高 倩，李 瑾，劉 青，馮爵榮，王 帆，林 雪，向 莉，張 林

1.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 武漢 430071；2.湖北省腸病臨床研究中心；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種病因不明、慢性、具有復(fù)發(fā)傾向的胃腸道炎性疾病，及時明確疾病活動度對臨床醫(yī)師指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后至關(guān)重要，臨床上常用CD活動指數(shù)來評估疾病活動度及進行療效評價，同時參考內(nèi)鏡下病變情況及炎性標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等血清學(xué)指標(biāo)[1]。考慮到CDAI評分帶有一定的主觀性；而內(nèi)鏡作為一項侵入性檢查，患者體驗差，復(fù)查依從性不高，不利于長期監(jiān)測病情變化[2]；CRP、ESR等作為監(jiān)測疾病活動度的非侵入性指標(biāo)日益受到重視[3]。中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)、血小板淋巴細胞比值(PLR)近年來被認為與慢性炎癥及惡性腫瘤相關(guān)[4-5]，同樣作為非侵入性的炎性指標(biāo)，僅通過血常規(guī)檢查即可獲得，較為經(jīng)濟且易于監(jiān)測。DEMIR等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)患者中，活動期NLR較緩解期及對照組均明顯升高。ERALDEMIR等[7]研究結(jié)果顯示，在CD患者中，NLR、PLR升高提示丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)升高，MDA和NO水平與體內(nèi)氧化應(yīng)激水平呈正相關(guān)。鑒于氧化應(yīng)激水平被認為與炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)活動度相關(guān)[8-9]，推測NLR、PLR與CD活動度可能相關(guān)。因此，本研究旨在探究NLR與PLR獨立及結(jié)合其他血清學(xué)指標(biāo)(CRP、ESR)預(yù)測CD活動度的效能。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2014年6月至2016年6月就診于武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科的CD患者30例(132例次)及99名(99例次)健康對照者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012廣州炎癥性腸病診斷與治療共識意見中CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時患有血液疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病或臨床證據(jù)證明有新近感染的患者。

1.2研究方法收集患者入院次日的NLR、PLR、CRP、ESR結(jié)果，CD疾病活動度采用簡化CDAI評分評定。簡化CDAI評分[1]：≤4分為緩解期，5～8分為中度活動，≥9分為重度活動期。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件使用正態(tài)QQ圖檢驗后發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，計算中位數(shù)(M)、四分位間距(Q3～Q1)，應(yīng)用Mann-WitneyU檢驗分析各組間NLR、CRP、PLR、ESR的差異，混雜因素使用二元Logitic回歸分析校正，Speaman’s等級相關(guān)系數(shù)分析各指標(biāo)與活動性的相關(guān)程度，受試者工作特征曲線(ROC)評價各指標(biāo)對疾病活動度的預(yù)測能力，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CD組及健康對照組人群臨床特征30例CD患者中，男21例(70%)，女9例(30%)，年齡19～31歲，中位年齡25歲；99名健康對照者中，男76名(76.8%)，女23名(23.2%)，年齡49～66歲，中位年齡58歲，CD組與對照組在性別上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在年齡上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CD組病變部位：回腸末端型9例，結(jié)腸型9例，回結(jié)腸型11例，上消化道型1例。

2.2NLR、PLR與疾病活動度的關(guān)系CD組NLR、PLR水平均高于對照組，CD組與健康對照組年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，使用二元Logitic回歸分析校正年齡影響后，CD組與健康對照組之間NLR、PLR水平差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；顒悠贑D中NLR、PLR、ESR、CRP水平均高于緩解期，重度活動期CD中NLR、ESR、CRP水平均高于中度活動期(見表1～3)。

2.3實驗室指標(biāo)與簡化CDAI評分的相關(guān)性NLR(rs=0.313,P=0.000)、PLR(rs=0.328,P=0.000)均與簡化CDAI評分呈弱相關(guān)、ESR(rs=0.537,P=0.000)、CRP(rs=0.589,P=0.000)均與CDAI評分呈中度相關(guān)。

2.4ROC分析各指標(biāo)獨立與聯(lián)合預(yù)測CD活動度的效能NLR≥3.02，PLR≥238.31，CRP≥13.8，ESR≥17.5為最佳診斷閾值；AUC(PLR)

表1 CD組與健康對照組NLR、PLR、CRP、ESR水平比較Tab 1 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between CD group and healthy control group

