高志峰 馬天翼 湯慶超 袁子茗 王貴玉

便秘（constipation）一般是指排便困難或費(fèi)力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少。調(diào)查顯示，我國(guó)老年人便秘高達(dá)15～20%，女性多于男性，隨年齡的增長(zhǎng)，患病率明顯增加［1］。但是便秘的定義有很多，甚至有些定義之間會(huì)產(chǎn)生沖突，而且就診患者與接診醫(yī)師對(duì)便秘的理解也是不同的，羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣大醫(yī)師及學(xué)者接受及使用，但其也是基于專家們的共識(shí)，而非循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)［2］。羅馬III功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，近3個(gè)月癥狀必須滿足以下2條或多條：①排便費(fèi)力；②排便為塊狀或硬便；③有排便不盡感；④有肛門直腸梗阻和阻塞感；⑤需要用手輔助排便；⑥排便少于每周3次；⑵不用瀉藥幾乎沒(méi)有松軟大便；⑶不足以診斷為腸易激綜合癥（irritable bowel syndrome，IBS）［3］。近期本中心行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門脫出標(biāo)本3D腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸冗長(zhǎng)導(dǎo)致頑固性便秘1例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病歷簡(jiǎn)介

患者，女性，31歲。因“便秘17年、加重1年，餐后嘔吐1周”入院。患者自10歲起出現(xiàn)排便困難、費(fèi)力、排便不暢、大便間隔2～3 d、糞便干結(jié)且量少，患者通過(guò)飲食調(diào)整，起初便秘癥狀稍緩解，但半年后飲食調(diào)整已無(wú)效，患者15歲時(shí)癥狀進(jìn)一步加重，大便間隔3～4 d，只能通過(guò)喝番瀉葉來(lái)緩解癥狀，患者病情不斷地加重，排便次數(shù)越來(lái)越少，后期只能通過(guò)喝大量的番瀉葉來(lái)促使其排便，但其療效越來(lái)越差，患者27歲時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病，醫(yī)生建議其規(guī)律服用瀉藥，癥狀稍有改善，但不明顯，1年前患者癥狀進(jìn)一步加重，0～2次排便/周，就診前患者出現(xiàn)餐后嘔吐，由于患者長(zhǎng)期便秘，患者精神狀態(tài)不佳，脾氣暴躁，且出現(xiàn)厭食癥狀。既往史：5年前行剖宮產(chǎn)。?？撇轶w（平臥位）：下腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約5 cm陳舊性疤痕。結(jié)腸鏡診斷為：大腸黑變?。桓毓苤蹦c壓力測(cè)定診斷為：慢性便秘；盆底表面肌電圖檢查診斷為：慢性便秘；其他相關(guān)輔助檢查如圖所示（圖1～2）。

二、手術(shù)方法

患者麻醉起效后，取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。臍上緣放置直徑10 mm Trocar，充氣后置入3D腹腔鏡作為觀察孔；右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處置如12 mm Trocar為主操作孔。左肋緣下3 cm鎖骨中線處置入12 mm Trocar為術(shù)者左側(cè)占位時(shí)的主操作孔；右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)置入5 mm Trocar為助手操作孔。探查，無(wú)腹水，肝、膽、胰、脾、胃、網(wǎng)膜、盆底等無(wú)異常，患者術(shù)前診斷明確，擬行全結(jié)腸切除術(shù)。采用內(nèi)側(cè)入路，由內(nèi)向外、從下向上、先處理血管的原則，依次解剖結(jié)腸供應(yīng)血管，順序游離并結(jié)扎切斷。按順時(shí)針?lè)较蛴坞x升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸。游離過(guò)程中保留大網(wǎng)膜，處理末端回腸系膜預(yù)切線，裸化2 cm腸壁，沿左結(jié)腸旁溝向下游離至乙狀結(jié)腸，術(shù)中決定保留10 cm直腸，在直腸遠(yuǎn)端預(yù)切定線處裸化腸壁，在預(yù)切定線處用超聲刀切開(kāi)直腸，用碘伏紗布消毒腸腔，經(jīng)肛門置入吻合器抵釘座到腹腔。然后在回腸預(yù)切定線處用超聲刀切開(kāi)腸管，碘伏消毒，將之前所置入抵釘座置入回腸開(kāi)口處近端。在回腸預(yù)切定線處用腹腔鏡下切割閉合器閉合切斷腸管。在直腸切斷線處以超聲刀切斷直腸，經(jīng)肛門置入保護(hù)套，經(jīng)肛門置入卵圓鉗，抓持直腸標(biāo)本，經(jīng)肛門拖出全部已游離結(jié)腸，標(biāo)本取出順利（圖3A），系膜及腸管完整，無(wú)破損（圖3B），送檢病理。用腹腔鏡下切割閉合器閉合直腸殘端，經(jīng)肛門置入管型吻合器，回腸抵釘座處用超聲刀戳孔，取出抵釘座吻合柱，完成回腸與直腸吻合。充氣注水實(shí)驗(yàn)觀察吻合口處無(wú)出血、滲漏，吻合口通暢、無(wú)張力，生理鹽水1 000 ml沖洗盆腔，創(chuàng)面確切止血，放置引流管2枚，置于吻合口側(cè)方，經(jīng)左、右Trocar孔引出，排列小腸，大網(wǎng)膜覆蓋，術(shù)畢（圖3C）。術(shù)后當(dāng)晚患者離床活動(dòng)，無(wú)明顯不適，術(shù)后第1天排便8次，排便可控制，便不成形，術(shù)后第2天患者無(wú)不適感，排便6次，糞便成形，容易排出，術(shù)后第3～7 d每日排便1～2次，糞便容易排出，可控制排便，術(shù)后第4天囑患者開(kāi)始流質(zhì)飲食，停用腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第11天拔除引流管，觀察1天后患者出院（圖3D）?，F(xiàn)密切隨訪中，患者恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，已恢復(fù)正常飲食，每日排便1～2次，容易排出，糞便成形無(wú)干結(jié)。

