張力 梁學(xué)敏 范小華 王浩 羅湛濱

廣東省中醫(yī)院肛腸科（廣州 510120）

直腸癌是常見惡性消化系統(tǒng)腫瘤，受居民飲食習(xí)慣改變等因素的影響，其發(fā)病率逐年升高［1］。腹腔鏡根治術(shù)是治療疾病的重要方案，其具備解剖精準(zhǔn)、副損傷輕等優(yōu)勢(shì)［2］，但術(shù)中直腸系膜切除不徹底、盆腔自主神經(jīng)損傷等因素可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙［3］。在腹腔鏡手術(shù)中保留盆腔神經(jīng)能夠預(yù)防上述并發(fā)癥［4］，但該方案會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度提升、操作時(shí)間增加，可能影響患者術(shù)后近期康復(fù)，因此其對(duì)患者的整體臨床效益仍待探討，且目前對(duì)于術(shù)中是否保留盆腔神經(jīng)功能及其與術(shù)后性功能的關(guān)系仍缺少研究。本研究首先通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，探討腹腔鏡術(shù)中保護(hù)盆腔神經(jīng)對(duì)直腸癌患者術(shù)后近期康復(fù)指標(biāo)的影響，進(jìn)一步通過相關(guān)性分析明確術(shù)后近期康復(fù)指標(biāo)與中期性功能障礙的關(guān)系，有助于全面揭示保留盆腔神經(jīng)的價(jià)值及相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2013年6月至2016年6月于我院接受治療的直腸癌患者60例為對(duì)象，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性；術(shù)前病理確診為原發(fā)性直腸癌，自主接受腹腔鏡手術(shù)治療；術(shù)前未接受放療及化療；腫瘤直徑≤5 cm；非急診手術(shù)；不合并腸梗阻；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)體格情況分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的肝、腎、造血系統(tǒng)疾?。缓喜⑵渌K器（脾、胰）等切除患者；晚期癌癥，腫瘤TNM分期＞ⅢA期；病歷資料不完整；術(shù)前性功能及排尿功能障礙；無固定性伴侶。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為2組。觀察組：術(shù)中保存盆腔自主神經(jīng)，共30例，年齡42～82歲、平均（55.7±9.2）歲，腫瘤Dukes分期B期12例、C期18例，低位直腸癌14例、中位直腸癌16例。對(duì)照組：術(shù)中不保留盆腔自主神經(jīng)，共30例，年齡41～80歲、平均（55.1±10.3）歲，腫瘤Dukes分期B期13例、C期17例，低位直腸癌16例、中位直腸癌14例。2組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案所有患者均開展以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)為主的治療方案，差異僅在于觀察組術(shù)中保存盆腔自主神經(jīng)，對(duì)照組不予保存盆腔自主神經(jīng)。一般流程如下：（1）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，接受氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，并適當(dāng)墊高骶尾部；（2）開展常規(guī)5孔法手術(shù)，孔位分別在臍上緣10 mm處、左右腹直肌外緣、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm處、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)12 mm處，其中右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)孔為主操作口。（3）建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?2～13 mmHg，遵循全直腸系膜切除術(shù)原則開展手術(shù)，完成直腸、腫瘤及系膜的完整切除。（4）觀察組在切除術(shù)中注意識(shí)別并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，主要包括上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢、骨盆神經(jīng)叢、前列腺表面的次級(jí)神經(jīng)叢等。其中上腹下神經(jīng)叢位于腹主動(dòng)脈分叉處；下腹下神經(jīng)叢位于直腸兩側(cè)，上腹下神經(jīng)叢向下分成2組的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)即為下腹下神經(jīng)叢，如難以識(shí)別，可通過梨狀肌上勃起神經(jīng)的走向辨別；骨盆神經(jīng)叢位于直腸側(cè)韌帶，緊靠直腸筋膜附近；男性前列腺表面次級(jí)神經(jīng)叢位于前列腺表面。對(duì)照組不保存上述神經(jīng)。（5）神經(jīng)叢處理完畢后，完整分離直腸系膜，于腫瘤遠(yuǎn)端腸管3～5 cm處切斷腸管，停止氣腹，延長(zhǎng)左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，將腸管拉出體外切除，結(jié)腸近端置入吻合器底釘座，還入腹腔。再次建立人工氣腹，肛門置入圓形吻合器，吻合重建消化道。（6）常規(guī)術(shù)后處理。