表2 緩解期與活動期CD組患者NLR、PLR、CRP、ESR水平比較Tab 2 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between remission CD and active CD patients

表3 中度活動期與重度活動期CD患者NLR、PLR、CRP、ESR水平比較Tab 3 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between remission CD and active CD patients

2.5實驗室指標(biāo)獨立與聯(lián)合預(yù)測CD活動性的準(zhǔn)確性前瞻性研究49例次CD患者在評價CD活動度時，NLR+ESR+CRP、NLR+CRP、NLR+ESR聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性高于CRP、ESR獨立診斷準(zhǔn)確性，且NLR+ESR+CRP診斷準(zhǔn)確性最高(見表6)。

3 討論

目前CD診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查綜合分析并隨訪觀察。監(jiān)測CD活動度，臨床上主要采用CDAI評分，同時參考內(nèi)鏡下病變的嚴重程度和炎性標(biāo)志物如CRP、ESR、糞便鈣衛(wèi)蛋白等?？紤]到CDAI評分項目中如腹痛程度、一般情況等指標(biāo)主觀性較強，易出現(xiàn)患者主訴與實際情況不一致，從而導(dǎo)致活動度的錯誤分級，延誤治療。因此，內(nèi)鏡下評估疾病嚴重程度顯得十分必要，評價方法包括SES-CD(CD簡化內(nèi)鏡評分)、Lewis評分等，但內(nèi)鏡作為一種侵入性檢查方法，耗時長、費用高，對患者是一種痛苦的體驗，且鑒于CD反復(fù)發(fā)作的特點，患者接受內(nèi)鏡檢查的次數(shù)較其他疾病大大增加，對內(nèi)鏡復(fù)查的依從性差，影響疾病預(yù)后。鑒于上述原因，非侵入性的炎性標(biāo)志物開始受到研究者們的關(guān)注。

圖1 NLR、PLR、ESR、CRP四項指標(biāo)的ROC分析Fig 1 The ROC analyssis of NLR, PLR, ESR, CRP

表4 PLR、NLR、CRP、ESR在預(yù)測CD臨床活動度的效能Tab 4 The efficacy in predicting the activity CD of PLR, NLR, CRP, ESR

表5 NLR、CRP、ESR各指標(biāo)獨立及聯(lián)合預(yù)測CD活動度的準(zhǔn)確性評價Tab 5 The accuracy of NLR, CRP, ESR in predicting CD activity 比例/%

CRP及ESR是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評價CD活動度的炎性指標(biāo)，在炎癥急性期或感染時升高，炎癥控制后迅速降低，但由于在腸道炎癥中較低的特異度和敏感度不能準(zhǔn)確地反映CD活動度[10]。本研究結(jié)果顯示,CRP≥13.8 mg/L時，區(qū)別活動期與緩解期CD的靈敏度為87.9%、特異度為72.4%，與國內(nèi)研究一致[11]。近年來，糞便鈣衛(wèi)蛋白作為新的炎性指標(biāo)出現(xiàn)，雖然它們的敏感度和特異度均優(yōu)于CRP及ESR[12]。但不是IBD的特異性指標(biāo)，且收集標(biāo)本的過程較為復(fù)雜[13]。NLR、PLR作為新的反映系統(tǒng)炎癥水平的非侵入性指標(biāo)，被認為與急性胰腺炎、結(jié)直腸癌、肝細胞癌等炎性及腫瘤類疾病的預(yù)后相關(guān)[14-15]，與非酒精性脂肪肝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的嚴重程度呈正相關(guān)[16-17]。NLR、PLR由中性粒細胞數(shù)、血小板數(shù)、淋巴細胞數(shù)組成，較三者獨立時更能穩(wěn)定反映疾病的變化。其中，中性粒細胞是固有免疫中重要的浸潤及調(diào)節(jié)細胞。在CD的發(fā)病機制中作用仍不清晰，中性粒細胞在腸道聚集可能增加中性粒細胞的募集和損傷細胞的凋亡，同時其可以通過分泌IL-6和IL-1等細胞因子以應(yīng)答活動性的非特異性炎性反應(yīng)[18]。此外，中性粒細胞功能受損可能導(dǎo)致其清除腸道細菌的能力下降，從而促進慢性炎癥的發(fā)生[19]，淋巴細胞及其亞組在IBD發(fā)病機制中扮演重要角色，其中CD與干擾素-γ誘導(dǎo)的Th1細胞增加及持續(xù)存在有關(guān)，通過Th1激活樹突狀細胞，觸發(fā)局部持續(xù)性炎癥[20]。有研究發(fā)現(xiàn)淋巴細胞數(shù)在IBD患者外周及腸黏膜的計數(shù)均不正常[21]，IBD患者體內(nèi)往往存在高凝及血栓前狀態(tài)，血小板在激活I(lǐng)BD的病理生理中可能起到了重要作用，有證據(jù)證明血小板除了傳統(tǒng)的止血功能外，還是一種促炎性細胞, 其激活后可分泌大量誘導(dǎo)和擴大炎性反應(yīng)的生物活性分子[22]。

