(yàn)和對(duì)病情的理解，提出對(duì)特定治療的看法，當(dāng)患者的判斷與醫(yī)生發(fā)生沖突時(shí)，就會(huì)本能地對(duì)醫(yī)生的治療方式產(chǎn)生質(zhì)疑。例如如下一段對(duì)話：

醫(yī)生：通過這個(gè)片現(xiàn)在就可以確定啦。你這主要是靠鼻咽科治療的，我們科是做手術(shù)的，你這個(gè)不用做手術(shù)，就是靠化療。

患者：現(xiàn)在怎么辦？

醫(yī)生：去看鼻咽科。

患者：現(xiàn)在不是鼻咽，是肺有問題??！

醫(yī)生：我知道。你聽我說(聲音提高)，你這個(gè)是由鼻咽癌引發(fā)的，還是要在那邊治，不用再來胸外科了。

患者：那就是以前診斷錯(cuò)了，他(之前的醫(yī)生)說讓來胸外科。

醫(yī)生：不是啊，診斷建議你看專家，那我現(xiàn)在不就告訴你了嘛。

患者：那現(xiàn)在怎么辦？

醫(yī)生：去掛鼻咽科。

患者：用不用去看肺??？

醫(yī)生：不用啦。

患者將自己的疾病界定為“肺”的問題，與醫(yī)生診斷的“鼻咽癌”相矛盾，于是提出了質(zhì)疑?；颊邔?duì)醫(yī)生的質(zhì)疑，源于兩個(gè)不同科室醫(yī)生給出的信息不一致，而患者多次檢查和出入醫(yī)院，已經(jīng)開始對(duì)自己的疾病有一定理解，于是開始跟醫(yī)生討論，并且提出自己的猜測(cè)(如“那就是以前診斷錯(cuò)了”)。當(dāng)下，很多患者和家人有強(qiáng)烈的求知欲望，并運(yùn)用各種現(xiàn)代媒介工具尋求疾病的信息，這讓他們可以反思和質(zhì)疑醫(yī)生的意見并提出自己的看法。但醫(yī)生在對(duì)患者質(zhì)疑持反對(duì)態(tài)度時(shí)，認(rèn)為沒有必要向患者作出詳細(xì)的解釋，并常常通過提高聲音強(qiáng)調(diào)“你聽我說”，還以“專家”的身份來反駁患者的質(zhì)疑，讓患者根據(jù)指示來做。

綜上所述，醫(yī)療情境中醫(yī)生和患者兩個(gè)主體運(yùn)用了不同的表達(dá)方式，前者通過不同程度的支配性話語，實(shí)現(xiàn)了在診療過程中對(duì)患者的主導(dǎo)，而后者也通過接受、不認(rèn)同、質(zhì)疑等方式，表現(xiàn)出想要平等對(duì)話、發(fā)聲的訴求。然而，在醫(yī)生支配性對(duì)話模式和患者平等性對(duì)話訴求的張力中，支配性對(duì)話模式往往占據(jù)主導(dǎo)地位。患者即使努力發(fā)聲并提出質(zhì)疑，也難以挑戰(zhàn)醫(yī)生的支配地位。

四、討論：醫(yī)療體系下的話語反差

從前面的分析可以看到，在中國(guó)，醫(yī)患溝通中雙方的話語有巨大反差，從話語結(jié)構(gòu)、話語體系到表達(dá)方式都有所不同。話語差異的背后，體現(xiàn)的是醫(yī)療場(chǎng)域中醫(yī)患間不平等的權(quán)力關(guān)系：醫(yī)生通過對(duì)話語結(jié)構(gòu)、疾病議程、專業(yè)詞匯運(yùn)用和表達(dá)方式的控制來掌控整個(gè)診療過程，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的掌控。而這種權(quán)力關(guān)系，也決定了醫(yī)患溝通中兩種對(duì)話模式和對(duì)話邏輯的張力:在支配性對(duì)話模式和平等性對(duì)話模式的張力中，支配性對(duì)話模式占據(jù)主導(dǎo)地位；在效率性對(duì)話邏輯與理解溝通性對(duì)話邏輯的張力中，效率性對(duì)話邏輯占據(jù)支配地位。

