林彬 徐敬 馮德廣 王鋒 王佳祥

摘 要：目的：對(duì)比微創(chuàng)右胸切口與常規(guī)胸骨正中切口施行單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的安全性及臨床療效。方法：將2013年12月至2016年12月期間在我院心胸外科接受單純主動(dòng)瓣膜置換手術(shù)治療的90例患者，其中包括行常規(guī)胸骨正中切口45例（對(duì)照組），行微創(chuàng)右胸切口45例（觀察組）。對(duì)照組經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，觀察組經(jīng)右鎖骨旁第三肋間切口進(jìn)胸，股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)。兩組在阻斷升主動(dòng)脈后，施行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。分別對(duì)兩組患者的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后短期隨訪結(jié)果進(jìn)行客觀的比較。結(jié)果：經(jīng)比較，觀察組患者的體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比對(duì)照組更長（P<0.05），但是觀察組患者術(shù)后ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，以及術(shù)后引流量、用血量觀察組較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.54%，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同時(shí)，對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的心功能分級(jí)以及術(shù)后生活質(zhì)量雖然優(yōu)于對(duì)照組，但兩組無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)右胸切口可以在與常規(guī)胸骨正中切口發(fā)揮相同手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，更加加快促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，且手術(shù)切口小，具有良好的美容效果。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；微創(chuàng)右胸切口；胸骨正中切口；并發(fā)癥

在心胸外科中，針對(duì)單純主動(dòng)脈瓣病變患者的現(xiàn)階段治療的常規(guī)手術(shù)入路主要以胸骨正中切口為主。但由于胸骨正中切口的手術(shù)切口大，易導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣病變患者的胸骨受到損傷，術(shù)后留下較大的疤痕，因而具有一定的局限性[1-2]。近年來，隨著外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)切口行主動(dòng)瓣膜置換術(shù)已經(jīng)得到越來越多的學(xué)者推崇，但是臨床中關(guān)于兩種手術(shù)方式的報(bào)道仍然尚存爭議，使用此類手術(shù)的研究結(jié)果也不盡相同。有研究表明，微創(chuàng)右胸切口主動(dòng)脈瓣膜置換不僅可以發(fā)揮與胸骨正中切口入路的相同手術(shù)療效，還具有了手術(shù)切口小、術(shù)中輸血量少、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度更高等優(yōu)勢。但亦相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，微創(chuàng)切口主動(dòng)瓣膜置換術(shù)僅具備了切口小的優(yōu)點(diǎn)。本研究通過對(duì)在我院接受主動(dòng)瓣膜置換術(shù)治療的患者，分別實(shí)施了兩種不同手術(shù)方式，旨在為患者選擇更具優(yōu)勢的術(shù)式提供更多的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、資料與方法

（1）一般資料。將2013年12月至2016年12月期間在我院心胸外科接受手術(shù)治療的90例單純主動(dòng)瓣膜病變（未伴有二尖瓣、三尖瓣病變和其它心臟疾病）患者，按手術(shù)方式的不同分為常規(guī)胸骨正中切口45例（對(duì)照組），行微創(chuàng)右胸切口45例（觀察組）。其中觀察組中包括男性33例，女性12例，平均年齡為42至65（55.11±7.83）歲，平均病程為1-3（1.67±0.42）年，風(fēng)濕性心臟病21例，先天性心臟病14例，退行性病變10例；對(duì)照組中包括男性30例，女性15例，平均年齡為42至65（56.30±7.12）歲，平均病程為1-3（1.46±0.40）年，風(fēng)濕性心臟病20例，先天性心臟病13例，退行性病變12例。經(jīng)比較，兩組患者的性別、年齡、病程以及疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（2）方法。采用氣管內(nèi)插管、靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，保持中度低溫在30℃左右。觀察組患者右側(cè)背部墊高30°，經(jīng)右鎖骨中線第3肋間、胸骨旁切口（6cm）進(jìn)胸，切開心包暴露心臟與升主動(dòng)脈，股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈置左心房引流管；對(duì)照組經(jīng)手術(shù)切口阻斷升主動(dòng)脈，切開升主動(dòng)脈根部，經(jīng)兩邊冠狀動(dòng)脈開口直接灌注含血冷心臟停搏液，每三十分鐘進(jìn)行一次。完成后采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。

（3）觀察指標(biāo)。分別對(duì)兩組患者的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后短期隨訪結(jié)果進(jìn)行客觀的比較。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。定量資料由不同數(shù)據(jù)類型選取對(duì)應(yīng)的t檢驗(yàn)，表格數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（1）兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較。比較，觀察組患者的體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比對(duì)照組更長（P<0.05），但是觀察組患者術(shù)后ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，以及術(shù)后引流量、用血量觀察組較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（2）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.54%，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（3）兩組患者的短期隨訪情況比較。兩組患者隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例（51.11%）、Ⅱ級(jí)22例（48.89%），對(duì)照組患者的心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)20例（44.44%）、Ⅱ級(jí)25例（55.56%）；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量總分為（88.44±6.29）分，對(duì)照組術(shù)后生活質(zhì)量總分為（82.10±6.02）分，雖然觀察組優(yōu)于對(duì)照組，但兩組無明顯差異（P>0.05）。

三、討論

體外循環(huán)直視下心臟手術(shù)技術(shù)日臻完善。傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是經(jīng)胸骨正中切口體外循環(huán)下開展進(jìn)行的，其可以完全劈開胸骨，較好的顯露心臟和大血管，已經(jīng)成為主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)中的一種成熟標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)路徑[2]。但由于胸部正中切口會(huì)破壞胸骨的完整性，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胸廓的穩(wěn)定性較差，且易發(fā)生術(shù)后胸骨反復(fù)移位，引起縱隔感染，加之較為嚴(yán)重的影響了術(shù)后傷口的美觀，促使患者的生理和心理均受到一定的不良影響。故而微創(chuàng)手術(shù)在提高手術(shù)療效的基礎(chǔ)上還可以最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷和達(dá)到美學(xué)效果已成為心臟外科的發(fā)展趨勢。

微創(chuàng)右胸切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與正中切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的療效相當(dāng)，且前者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，在術(shù)者技術(shù)熟練的情況下可以作為首選的術(shù)式。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈寶成，程云閣，蘭懷等.胸腔鏡輔助下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015（4）：385-387.

[2]孫雪梅，王瑞婷，李傳耀等.食管超聲多普勒應(yīng)用于體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的左心功能評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016（2）：165-169.

[3]沈金強(qiáng)，魏來，夏利民等.右胸骨旁橫切口和胸骨上段切口行微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中華外科雜志，2016，54（8）：601-604.

作者簡介：林彬，男，主治醫(yī)師，科室：心血管外科。

通訊作者：徐敬，男，博士，教授，主任醫(yī)師，科室：心血管外科。

（通訊作者：徐敬）