鄭瑩 周昌明

美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society）自1951年開始，每年發(fā)表全美癌癥數(shù)據(jù)，比較全面地展示美國癌癥的發(fā)病率、死亡率及其變化趨勢，并探究產(chǎn)生這些變化的原因［1］。最新的數(shù)據(jù)是2018年1月在《CA》上發(fā)表的“美國2018年癌癥數(shù)據(jù)”［2］。

美國在癌癥預(yù)防和控制上取得了舉世矚目的成就，最重要的表現(xiàn)是過去二十多年癌癥死亡率發(fā)生了持續(xù)下降。對于全球的癌癥防治來說，這樣的成就是令人鼓舞的。反觀中國，也能夠從美國的策略、經(jīng)驗和成效中獲得啟示。一個比較直接的做法是將中美的癌癥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、對比，幫助我們更好地認(rèn)識我國癌癥疾病負(fù)擔(dān)的特點、發(fā)展趨勢，以及癌癥防治形勢變化和面臨的挑戰(zhàn)，并對如何進(jìn)一步吸取美國的防治經(jīng)驗、調(diào)整和改善中國癌癥防控策略提供更為深入的依據(jù)和信息。

由于中美的數(shù)據(jù)在資料收集、監(jiān)測人群覆蓋率以及對總體估計的統(tǒng)計方法上的差異，無法將兩國各自公布的數(shù)據(jù)直接比較。本文采用了一些國際間合作項目提供的具有可比性的資料，包括世界癌癥研究中心（IARC）的Globocan2012數(shù)據(jù)庫［3］，美國SEER數(shù)據(jù)庫［4］和英國牛津大學(xué)的全球癌癥生存項目（Concord）數(shù)據(jù)庫［5］。

一、中美總的癌癥負(fù)擔(dān)比較

據(jù)世界癌癥研究中心的Globocan2012數(shù)據(jù)庫資料，美國人口占全球4.5%，每年癌癥發(fā)病和死亡數(shù)分別占全球的11.4%和7.5%，發(fā)病和死亡的份額均遠(yuǎn)超出其人口構(gòu)成。而中國人口占全球19.7%，每年癌癥發(fā)病和死亡分別占21.8%和26.9%，發(fā)病的份額略高于人口構(gòu)成，死亡的份額顯著高于人口構(gòu)成。

中國和美國的粗發(fā)病率分別為225.2/100,000和507.8/100,000，美國的粗發(fā)病率為中國的2.25倍。中美癌癥年齡標(biāo)化發(fā)病率分別為174.0/100,000和318.0/100,000，美國為中國的1.82倍。美國的癌癥發(fā)病率顯著高于中國。美國人口的老齡化較中國更為嚴(yán)重，是兩國腫瘤發(fā)病率差異的主要原因之一。

在死亡率上，中國和美國的粗死亡率分別為162.0/100,000和195.5/100,000。中國和美國的粗死亡率分別為其發(fā)病率的71.94%和38.50%，死亡發(fā)病比中國顯著高于美國。美國的癌癥年齡標(biāo)化死亡率為105.8/100,000，低于中國（122.2/100,000）。

在去除了人口結(jié)構(gòu)的影響之后，中國的癌癥發(fā)病率低于美國，而死亡率卻高于美國，提示了較差的癌癥預(yù)后（圖1）。

圖1 中美癌癥發(fā)病率和死亡率的比較（GLOBOCAN 2012）。CR：Crude Rate，發(fā)病率；ASR：Age-standardized Rate，年齡標(biāo)化發(fā)病率

二、中美癌癥發(fā)展趨勢比較

Globocan估計2012年美國腫瘤新發(fā)病和死亡人數(shù)分別為160.36萬和61.72萬，中國分別為306.54萬和220.59萬，并據(jù)之前趨勢，估計美國到2015年腫瘤的發(fā)病和死亡數(shù)將達(dá)到173.09萬和66.73萬，而中國將達(dá)到339.98和246.30萬。

