杜 川,賀 雄

(重慶市第九人民醫(yī)院,重慶 400700)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病，多以周?chē)?、?duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎癥性改變?yōu)樘卣鳎梢l(fā)間質(zhì)性肺病、血管炎、腎臟損害、神經(jīng)損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人們生命健康[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多以藥物治療、手術(shù)治療和物理治療為主，但無(wú)法有效延緩病情進(jìn)展、根治本病[2]。中醫(yī)藥對(duì)本病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，注重辨證施治，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，能有效緩解關(guān)節(jié)癥狀，減輕關(guān)節(jié)炎癥，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，有利于延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[3]。本研究觀察了祛痹湯內(nèi)服及熏洗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及對(duì)患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血小板壓積(PCT)、血清炎癥因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年2月—2017年2月我院診治的96例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，均符合《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫(≥6周)；晨僵時(shí)間≥1 h(≥6周)；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)；近端指間或腕、掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫(≥6周)；血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；手X射線片改變。中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)濕熱痹型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)腫痛而熱，關(guān)節(jié)畸形、晨僵；次癥見(jiàn)汗出、口渴、大便干、小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚且膩，脈弦滑或滑數(shù)?；颊吣挲g18～65歲；肝腎功能正常；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除合并嚴(yán)重血管炎、間質(zhì)性肺病等類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期或伴關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；既往長(zhǎng)期或目前正應(yīng)用生物制劑、激素治療者；妊娠或哺乳期婦女；合并其他類(lèi)型風(fēng)濕類(lèi)疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；有出血或消化道潰瘍者；伴有精神障礙、重要臟器功能損害等嚴(yán)重疾病者。隨機(jī)將96例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為2組：對(duì)照組48例，男17例，女31例；年齡19～65(48.76±6.85)歲；病程0.2～18(6.54±0.63)年；病情輕度17例，中度31例。研究組48例，男15例，女33例；年齡18～64(48.02±6.77)歲；病程0.2～17(6.46±0.61)年；病情輕度16例，中度32例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片)口服，每次10 mg，每周1次，持續(xù)治療2個(gè)月，若疼痛加重可加服雙氯芬酸鈉緩釋片(湖南華納大藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067776，規(guī)格：100 mg/片)，每天1次，每次100 mg，疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)停藥。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用祛痹湯內(nèi)服及熏洗治療，處方：忍冬藤25 g、半枝蓮25 g、絡(luò)石藤25 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g、牛膝12 g、蒼術(shù)12 g、黃柏12 g、威靈仙12 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g，濕偏盛者可加海風(fēng)藤、防己、蠶砂和薏苡仁，熱象偏盛者可加石膏和生紅藤；游走性疼痛者可加赤芍、烏梢蛇和徐長(zhǎng)卿，正氣不足、氣血兩虛者可加雞血藤、防己、蠶砂和黨參，久痹不愈者可加穿山甲和地龍。每天1劑，常規(guī)水煎服用；另煎1劑，熏洗患肢關(guān)節(jié)等處。2組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組治療后臨床療效。痊愈：患者能夠完全獨(dú)立生活和工作，CRP和ESR指標(biāo)恢復(fù)正常，主要癥狀、體征基本消失；顯效：患者能夠獨(dú)立生活和工作，CRP和ESR指標(biāo)基本正常，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，主要癥狀、體征明顯改善；有效：患者不能獨(dú)立生活和工作，ESR、CRP明顯改善，關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，主要癥狀、體征部分消失；無(wú)效：患者不能獨(dú)立生活，CRP和ESR、關(guān)節(jié)功能均無(wú)明顯改善，主要癥狀、體征未消失。痊愈+顯效+有效為總有效。②記錄2組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和晨僵持續(xù)時(shí)間。③2組治療前后均常規(guī)無(wú)菌抽取5 mL