圖1 排糞造影。1A：排糞造影吞服含20顆顯影珠的膠囊1枚，24小時(shí)進(jìn)入結(jié)腸；1B：48小時(shí)腸道內(nèi)剩余13顆；1C：72小時(shí)腸道內(nèi)剩余1顆；1D：96小時(shí)后已全部排除。

圖2 結(jié)腸三維CT檢查圖像，可見(jiàn)結(jié)腸廣泛擴(kuò)張，粗大，橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)

三、討論

由便秘的定義及診斷可以看出，便秘是一大類癥狀的統(tǒng)稱，很多疾病都可以引起這樣的癥狀，對(duì)于有輕微或間斷便秘的患者，往往不去醫(yī)院就診，通過(guò)調(diào)整飲食或自服藥物，有時(shí)會(huì)取得一定的療效，如果便秘得不到緩解，不規(guī)律的服用瀉藥會(huì)引起藥源性便秘，如刺激性瀉藥（酚酞、大黃、番瀉葉）長(zhǎng)期大量服用可以引起繼發(fā)性便秘。對(duì)于器質(zhì)性疾?。c腔狹窄、結(jié)腸冗長(zhǎng)、直腸內(nèi)折疊）引起的便秘，藥物治療僅僅是治標(biāo)不治本，要想徹底的治療其便秘的癥狀只能通過(guò)手術(shù)治療。目前在便秘的外科治療中，醫(yī)生面臨諸多問(wèn)題，主要是病人對(duì)手術(shù)療效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求術(shù)后不發(fā)生各種并發(fā)癥。其次，便秘外科治療后有一定的復(fù)發(fā)率。第三是對(duì)于便秘的外科治療手術(shù)指征不統(tǒng)一，手術(shù)方式多種多樣［4］。以往傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療便秘，患者很難接受，由于其風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢，術(shù)后患者需要承受很大的痛苦，由于切口較大患者很難鼓起勇氣去接受手術(shù)，而且一部分患者會(huì)特別在意其手術(shù)切口瘢痕對(duì)美觀的影響，隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以往的傳統(tǒng)手術(shù)被淘汰，被腹腔鏡手術(shù)代替，雖然與開(kāi)腹手術(shù)相比有風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)標(biāo)本仍需經(jīng)腹部切口取出。20世紀(jì)90年代就有美國(guó)德克薩斯內(nèi)鏡外科研究所Franklin等［5］提出完全腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)，標(biāo)本可經(jīng)直腸拖出。1994年英國(guó)的Darzi等［6］報(bào)道完全腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)，并首次詳細(xì)描述了標(biāo)本經(jīng)肛門取出技術(shù)及圓形吻合器釘砧頭的置入和腔內(nèi)吻合方式。隨著高科技技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡器械的更新?lián)Q代，微創(chuàng)技術(shù)不斷走向成熟，在此背景下，2007年印度外科醫(yī)師Palanivelu等［7］提出腹腔鏡結(jié)直腸經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)新時(shí)代的來(lái)臨，并推薦將該術(shù)式命名為NOSE，倡導(dǎo)結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)注重標(biāo)本取出途徑的創(chuàng)新。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王錫山教授提出的腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)（NOSES），在保持傳統(tǒng)腹部有輔助切口的腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及療效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷更小、大大的減輕了患者的痛苦、且術(shù)后只有幾個(gè)Trocar孔，再無(wú)輔助切口，因此無(wú)需拆線、幾乎看不到手術(shù)瘢痕。給患者留下小手術(shù)、愈合快的印象，因手術(shù)帶來(lái)的心理創(chuàng)傷也很容易恢復(fù)。

圖3 患者術(shù)后資料。3A：術(shù)中取出標(biāo)本圖像；3B：術(shù)后切除的標(biāo)本圖像；3C：患者術(shù)后腹壁圖像；3D：患者拔除引流管后腹壁圖像

當(dāng)然，不能盲目的追求無(wú)切口手術(shù)，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，NOSES術(shù)主要區(qū)別在于取標(biāo)本途徑和消化道重建方式，其手術(shù)步驟：包括腸管切除、淋巴結(jié)清掃、系膜游離等，均與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)一致。因此，NOSES術(shù)的適應(yīng)證首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求［8］。在臨床工作中應(yīng)時(shí)刻保持冷靜的頭腦，每個(gè)手術(shù)都有一定的適應(yīng)證，根據(jù)患者的身體狀況，綜合考慮，謹(jǐn)慎合理地選擇術(shù)式，外科醫(yī)師在開(kāi)展腹部無(wú)切口經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本腹腔鏡手術(shù)時(shí)要有一定的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)及經(jīng)驗(yàn)、對(duì)這種術(shù)式有深厚的理論功底且要經(jīng)過(guò)正規(guī)的學(xué)習(xí)，創(chuàng)新的前提是規(guī)范、合理和安全，只有這樣才能真正體會(huì)微創(chuàng)手術(shù)的內(nèi)涵，才能使病人最大程度的獲益。

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