之后，兩國相繼發(fā)表了國家腫瘤年報［6-7］，結(jié)果顯示，與Globocan的預(yù)測相比，美國實際發(fā)病和死亡人數(shù)分別低了4.37%和13.22%，而中國實際發(fā)病和死亡人數(shù)高了20.78%和12.48%（表1）。

世界癌癥研究中心的五大洲腫瘤發(fā)病趨勢資料（CI5plus）顯示［8］，美國各個時期的癌癥發(fā)病率顯著高于中國。從1975到2007年，美國總體惡性腫瘤長期發(fā)病呈上升趨勢，男性經(jīng)過20世紀(jì)90年代初源自PSA篩查前列腺癌所致的一個高峰后，發(fā)病率穩(wěn)步下降，女性則自20世紀(jì)90年代中期之后一直保持平穩(wěn)狀態(tài)。中國缺乏長期連續(xù)的有代表性的全國數(shù)據(jù)，從部分選入CI5plus登記點的發(fā)病資料看，代表發(fā)達(dá)城市的上海地區(qū)，男性發(fā)病率自20世紀(jì)90年代后期以來出現(xiàn)下降趨勢，與美國類似，而同期女性則呈現(xiàn)上升趨勢。以嘉善為代表的農(nóng)村地區(qū)，則無論男性女性都呈現(xiàn)發(fā)病率迅速上升趨勢（圖2）。我國公布的近10年（2000～2011）腫瘤登記的惡性腫瘤年齡標(biāo)化發(fā)病率，男性總體發(fā)病率平穩(wěn)，女性發(fā)病率以每年2.2%的速度增長［6］。

美國自1991年以來，惡性腫瘤的死亡率呈現(xiàn)明顯的持續(xù)下降趨勢，從215.1/100,000下降至2015年的158.6/100,000，下降了26%，其中男性下降了32%，顯著高于女性（23%）。而中國的情況正相反，國家統(tǒng)計局公布的資料顯示［9］，中國癌癥死亡率無論在城市還是農(nóng)村，無論男女，均呈逐漸上升趨勢。中國城市中，男性和女性的惡性腫瘤的死亡率分別從1990年的155.1/100,000和99.38/100,000上升至2016年的200.97/100,000和118.05/100,000，26年間年均上升速度分別為2.56%和1.14%；中國農(nóng)村男性和女性的惡性腫瘤的死亡率分別從1990年的140.41/100,000和83.32/100,000上升至2016年的199.41/100,000和110.45/100,000，年平均上升速度達(dá)到3.05%和1.22%，農(nóng)村均略高于城市（表2）。

三、中美瘤別及其變化的差異

中美兩國常見癌癥的發(fā)病率存在非常顯著的差異。根據(jù)Globocan2012數(shù)據(jù)庫，美國男性惡性腫瘤的發(fā)病率世標(biāo)率為347.0/100,000，遠(yuǎn)高于中國的211.2/100,000。其中發(fā)病率最高的是前列腺癌，為98.2/100,000，而中國為5.3/100,000，僅為美國的5.4%。男性發(fā)病順位中，中國排名前五的分別是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。除了肺癌和結(jié)直腸癌在美國男性當(dāng)中排在第2和第3順位之外，肝癌、胃癌和食管癌在美國男性中僅排在第8、第13和第12位。中國肝癌、胃癌和食管癌的發(fā)病率分別是美國的3.44、6.19和3.38倍（表3）。

表1 中美惡性腫瘤發(fā)病與死亡數(shù)的Globocan2012估計和預(yù)測與實際比較

圖2 美國和中國部分登記點惡性腫瘤發(fā)病率長期趨勢

表2 中國惡性腫瘤死亡率（1990～2016年）

中國和美國女性惡性腫瘤年齡標(biāo)化發(fā)病率分別為139.9/100,000和297.4/100,000。中國女性發(fā)病順位前五的分別是肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌。美國女性前五的分別是乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、子宮體癌和甲狀腺癌。盡管中國男性肺癌發(fā)病率比美國高，而女性肺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率僅為美國的60.5%。乳腺癌在中國和美國都是女性最常見的惡性腫瘤，中國女性乳腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率為22.1/100,000，是美國的23.8%。而胃癌、肝癌、食管癌和宮頸癌，中國女性均高于美國。甲狀腺癌在中國女性的年齡標(biāo)化發(fā)病率為4.4/100,000，為美國的22%（表4）。