肘靜脈血，應(yīng)用魏氏法檢測(cè)ESR水平，應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞儀檢測(cè)PCT水平。④上述肘靜脈血先室溫靜置，后以速度3 000 r/min進(jìn)行離心處理，收集血清樣本，保存于-80 ℃冰箱中待測(cè)，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組血清炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-1(IL-1)水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和晨僵持續(xù)時(shí)間比較 治療前，2組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和晨僵持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和晨僵持續(xù)時(shí)間均較治療前顯著減少(P均<0.05)，且研究組均顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和晨僵持續(xù)時(shí)間比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組ESR、PCT水平比較 治療前，2組ESR、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組ESR、PCT水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后ESR、PCT水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組血清炎癥因子水平比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生多與遺傳易感性、感染、內(nèi)分泌、免疫紊亂和環(huán)境等因素密切相關(guān)，其臨床特征為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、持續(xù)性滑膜炎、軟骨和骨侵蝕破壞、血管翳形成等，致殘率較高[6]。血小板不僅能發(fā)揮出凝血、止血作用，還參與全身血管炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，血小板和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度聯(lián)系密切，并直接參與到滑膜炎癥過(guò)程，能作為本病炎癥過(guò)程中促發(fā)因子，起到誘導(dǎo)炎癥出現(xiàn)，放大炎癥的作用，本研究選取PCT指標(biāo)以評(píng)估血小板功能，其能反映出血小板數(shù)量變化情況[7]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織中存在自身反應(yīng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)有多種炎癥因子如TNF-α、IL-6和IL-1等被合成與分泌，造成滑膜的異常增殖以及破骨細(xì)胞的活化，引起一系列關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外癥狀[8]。TNF-α能使軟骨內(nèi)蛋白多糖的合成過(guò)程受到抑制，促進(jìn)軟骨的降解，同時(shí)有利于成纖維細(xì)胞增生，加重病情；IL-6作為促炎因子，不僅能增加TNF-α、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的某些生物效應(yīng)，還能促進(jìn)類(lèi)風(fēng)濕因子產(chǎn)生；IL-1的主要作用是刺激T細(xì)胞和B細(xì)胞合成釋放大量抗體和細(xì)胞因子，能引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨及骨侵蝕，造成關(guān)節(jié)損傷[9]。甲氨蝶呤是目前臨床常用的控制性抗風(fēng)濕藥物，其主要是通過(guò)抑制甲?；D(zhuǎn)移酶和二氫葉酸還原酶活性來(lái)發(fā)揮出抗炎和免疫抑制作用，能有效改善關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在消化道癥狀、口腔潰瘍等不良反應(yīng)[10]。

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)病”等范疇，于《素問(wèn)·痹論》中提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘?jì)生方·痹》提到“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)、寒、濕氣而成痹也”，指出風(fēng)寒濕邪與痹癥形成密切相關(guān)[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體素體虛弱、正氣不足，出現(xiàn)腠理不密，衛(wèi)外不固，致使機(jī)體易受風(fēng)、濕、寒、熱之外邪侵襲，造成氣血運(yùn)行不暢，關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌肉痹阻，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱等癥狀，產(chǎn)生痹證[12]。本病病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)濕熱痹阻，故在臨床治療中應(yīng)以祛風(fēng)除濕、清熱止痛為主。祛痹湯方中忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒；半枝蓮化瘀利尿、清熱解毒；絡(luò)石藤通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、解毒消腫、清熱涼血；羌活祛風(fēng)濕、散表寒、利關(guān)節(jié)；獨(dú)活祛風(fēng)止痛；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；蒼術(shù)祛風(fēng)散寒、燥濕健脾，蒼術(shù)所含多糖成分不僅能通過(guò)加快淋巴細(xì)胞再循環(huán)、提高淋巴細(xì)胞和抗原的接觸，有利于增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，還具有顯著的抗菌抗病毒、抗炎、利尿、保肝、抗缺氧等多重藥理作用[13]；黃柏解毒瀉火、燥濕清熱，黃柏主要活性成分是生物堿類(lèi)，不僅能發(fā)揮良好抗炎作用，阻礙致炎因子的活化與分泌過(guò)程，有助于減輕炎癥反應(yīng)，還能起到抗菌、調(diào)節(jié)免疫功能、抗?jié)兊茸饔肹14]；威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；桂枝散寒止痛、發(fā)汗解表、通陽(yáng)化氣；細(xì)辛通竅止痛、祛風(fēng)散寒；諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、清熱散寒、通絡(luò)止痛之功[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間及ESR、PCT、TNF-α、IL-6和IL-1水平均顯著低于對(duì)照組。提示祛痹湯內(nèi)服及熏洗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較單純西醫(yī)治療能明顯提高臨床治療總有效率，減輕關(guān)節(jié)壓痛、腫脹，縮短晨僵持續(xù)時(shí)間，下調(diào)ESR、PCT及血清炎癥因子水平。

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