本研究結(jié)果顯示，CD組NLR、PLR較對照組顯著升高，與GAO等[19]研究結(jié)果一致。經(jīng)簡化CDAI評分評估病情后發(fā)現(xiàn)活動期CD中NLR、PLR較緩解期升高，重度活動期CD中NLR較中度活動期升高，與ACARTURK等[23]的研究結(jié)果基本一致。且其研究還表明，活動期CD與緩解期CD間NLR水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究與GAO等[19]研究結(jié)果間的差異，可能是由于CD患者數(shù)量在不同活動度上的分布不同，且分析活動期與緩解期CD間NLR、PLR水平差異時，GAO等[19]使用的是獨立t檢驗，本研究則選擇Mann-WitneyU檢驗。

本研究經(jīng)過ROC分析發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR區(qū)分活動期CD與緩解期CD的閾值分別為3.02、238.3；靈敏度、特異度分別為67.6%、69.5%和47.1%、84.2%；曲線下面積(AUC)分別為0.718(0.611～0.825), 0.703(0.604～0.802)，這與ACARTURK等[23]研究結(jié)果基本一致，該研究顯示，NLR≥3.2時預(yù)測CD活動的靈敏度為81%，特異度為59%，AUC=0.830。CRP及ESR作為常用的非特異性的炎性指標(biāo)，其預(yù)測CD活動度的AUC均大于NLR或PLR，但結(jié)合NLR與CRP或ESR后其預(yù)測效能較CRP、ESR獨立預(yù)測時均有提高，當(dāng)結(jié)合NLR、ESR、CRP三者預(yù)測CD活動度時，效能最高。

總之，本研究結(jié)果表明，PLR、NLR均可區(qū)分活動期CD與緩解期CD，但其獨立預(yù)測效能不及CRP或ESR，當(dāng)CRP或ESR聯(lián)合NLR預(yù)測CD活動度時，效能均較前提高，聯(lián)合NLR、ESR、CRP水平，其預(yù)測CD活動度效能最高。

本研究存在一定局限性，首先樣本量較小，不能準(zhǔn)確反映總體的情況，其次簡化CDAI評分不足以精確反映疾病活動度，最后本研究大部分屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療記錄，可能出現(xiàn)記錄誤差，僅做了小樣本的前瞻性研究驗證結(jié)論，因此需要大型的前瞻性隊列研究同時選擇更為精確的如bestCDAI評分方法來進一步完善研究結(jié)果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(10): 818-831. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.10.024.

[2] BENITEZ J M, MEUWIS M A, REENAERS C, et al. Role of endoscopy, cross-sectional imaging and biomarkers in Crohn’s disease monitoring [J]. Gut, 2013, 62(12): 1806-1816. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-303957.

[3] MACK D R, LANGTON C, MARKOWITZ J, et al. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease [J]. Pediatrics, 2007, 119(6): 1113-1119. DOI: 10.1542/peds.2006-1865.

[4] WALSH S R, COOK E J, GOULDER F, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in colorectal cancer [J]. J Surg Oncol, 2005, 91(3): 181-184. DOI: 10.1002/jso.20329.

[5] SMITH R A, BOSONNET L, RARATY M, et al. Preoperative platelet-lymphocyte ratio is an independent significant prognostic marker in resected pancreatic ductal adenocarcinoma [J]. Am J Surg, 2009, 197(4): 466-472. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2007.12.057.

[6] DEMIR A K, DEMIRTAS A, KAYA S U, et al. The relationship between the neutrophil-lymphocyte ratio and disease activity in patients with ulcerative colitis [J]. Kaohsiung J Med Sci, 2015, 31(11): 585-590. DOI: 10.1016/j.kjms.2015.10.001.