然而我國(guó)的醫(yī)患溝通并不總是如此。中醫(yī)望聞問切的傳統(tǒng)，包含了重視醫(yī)生與患者交流的內(nèi)容。國(guó)內(nèi)學(xué)者雷祥麟、祝平一、馬金生、龍偉等對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，雖然過去醫(yī)生也會(huì)隱藏信息或說模糊的話，但大多數(shù)時(shí)候，中醫(yī)需要積極主動(dòng)地去跟病人解釋。*參見雷祥麟《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人》，《新史學(xué)》2003年第1期；祝平一《藥醫(yī)不死病, 佛度有緣人:明、清的醫(yī)療市場(chǎng),醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)病關(guān)系》，《中央研究院近代史研究所集刊》2010年第68期；馬金生《明清時(shí)期的醫(yī)病糾紛探略》，《史林》2002年第1期；龍 偉《民國(guó)醫(yī)事糾紛研究：1927～1949》，北京：人民出版社，2011年。明清時(shí)候的傳統(tǒng)中醫(yī)，甚至需要去“討好”患者，*祝平一：《藥醫(yī)不死病, 佛度有緣人:明、清的醫(yī)療市場(chǎng),醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)病關(guān)系》，《中央研究院近代史研究所集刊》2010年第68期?；蛘弑M量“說服”患者。*馬金生：《明清時(shí)期的醫(yī)病糾紛探略》，《史林》2002年第1期。當(dāng)下，中國(guó)的醫(yī)生比傳統(tǒng)中國(guó)社會(huì)的醫(yī)生更側(cè)重支配性對(duì)話模式和效率性對(duì)話邏輯，這與他們的角色壓力有內(nèi)在關(guān)聯(lián)。這種角色壓力來源于宏觀醫(yī)療制度的安排。從20世紀(jì)80年代醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化走向以來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在很大程度上自負(fù)盈虧，開始轉(zhuǎn)向以經(jīng)濟(jì)效益和效率為導(dǎo)向的服務(wù)提供。為了增加收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力擴(kuò)展并廣泛吸收病人，大型公立醫(yī)院更是人滿為患。此外，與患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求相比，醫(yī)療資源和人力的不足和集中(于大城市高等級(jí)醫(yī)院)，更加劇了公立醫(yī)院醫(yī)生的壓力。醫(yī)生作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一員，被要求在工作中加強(qiáng)效率。在門診中，醫(yī)生需要在極短的時(shí)間內(nèi)處理數(shù)量龐大的病人，并且在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成診斷、確診、確定治療方案、協(xié)調(diào)床位等復(fù)雜的技術(shù)和日常工作。這迫使醫(yī)生形成了以效率、客觀、專業(yè)性為核心的話語體系，并在與患者互動(dòng)中，通過壓倒的權(quán)力關(guān)系這套話語體系來控制疾病議程，從而達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)效率的要求。而病人，作為疾病的親歷者，形成的是以“身體感受”為核心的話語體系，他們有平等交流和理解溝通的訴求，并總是以各種方式盡量地把自己對(duì)疾病的感受和理解傳遞給醫(yī)生。此外醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)化，也讓患者常常用“消費(fèi)者”的心態(tài)來爭(zhēng)取醫(yī)患互動(dòng)中的公平對(duì)待。但在現(xiàn)實(shí)的疾病確診和治療過程中，存在著大量患者不理解的信息和無法參與的過程。

總之，醫(yī)療體系對(duì)效率的要求，導(dǎo)致醫(yī)生在工作中對(duì)效率的強(qiáng)調(diào)以及門診中效率性話語的頻繁使用。而醫(yī)患間不平等的權(quán)力關(guān)系，以及醫(yī)生長(zhǎng)期以來頻繁使用的支配性話語(表現(xiàn)在專業(yè)客觀話語的使用以及支配性表達(dá)方式)，更是讓這種效率性得以達(dá)成。效率性和支配性相加，把患者置于一個(gè)更“弱勢(shì)”的地位，在診療過程中，患者無法充分表達(dá)自己的訴求并達(dá)成滿意的溝通，從而為醫(yī)療場(chǎng)域中的沖突和矛盾埋下伏筆(如圖1)。

圖1：醫(yī)患溝通中的話語反差

五、總結(jié)和意見：從對(duì)立到溝通協(xié)商的話語

本文詳細(xì)分析醫(yī)患互動(dòng)中話語的使用，以期對(duì)改善醫(yī)患溝通不暢做出一些新的解讀。醫(yī)患溝通中的話語反差，從某種程度上講，也是醫(yī)療制度改革所帶來醫(yī)生角色壓力的結(jié)果。因此要改變醫(yī)患溝通，需要同時(shí)從微觀和宏觀兩方面著手。

