陳元媛，譚 兵，王秀華，丁嫦娥，許 琳

(湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.腦病科 448000)

維持性血液透析(MHD)是治療終末期腎臟病患者的重要方法之一，其主要作用是降低患者的病死率，延長(zhǎng)患者的生命[1]。但是透析在使用過程中常會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。研究顯示，并發(fā)腦出血的MHD患者預(yù)后極差，致殘率高，也是MHD患者的主要死亡原因之一[2-3]。導(dǎo)致MHD患者并發(fā)腦出血的原因目前尚未完全明確，但有研究表明其可能與MHD患者的代謝功能相關(guān)[4]。因此，本研究回顧性分析2015年1月至2016年1月該院的120例MHD患者臨床資料，旨在了解 MHD 患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為MHD患者并發(fā)腦出血減少腦出血的發(fā)病率及預(yù)防，改善預(yù)后提供有益依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法選取2014年1月至2016年1月該院的120例MHD患者為研究對(duì)象，按照是否發(fā)生腦出血分為對(duì)照組和腦出血組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2012年國(guó)際腎臟組織制訂的《協(xié)助腎臟疾病患者生存質(zhì)量(KDOQI)指南》[5]中終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦出血組患者均經(jīng)頭顱 CT確診為腦出血；患者均同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心腦血管病史的患者；合并嚴(yán)重慢性肝、肺、凝血等器官系統(tǒng)病變的患者；糖尿病患者；過敏體質(zhì)患者；甲亢患者；精神疾病患者；正在接受其他特殊治療的患者。腦出血組男32例，女28例，年齡40～89歲,平均年齡(53.36±6.34)歲，平均透析時(shí)間(6.53±1.38)年，其中慢性腎小球腎炎患者13例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病23例；對(duì)照組男29例，女31例，年齡40～90歲，平均年齡(52.16±6.65)歲，平均透析時(shí)間(6.25±1.85)年，其中慢性腎小球腎炎患者15例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病22例。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的臨床基線資料比較

1.2方法 所有患者均抽取清晨空腹靜脈血20 mL，4 000 r/min 離心5 min，取上層血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、清蛋白(Alb)及脂蛋白，采用SysmexXT-1800i全自動(dòng)血液分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測(cè)血紅蛋白(Hb)。血壓在所有患者停服降壓藥1周后同一天同時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。比較2組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、Alb、Hb、脂蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.1腦出血組和對(duì)照組患者代謝指標(biāo)的比較 腦出血組患者的SBP、TC及脂蛋白水平均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 腦出血組和對(duì)照組患者代謝指標(biāo)的比較

2.2MHD患者并發(fā)腦出血的相關(guān)指標(biāo)的Logistic回歸分析 以MHD患者是否并發(fā)腦出血為因變量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的SBP、TC及脂蛋白作為自變量建立Logistic回歸分析。結(jié)果顯示MHD患者的SBP、TC及脂蛋白對(duì)于患者腦出血的發(fā)生均有顯著影響(OR=3.034、1.117、0.009，P<0.05)。見表3。

表3 MHD患者腦出血的相關(guān)代謝指標(biāo)的Logistic回歸分析

3 討 論

終末期腎臟病即是臨床上常說的尿毒癥，是腎臟在多種致病因素的影響下受到持續(xù)損傷，最終導(dǎo)致腎臟萎縮，腎功能喪失，無法生成尿液將機(jī)體內(nèi)的代謝廢物及多余水分排出體外，從而導(dǎo)致毒素潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等一系列復(fù)雜的臨床綜合征[6]。MHD是終末期腎臟病患者的主要替代療法之一，主要根據(jù)半透膜原理，將血液和透析液引流進(jìn)透析器，通過彌散、超濾等方式清除血液中的代謝產(chǎn)物，從而調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡[7]。MHD能夠維持終末期腎臟病患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，但MHD在延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)，不可避免的地會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，其中以心腦血管疾病最為常見和嚴(yán)重。有報(bào)道顯示MHD患者心腦血管疾病的發(fā)病率約為普通人群的6～10倍，目前已經(jīng)成為MHD患者的主要病死原因[8]。迄今為止，MHD患者并發(fā)腦血管意外亞型(出血性和缺血性)的流行病學(xué)研究仍存在爭(zhēng)議，以往報(bào)道顯示出血性卒中的發(fā)生率較高，而缺血性卒中發(fā)病率較低[9]。這類患者一旦發(fā)生腦出血，其特點(diǎn)為腦水腫嚴(yán)重，出血量多，病死率高，進(jìn)展迅速，相關(guān)報(bào)道多在 50%以上。因此，研究MHD患者并發(fā)腦出血的危險(xiǎn)因素具有極為重要的臨床意義，本研究通過分析MHD患者并發(fā)腦出血與其代謝指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系，為其預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。