表3 中國男性前十位常見癌癥及與美國比較

表4 中國女性前十位常見癌癥及與美國比較

中美不同瘤別的變化趨勢也各有特點。近10年間，美國男性的癌癥發(fā)病率以每年2%的速度持續(xù)下降，主要歸功于肺癌和結(jié)直腸癌的小幅下降以及前列腺癌的大幅下降（每年10%左右）。而美國女性發(fā)病率因肺癌和結(jié)直腸癌持續(xù)下降、與乳腺癌、子宮體癌和甲狀腺癌的上升相互抵消而一直保持穩(wěn)定。中國在最近10年中，無論男性女性，胃癌、食管癌和肝癌的發(fā)病率均有顯著的下降，但是結(jié)直腸癌均有所上升。男性的前列腺癌2000～2005年發(fā)病率以每年12.6%的速度顯著上升，2005～2011年間上升幅度放緩（APC=4.7%）。而女性宮頸癌發(fā)病率在2000～2007年之間顯著增加（APC=15.6%），女性甲狀腺癌在2003～2011年之間每年上升20.1%。

最值得關(guān)注的是美國各瘤別死亡率對總體死亡率下降的貢獻(xiàn)。美國癌癥死亡率自1991年的215.1/10萬下降至2015年的158.6/10萬，25年間下降了26%。其中肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌的死亡率下降對整體持續(xù)下降起到重要作用。女性乳腺癌死亡率下降了39% （1989到2015年），男性前列腺癌死亡率下降了 52%（從1993到2015年），結(jié)直腸癌死亡率下降了52%（從1970 到2015年），肺癌男性死亡率下降了 45% （1990 到2015年），女性下降了19%（從 2002 到 2015年）。

四、中美生存率的差異

Concord項目近期公布的癌癥生存率數(shù)據(jù)顯示，中國高發(fā)的食管癌、胃癌、肝癌、肺癌的生存率都非常低，五年生存率在10%至20%左右。美國高發(fā)的前列腺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌，生存率都比較高，在60至90%左右。這從一定程度上解釋了中國患者總體生存率低、癌癥死亡率高的現(xiàn)象。

數(shù)據(jù)也顯示，2000年之后，中國與美國大部分的癌癥的五年凈生存率都呈現(xiàn)改善的趨勢，中國生存率提高速度大于美國。在大部分瘤別上，仍與美國存在一定的差距，尤其在黑色素瘤、前列腺和血液系統(tǒng)惡性腫瘤上較為明顯。美國白血病、淋巴瘤、皮膚黑色素瘤和前列腺癌的五年生存率分別比中國高88.31%、77.87%、83.06%和40.75%，而美國在食管癌、胃癌和宮頸癌的5年生存率則較中國低了32.66%、7.8%和7.4%。結(jié)直腸癌美國的5年凈生存率無顯著變化趨勢，均穩(wěn)定在65%左右，而中國近幾年結(jié)直腸癌的生存率逐步上升，從2000年的50%左右提高到了57.6%和56.9%。中美兩國女性乳腺癌生存均有上升趨勢，但是中國上升幅度顯然高于美國。美國從88.9%上升至90.2%，中國則由75.9%上升至了83.2%（表5）。

五、對中國癌癥防控的啟示

與美國相比，中國的癌癥負(fù)擔(dān)顯現(xiàn)出發(fā)病率和死亡率雙雙持續(xù)上升、生存率較低的特征，對制定和實施適合我國癌癥負(fù)擔(dān)特征的防控策略提出了挑戰(zhàn)。我國在確定癌癥防控的重點、選擇防控措施、提高防控項目的人群針對性和醫(yī)療資源配置適宜性等方面，均必須考慮這些特點。

1. 面臨的挑戰(zhàn)