1.3 觀察項(xiàng)目（1）術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)，包括拔除胃管、尿管、引流管時(shí)間，進(jìn)食、排氣、排便時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥情況。（2）術(shù)前、術(shù)后早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，包括術(shù)前1 d、術(shù)后3 d時(shí)2組血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cells count，WBC）、血皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、PA 水平。（3）患者持續(xù)隨訪至少6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)6個(gè)月時(shí)勃起及射精功能。勃起功能采用勃起功能障礙國(guó)際指數(shù)問卷調(diào)查表［5］測(cè)評(píng)：Ⅰ級(jí)表示勃起功能完全正常，與術(shù)前無差異；Ⅱ級(jí)表示勃起功能下降，與術(shù)前相比硬度下降；Ⅲ級(jí)表示完全無勃起功能，性功能喪失。射精功能分級(jí)方案［6］：Ⅰ級(jí)表示有射精，射精量正?；蛴袦p少；Ⅱ級(jí)表示有射精，但可能出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級(jí)表示完全無射精。其中評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)表示存在對(duì)應(yīng)功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按±s表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本件t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率檢驗(yàn)；等級(jí)分布資料計(jì)算構(gòu)成比，采用秩和檢驗(yàn)；中期性功能的獨(dú)立影響因素采用二元Logistic回歸分析確定。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)對(duì)比觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、拔尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組拔胃管時(shí)間、拔引流管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)對(duì)比Tab.1 Comparison of 2 groups of early postoperative rehabilitation indexes ±s，d

表1 2組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)對(duì)比Tab.1 Comparison of 2 groups of early postoperative rehabilitation indexes ±s，d

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30拔胃管時(shí)間1.8±0.6 1.9±0.7-0.594 0.637拔尿管時(shí)間4.3±1.5 5.4±2.1-2.335 0.027拔引流管時(shí)間4.1±1.7 4.3±2.0-0.417 0.741排氣時(shí)間3.0±1.1 3.7±1.0-2.579 0.014排便時(shí)間3.8±0.8 4.9±1.5-3.544 0.000下床活動(dòng)時(shí)間3.3±0.6 4.1±1.0-3.757 0.000術(shù)后住院時(shí)間9.4±3.7 11.9±3.6-2.652 0.000

2.2 兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比住院期間觀察組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥，包括1例功能性腹瀉、1例排尿功能障礙患者，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%；對(duì)照組共出現(xiàn)5例并發(fā)癥，包括1例功能性便秘、2例功能性腹瀉、2例排尿功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.424）。

2.3 兩組治療前后血清CRP、WBC、Cor、PA水平對(duì)比2組術(shù)前CRP、WBC、Cor、PA水平對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d時(shí)，2組CRP、WBC、Cor均明顯升高，對(duì)照組PA明顯下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后3 d時(shí)，觀察組CRP、WBC、Cor明顯低于對(duì)照組，PA明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 2組中期勃起及射精功能對(duì)比兩組患者均隨訪至少6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)未見死亡或其他原因所致的失訪。觀察組中期勃起及射精功能均好于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組治療前后血清CRP、WBC、Cor、PA變化情況對(duì)比Tab.2 Comparison of the changes of serum CRP,WBC,Cor and PA before and after treatment in the 2 groups ±s

表2 2組治療前后血清CRP、WBC、Cor、PA變化情況對(duì)比Tab.2 Comparison of the changes of serum CRP,WBC,Cor and PA before and after treatment in the 2 groups ±s

注：與術(shù)前1 d對(duì)比，*P＜0.05

組別 例數(shù)觀察組 30對(duì)照組 30 CRP（mg/L）術(shù)前1 d 1.81±0.48 1.93±0.75 0.738 0.463術(shù)后3 d 51.58±10.27*108.31±12.17*19.513 0.000 WBC（×109/L）術(shù)前1 d 7.55±2.71 7.56±2.18 0.016 0.988術(shù)后3 d 8.51±2.10*10.33±2.17*3.301 0.002 Cor（mmol/L）術(shù)前1 d 3 375.5±581.7 3 481.4±633.5 0.674 0.503術(shù)后3 d 3 681.7±633.2*4 271.1±662.5*3.523 0.001 PA（mg/L）術(shù)前1 d 223.1±28.2 227.1±31.5 0.518 0.606術(shù)后3 d 230.5±35.1 203.8±27.5*3.280 0.002

表3 2組中期勃起及射精功能對(duì)比Tab.3 Comparison of 2 groups of metaphase erectile and ejaculatory functionn 例（%）

2.5 2組中期勃起功能障礙獨(dú)立影響因素分析

以是否出現(xiàn)勃起功能障礙（是=1，否=0）為因變量，以術(shù)后3 d時(shí)患者CRP、WBC、Cro、PA水平（均按連續(xù)變量賦值）為自變量，經(jīng)二元Logistic回歸分析，顯示患者術(shù)后3 d時(shí)PA水平、CRP水平是中期勃起功能障礙的獨(dú)立影響因素，見表4。

2.6 2組中期射精功能障礙獨(dú)立影響因素分析

以是否出現(xiàn)射精功能障礙（是=1，否=0）為因變量，以術(shù)后3 d時(shí)患者CRP、WBC、Cro、PA水平（均按連續(xù)變量賦值）為自變量，經(jīng)二元Logistic回歸分析，顯示患者術(shù)后3 d時(shí)PA水平是中期勃起功能障礙的獨(dú)立影響因素。見表5。

表4 2組中期勃起功能障礙獨(dú)立影響因素分析Tab.4 Analysis of independent factors of erectile dysfunction in 2 groups

表5 2組中期射精功能障礙獨(dú)立影響因素分析Tab.5 Analysis of independent factors of 2 groups of medium-term ejaculatory dysfunction