在微觀層面，對(duì)醫(yī)患雙方進(jìn)行教育和溝通培訓(xùn)。改善當(dāng)下中國(guó)社會(huì)的醫(yī)患溝通不暢，需要更多的公眾健康教育來縮短醫(yī)患間的知識(shí)和理解鴻溝，讓醫(yī)病共同建構(gòu)一致的溝通話語。與此同時(shí)，醫(yī)生和患者在醫(yī)療情境中運(yùn)用著不同的話語，患者試圖把回答擴(kuò)大到醫(yī)生所需要的范圍之外，說明患者的求醫(yī)訴求大于狹窄的醫(yī)學(xué)議程范圍。這要求醫(yī)生在診療中納入更多患者的視角。隨著消費(fèi)者意識(shí)和病人權(quán)力意識(shí)的覺醒，醫(yī)患的互動(dòng)也需要改變過去家長(zhǎng)式的不平等關(guān)系，向平等互動(dòng)過度。也只有如此，才可以改變支配性對(duì)話模式和平等性對(duì)話模式的張力。醫(yī)生需要共情地理解病人的體驗(yàn)、文化，關(guān)注患者關(guān)切的內(nèi)容。有研究指出，醫(yī)生要達(dá)到與病人的有效溝通并且建立起良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，需要做到如下一些要求，如讓病人知道更多他想知道的信息、放慢語速、盡量通俗易懂地解釋病情、密切關(guān)注病人的臉部表情和肢體語言。*Travaline,John M.,Robert Ruchinskas,Gilbert E.D’Alonzo,“Patient-Physician Communication:Why and How”，The Journal of the American Osteopathic Association,vol.105,2005,pp.13～18.這需要培訓(xùn)或鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員傾聽和批判性地思考。醫(yī)生要理解，患者找醫(yī)生不是只帶著癥狀，而且還帶著他們自己一套完整的知識(shí)和信念體系，這與醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)的科學(xué)體系可能不一致，但患者的講述是對(duì)他們有意義的對(duì)疾病問題的理解方式，而患者的敘述也可以作為醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充?；颊叩募膊⑹鍪轻t(yī)生獲得病人更詳細(xì)臨床信息的一種重要方法，病人及家屬的視角可以補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)和知識(shí)中忽略的東西。醫(yī)療執(zhí)業(yè)者了解和熟悉病人的敘述，不僅僅是為了做出正確的診斷，也是為了提出讓病人愿意接受的治療方案。*Kleinman,Arthur,The Illness Narratives: Suffering,Healing,and the Human Condition，New York:Basic Books,1988.Hydén,Lars-Christer,“Illness and Narrative”，Sociology of Health and Illness，vol.19，no.1,1997,p.48～69.Charon,Rita,Narrative Medicine:Honoring the Stories of Illness，Oxford:Oxford University Press,2006.

在宏觀制度層面，改進(jìn)醫(yī)療制度，減輕醫(yī)生的角色壓力，避免醫(yī)生一味追求效率。醫(yī)護(hù)人員在多年的專業(yè)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，并不是不懂得醫(yī)患溝通的重要性，在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的訪談中，很多人都強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，但因?yàn)闀r(shí)間、工作壓力、機(jī)構(gòu)要求等現(xiàn)實(shí)的約束，他們常常不得不忽略與患者溝通。當(dāng)下新自由主義的盛行和醫(yī)療的商業(yè)化，給醫(yī)療實(shí)踐帶來很多壓力，在效率至上、經(jīng)濟(jì)至上的原則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶給醫(yī)生的繁重工作和緊迫時(shí)間以及對(duì)醫(yī)療技術(shù)的依重，導(dǎo)致更少有讓病人發(fā)聲的機(jī)會(huì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不應(yīng)過度講求效率和經(jīng)濟(jì)，還應(yīng)看到質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體系的設(shè)置中需要納入患者的聲音，創(chuàng)造更多醫(yī)患可以溝通的時(shí)間和空間，比如規(guī)定門診看診時(shí)間不少于15分鐘、推行預(yù)約制度保證每個(gè)患者的看診質(zhì)量。用其他渠道來分擔(dān)醫(yī)生的交流壓力并滿足患者需要，比如診前讓護(hù)士和其他輔助人員幫忙問診、診后提供更多溝通和解釋，并借用新技術(shù)平臺(tái)如互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)交流和溝通。

總之，醫(yī)患之間所運(yùn)用話語體系的差異、結(jié)構(gòu)化的會(huì)話模式、不匹配的表達(dá)方式等，造成了雙方溝通的障礙，也為醫(yī)患糾紛和沖突埋下了隱患，而建立一項(xiàng)制度化的、平等的、理解溝通的醫(yī)患對(duì)話機(jī)制，或許能為緩解當(dāng)下突出的醫(yī)患矛盾做出一些貢獻(xiàn)。

致謝：感謝評(píng)審人對(duì)本文提出的寶貴意見，感謝方薌、王寧、梁玉成等幾位老師在本文寫作過程中提出的寶貴意見。