癌癥與老齡化密切相關(guān)。美國的人口老齡化加劇是其癌癥負(fù)擔(dān)上升的主要原因，同樣隨著我國人口生育率和死亡率雙重下降，現(xiàn)在乃至未來很長時間中都會面臨同樣的老齡化挑戰(zhàn)。2016年我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤堰_(dá)到10.8%［10］，高于世界公認(rèn)的7%的老齡化社會的警戒線［11］。老年人口增長，使癌癥發(fā)病率持續(xù)增長，老年癌癥患者的醫(yī)療服務(wù)需求無論在數(shù)量上和復(fù)雜程度上都會帶來重大挑戰(zhàn)。

除了老齡化以外，中國未來的癌癥防控面臨的另一個挑戰(zhàn)是癌癥瘤譜的雙重負(fù)擔(dān)。在發(fā)展中國家常見的癌癥如肝癌、胃癌、食管癌、宮頸癌等的發(fā)病率和死亡率都顯著高于美國。雖然這些癌癥，除了宮頸癌以外，在近10年開始出現(xiàn)下降的趨勢，但總體發(fā)病水平仍非常高，這樣的高發(fā)態(tài)勢還將會維持很長一段時間。同時，在我國，發(fā)達(dá)國家常見的癌癥，如結(jié)直腸癌、前列腺癌、甲狀腺癌近期顯著增加，乳腺癌自70年代以來的資料都顯示了迅速上升的狀況［6，12］。隨著我國城市化和老齡化的進(jìn)程，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期出現(xiàn)的西方化的生活方式流行，以及在我國工業(yè)化進(jìn)程中環(huán)境污染和職業(yè)暴露問題的積累，未來我國癌癥雙重負(fù)擔(dān)使得總體發(fā)病率和死亡率上升仍會加劇。

表5 中國和美國常見惡性腫瘤年齡標(biāo)化5年凈生存率比較（Concord-3項目）

癌癥相關(guān)的生活方式危險因素在我國仍然廣泛流行。美國的控?zé)煶删团e世矚目，成人吸煙率由1990年的42.4%降到2014年的16.8%［2］，男性的吸煙率為16.7%，與女性（13.6%）相差不多。而我國成人危險因素監(jiān)測結(jié)果表明，男性的吸煙率為52.5%，大部分公共場所有煙比例超過50%，男性飲酒率47.6%，危險飲酒率達(dá)到9.4%，居民從不鍛煉的比例達(dá)到83.8%，超重和肥胖呈現(xiàn)明顯上升趨勢，成年人超重率達(dá)到27.9%，肥胖率達(dá)到5.1%，青年人的吸煙率和飲酒率仍在上升［13］。

中國癌癥患者的總體生存率較差，雖然近年來有所改善，但由于常見的瘤別，包括胃癌、肝癌、食管癌、肺癌，以及迅速增長的胰腺癌的治療有效性差，導(dǎo)致生存率均非常低。

2. 重點發(fā)展領(lǐng)域

美國近20多年來癌癥死亡率持續(xù)下降，主要原因歸諸于富有成效的控?zé)?、廣泛普及的癌癥篩查，以及治療水平的提升。這三個方面正好各自代表了癌癥預(yù)防的三個層面：病因預(yù)防、早診早篩和規(guī)范治療。美國的經(jīng)驗證實了三級預(yù)防并重的綜合防控是控制癌癥負(fù)擔(dān)的合理和有效的策略。

預(yù)防和篩查對降低死亡率具有重要作用。預(yù)防能夠控制發(fā)病率上升勢頭，甚至可以降低一些癌癥的遠(yuǎn)期發(fā)病率，如結(jié)直腸癌和宮頸癌?？刂莆鼰熓沟妹绹伟┧劳雎氏陆盗?3%，目前的低吸煙率使得未來多個瘤別的發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降成為可能。我國的控?zé)熃陙碜钪匾呐e措是公共場所禁煙，包括北京、上海、深圳相繼出臺和實施嚴(yán)苛的公共場所禁煙令，但也只是局限在發(fā)達(dá)的城市地區(qū)。要讓居高不下的男性吸煙率有所下降，仍是一項艱巨的社會性工程，無論宣教、立法、個人行為干預(yù)，乃至煙草稅收變革等等都是需要重點投入和全力推動。