3 討論

直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率及死亡率均較高且呈上升趨勢(shì)，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)是該疾病的重要治療方案，目前研究多認(rèn)為其具備手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且直腸腫瘤遠(yuǎn)端切緣也較完整［7-10］，但術(shù)中容易損傷盆腔自主神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者，尤其是男性患者出現(xiàn)性功能及排尿功能障礙，影響預(yù)后［11-12］。為解決此問題，日本學(xué)者小松原提出保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)［13］，獲得了較好的效果，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究均提示腹腔鏡手術(shù)中保護(hù)盆腔神經(jīng)能夠有效預(yù)防性功能及排尿功能障礙。如黃誠(chéng)等［14］報(bào)道顯示腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經(jīng)的低位直腸癌根治術(shù)均能夠預(yù)防對(duì)男性患者性功能的影響，且前者的預(yù)防效果更可靠，主要得益于其能夠更清楚地顯示盆腔植物神經(jīng)；凌云志等［15］納入12篇既往研究開展Meta分析，結(jié)果顯示保留盆腔神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌切除術(shù)能夠有效減少術(shù)后排尿功能翟蓋和男性短期性功能障礙。但既往研究主要針對(duì)于此術(shù)式對(duì)患者排尿及性功能的影響，而較少觀察患者的近期康復(fù)效果，考慮到分離盆腔神經(jīng)，并避免手術(shù)過程中損傷盆腔神經(jīng)均為精細(xì)操作，即便腹腔鏡具備良好的放大作用，有助于辨認(rèn)盆腔神經(jīng)，但保護(hù)盆腔神經(jīng)仍會(huì)增加手術(shù)難度及操作量，QUYN等［16］報(bào)道證實(shí)保留盆腔神經(jīng)可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。故聯(lián)合考慮患者近期恢復(fù)效果后，保留盆腔神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者的整體臨床效益是否確有提升，仍需要觀察，本研究能夠補(bǔ)充此方面研究不足。

本研究顯示觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、拔尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示患者術(shù)后恢復(fù)更快，說明觀察組手術(shù)方案下，患者近期恢復(fù)效果更優(yōu)。其機(jī)制可能在于，在更精細(xì)的手術(shù)要求下，術(shù)者操作更為謹(jǐn)慎，因此術(shù)中不僅避免了對(duì)盆腔神經(jīng)的損傷，同時(shí)也避免了對(duì)膀胱、健康直腸及周邊組織的影響，因此患者術(shù)后排氣、排便及拔尿管時(shí)間更短，進(jìn)而術(shù)后恢復(fù)正常飲食及運(yùn)動(dòng)功能，故患者下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間也更短。同時(shí)，即便保留盆腔神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜化，此類手術(shù)已基本標(biāo)準(zhǔn)化［17-20］，手術(shù)醫(yī)生已有效掌握了盆腔神經(jīng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，因此術(shù)中雜而不亂、有條不紊，能夠有效避免對(duì)患者的進(jìn)一步損傷。

本研究顯示術(shù)后3 d時(shí)血清CRP、WBC、Cro水平均明顯低于對(duì)照組。CRP是組織損傷后恒定升高的細(xì)胞因子，對(duì)評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激敏感度極高；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致腎素、血管緊張素系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要表現(xiàn)之一，上述兩大系統(tǒng)的激活則會(huì)導(dǎo)致Cro水平上升；隨著機(jī)體創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間和程度的提升，機(jī)體防御體系的代償作用激活，白細(xì)胞吞噬功能的應(yīng)激會(huì)因此增強(qiáng)，導(dǎo)致WBC升高。觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度更輕。在較輕的應(yīng)激反應(yīng)下，機(jī)體新陳代謝能夠更集中于恢復(fù)，故患者PA水平更高，提示其術(shù)后恢復(fù)效果更好。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組術(shù)后PA均與CRP、WBC和Cor呈明顯負(fù)相關(guān)，這也提示當(dāng)新陳代謝集中于恢復(fù)時(shí)，患者免疫應(yīng)激更輕，而兩組患者均有此規(guī)律，則提示上述變化與是否保留盆腔神經(jīng)無明顯關(guān)系。

本研究對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月持續(xù)隨訪，未觀察到2組排尿及射精功能有明顯差異，這與既往報(bào)道［21］不符，原因可能僅與樣本量較少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d時(shí)患者PA水平是排尿及射精功能的獨(dú)立保護(hù)因素，提示對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，其術(shù)后近期恢復(fù)效果與中期排尿及射精功能恢復(fù)效果有直接相關(guān)性。本研究仍有一定局限，如樣本量較小，且期待周期更長(zhǎng)的隨訪分析中、遠(yuǎn)期勃起及射精功能的可能變化，另外勃起及射精功能的影響因素還需尋找更多相關(guān)指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)勃起及射精功能的有效評(píng)估及干預(yù)，因此仍需后續(xù)完善研究。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)中保護(hù)盆腔神經(jīng)不僅能夠減輕患者排尿及性功能損傷，且對(duì)促進(jìn)患者近期康復(fù)有積極作用，同時(shí)對(duì)保護(hù)盆腔射精患者，其近期恢復(fù)效果可能與中期性功能恢復(fù)效果直接相關(guān)。

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