[7] ERALDEMIR F C, MUSUL M, DUMAN A E, et al. The relationship between neutrophils/lymphocyte, platelet/lymphocyte ratios with oxidative stress in active Crohn’s disease patients [J]. Hippokratia, 2016, 20(4): 268-273.

[8] ALMENIER H A, AL MENSHAWY H H, MAHER M M, et al. Oxidative stress and inflammatory bowel disease [J]. Front Biosci (Elite Ed), 2012, 4: 1335-1344.

[9] WONG A, BASS D. Laboratory evaluation of inflammatory bowel disease [J]. Curr Opin Pediatr, 2008, 20(5): 566-570. DOI: 10.1097/MOP.0b013e32830d3aaf.

[10] KHAN K, SCHWARZENBERG S J, SHARP H, et al. Role of serology and routine laboratory tests in childhood inflammatory bowel disease [J]. Inflamm Bowel Dis, 2002, 8(5): 325-329.

[11] 楊黎, 戈之錚, 高云杰, 等. 膠囊內(nèi)鏡評分指數(shù)與簡化克羅恩病活動指數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白評估小腸克羅恩病病變活動程度的相關(guān)性分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(3): 126-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.03.002.

YANG L, GE Z Z, GAO Y J, et al. Correlation analyses among Capsule Endoscopy Scroring Index, simplified Crohn Disease Activity Index and C-reactive protein in small bowel Crohn disease [J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(3): 126-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.03.002.

[12] 陳金敏, 鄭浩軒, 徐智民, 等. 糞便鈣衛(wèi)蛋白在克羅恩病活動度判斷中的診斷效能[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2016, 45(2): 209-211, 215. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.020.

CHEN J M, ZHENG H X, XU Z M, et al. Diagnostic efficacy of fecal calprotectin on assessing crohn’s disease activity [J]. Chongqing Medicine, 2016, 45(2): 209-211, 215. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.020.

[13] SUTHERLAND A D, GEARRY R B, FRIZELLE F A. Review of fecal biomarkers in inflammatory bowel disease [J]. Dis Colon Rectum, 2008, 51(8): 1283-1291. DOI: 10.1007/s10350-008-9310-8.

[14] 余賢恩. 中性粒細胞與淋巴細胞比值對急性胰腺炎嚴重性的預(yù)測價值[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(6): 574-577. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.06.024.

YU X E. Predictive value of neutrophils-lymphocytes ratio in the severity of acute pancreatitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(6): 574-577. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.06.024.

[15] 王憲波, 高方媛, 劉堯. 中性粒細胞與淋巴細胞比值：一項評價肝細胞癌患者預(yù)后的新指標(biāo)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(4): 649-652. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.04.007.

WANG X B, GAO F Y, LIU Y. Neutrophil-lymphocyte ratio: a novel predictor of clinical outcome of patients with hepatocellular carcinoma [J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(4): 649-652. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.04.007.

[16] ALKHOURI N, MORRIS-STIFF G, CAMPBELL C, et al. Neutrophil to lymphocyte ratio: a new marker for predicting steatohepatitis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Liver Int, 2012, 32(2): 297-302. DOI: 10.1111/j.1478-3231.2011.02639.x.

[17] USLU A U, K K A, AHIN A, et al. Two new inflammatory markers associated with Disease Activity Score-28 in patients with rheumatoid arthritis: neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio [J]. Int J Rheum Dis, 2015, 18(7): 731-735. DOI: 10.1111/1756-185X.12582.

[18] 張袁露, 莊思慧, 張詩顏. 血細胞相關(guān)參數(shù)在炎癥性腸病患者中的變化及臨床意義[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2016, 13(6): 837-839. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2016.06.048.

[19] GAO S Q, HUANG L D, DAI R J, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio: a controversial marker in predicting Crohn’s disease severity [J]. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(11): 14779-14785.

[20] 何小華, 陳建勇. 炎癥性腸病發(fā)病的相關(guān)免疫機制[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2011, 51(10): 93-96.

[21] SELBY W S, JANOSSY G, BOFILL M, et al. Intestinal lymphocyte subpopulations in inflammatory bowel disease: an analysis by immunohistological and cell isolation techniques [J]. Gut, 1984, 25(1): 32-40.

[22] 何斌, 孔超美, 張振玉. 血小板激活與炎癥性腸病[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2008, 13(3): 392-393. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2008.03.031.

[23] ACARTURK G, ACAY A, DEMIR K, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio in inflammatory bowel disease-as a new predictor of disease severity [J]. Bratisl Lek Listy, 2015, 116(4): 213-217.