篩查使得診斷時期別普遍提前。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心監(jiān)測，全美的結(jié)直腸癌篩查的普及率達(dá)到62.4%，乳腺癌篩查的普及率達(dá)到71.6%，宮頸癌篩查普及率達(dá)到82.8%［14］，使得這三類癌癥的死亡率顯著下降，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也出現(xiàn)下降趨勢。

我國的癌癥早診早治工作早在20世紀(jì)50年代就已開展，到20世紀(jì)70～80年代，已經(jīng)擴(kuò)展到60余個癌癥高發(fā)現(xiàn)場，癌癥篩查覆蓋數(shù)百萬人口［15］。以林縣和磁縣的食管癌、啟東的肝癌、嘉善和海寧的結(jié)直腸癌、襄垣的宮頸癌、四會的鼻咽癌、揚中的胃癌、個舊和武威的肺癌等高發(fā)點為代表的早診早治實踐，為中國乃至世界的癌癥防治事業(yè)提供了寶貴經(jīng)驗。但限于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的薄弱，未能廣泛開展。2005年起財政部和衛(wèi)生部將癌癥早診早治項目納入中央補助地方衛(wèi)生專項（簡稱轉(zhuǎn)移支付）資金中，經(jīng)費由500萬增至5 000多萬，每年的篩查人數(shù)也達(dá)到10數(shù)萬［16］。2007年推出了淮河流域癌癥早診早治項目。2009～2011年，啟動了國家公共衛(wèi)生重大專項——農(nóng)村婦女“兩癌檢查”，覆蓋221個縣1 000萬婦女。2012年的城市癌癥早診早治項目已經(jīng)覆蓋到了全國18個省的200多萬人口［17-18］。但這些全國性項目至今累計覆蓋的人口不到2 000萬，與數(shù)以億計的高危人群或篩查目標(biāo)人群相比，只是杯水車薪。好在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的上海、天津和廣州地區(qū)，今年來陸續(xù)開展了大規(guī)模的人群結(jié)直腸癌篩查項目，天津已經(jīng)累計篩查200多萬［19］，上海則是在全國率先將這一癌癥篩查措施納入公共衛(wèi)生服務(wù)，使得結(jié)直腸癌篩查的覆蓋面迅速擴(kuò)大［20］。地方主導(dǎo)，國家扶持的癌癥篩查項目實施策略，可有效解決需求不均衡、資源不平衡的問題，將會具有可持續(xù)性。

癌癥生存率綜合反映了癌癥的規(guī)范診療和人群篩查早發(fā)現(xiàn)的水平，涉及?？埔?guī)范診療、多學(xué)科綜合治療、新藥物新技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，以及有效篩查手段在人群中的應(yīng)用覆蓋程度和效果。美國分析死亡率下降的原因，肯定了癌癥治療的作用，但不如控?zé)熀秃Y查的貢獻(xiàn)率高。對于中國來說，由于在癌癥規(guī)范診治和醫(yī)療服務(wù)均等化方面與發(fā)達(dá)國家相比還存在非常大的差距，因而有很大的空間和機(jī)會可以在短時間內(nèi)加以改善，從而迅速改善目前的癌癥生存狀況。因此，要提高總體的癌癥生存率，需要多管齊下，采取廣泛的、綜合性的防控措施，其中提供規(guī)范、均等、適宜的癌癥診療服務(wù)可以列為優(yōu)先考慮的項目。

要實現(xiàn)癌癥防控措施的全面落實，除了推進(jìn)和改善醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生實踐以外，還需要著力推動癌癥登記、癌癥的基礎(chǔ)和臨床研究、防治措施評估等一系列基礎(chǔ)工作。針對上述國家性和地方性的癌癥篩查項目，需要有完整、可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累和科學(xué)評估，才能對未來進(jìn)一步規(guī)范和改善防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

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