腦出血又名腦溢血，是一種非外傷性的腦動(dòng)脈破裂出血。腦出血的病因較多，但臨床上最常見的為高血壓性腦出血，即由于高血壓引起的腦硬化動(dòng)脈的破裂出血[10]。高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，使動(dòng)脈血管出現(xiàn)透明變性，血管壁變薄、變脆，對(duì)于血壓波動(dòng)的耐受程度下降，當(dāng)患者血壓驟然升高時(shí)，硬化的腦動(dòng)脈破裂引起腦出血，因此高血壓是導(dǎo)致腦出血的高危因素[11]。而有研究報(bào)道，80%～90%終末期腎臟病患者伴有頑固性高血壓[12]。這是由于腎功能衰竭的患者，機(jī)體易出現(xiàn)水鈉潴留的現(xiàn)象，會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌血管緊張素酶，將AngⅠ水解成AngⅡ，刺激血管收縮，使血壓升高[13]。同時(shí)患者在透析脫水過程中，血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量升高，血壓會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)性升高，這時(shí)患者硬化的腦動(dòng)脈常無法耐受升高的血壓出現(xiàn)破裂引起腦出血[14]。而本研究證實(shí)，腦出血組的SBP明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示血壓是導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)腦出血的獨(dú)立因素之一。本研究結(jié)果表明，腦出血組患者的TC及脂蛋白均明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示MHD患者并發(fā)腦出血的影響因素包括TC及脂蛋白。本研究結(jié)果還顯示，發(fā)生高脂血癥的患者更易出現(xiàn)腦出血，提示血液透析患者并發(fā)腦出血與脂類物質(zhì)代謝密切相關(guān)。血液透析治療并不能完全有效地改善尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝紊亂，而隨著MHD時(shí)間的延長(zhǎng)，還可能加重脂質(zhì)代謝的異常程度。血脂代謝異常常會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，因此MHD患者并發(fā)腦出血與患者血脂水平也有著密不可分的聯(lián)系。且有學(xué)者報(bào)道表明，隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，終末期腎臟病患者的血脂代謝紊亂會(huì)進(jìn)一步加重[15-16]。本研究危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)TC水平升高可能降低腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，這種現(xiàn)象的潛在機(jī)制還不清楚，可能與低水平膽固醇通過干擾在顱內(nèi)小血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性有關(guān)。本研究屬于小樣本研究，上述研究結(jié)果是否具有一定的代表性，需要后續(xù)加大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，血壓、TC及脂蛋白是影響MHD患者并發(fā)腦出血的相關(guān)因素。高血壓、高血脂的MHD患者并發(fā)腦出血的概率更高，因此對(duì)于高血壓、高血脂的患者應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)控，預(yù)防腦出血的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]KARABOYAS A,ZEE J,BRUNELLI S M,et al.Dialysate potassium,serum potassium,mortality,and arrhythmia events in hemodialysis:results from the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS)[J].Am J Kidney Dis，2016，69(2):266-277.

[2]徐艷梅,許傳文.血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(1):42-45.

[3]李述真,劉法芹.不同血液透析方法對(duì)老年維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(21):6070-6072.

[4]LOPES M B,SILVA L F,LOPES G B,et al.Additional contribution of the malnutrition-inflammation score to predict mortality and patient-reported outcomes as compared with its components in a cohort of african descent hemodialysis patients[J].J Ren Nutr，2017，7(1):45-52.

[5]張超,胡昭,董帥，等.終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(5):1241-1243.

[6]鄧岱,李新倫,李紅霞，等.不同血液凈化方法清除維持性血液透析患者血清蛋白結(jié)合類尿毒癥毒素的效果比較[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(9):639-642.

[7]MINAMI Y,KAJIMOTO K,SATO N,et al.End-stage renal disease patients on chronic maintenance hemodialysis in a hospitalized acute heart failure cohort:Prevalence,clinical characteristics,therapeutic options,and mortality[J].Int J Cardiol，2016，224(1):267-270.

[8]王欣欣,孫超,崔家禎，等.透析中遞增式抗阻運(yùn)動(dòng)改善維持性血液透析(MHD)患者的心肺耐力、心理狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(5):390-393.

[9]沈英,富琳巖,丁燕琴，等.低濃度鈣透析液聯(lián)合骨化三醇膠丸沖擊治療對(duì)維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響[J].中國(guó)生化藥物雜志,2016,31(1):124-125.

[10]CHEN Y,DING Y,LIU Z,et al.Long-term outcomes in antineutrophil cytoplasmic autoantibody-positive eosinophilic granulomatosis with polyangiitis patients with renal involvement:a retrospective study of 14 Chinese patients[J].BMC Nephrol，2016，17(1):101.

[11]QURESHI R,DHROLIA M F,NASIR K,et al.Comparison of total direct cost of conventional single use and mechanical reuse of dialyzers in patients of end-stage renal disease on maintenance hemodialysis:a single center study[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2016,27(4):774-780.

[12]URRECHAGA E,BOVEDA O,AGUAYO F J,et al.Percentage of hypochromic erythrocytes and reticulocyte hemoglobin equivalent predictors of response to intravenous iron in hemodialysis patients[J].Int J Lab Hematol,2016,38(4):360-365.

[13]ARELIN V,SCHMIDT J J,KAYSER N,et al.Removal of methadone by extended dialysis using a high cut-off dialyzer:implications for the treatment of overdose and for pain management in patients undergoing light chain removal[J].Clin Nephrol,2016,85(6):353-347.

[14]AHMADI F,AGHAJANZADEH P,YAZDI H R,et al.The relationship between total mass and blood supply of parathyroid glands and their secretion of parathyroid hormone in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,27(2):263-269.

[15]SEVICK M A,PIRAINO B M,ST-JULES D E,et al.No difference in average interdialytic weight gain observed in a randomized trial with a technology-supported behavioral intervention to reduce dietary sodium intake in adults undergoing maintenance hemodialysis in the united states:primary outcomes of the balancewise study[J].J Ren Nutr,2016,26(3):149-158.

[16]ATKIN M,LAIGHT D,CUMMINGS M H.The effects of garlic extract upon endothelial function,vascular inflammation,oxidative stress and insulin resistance in adults with type 2 diabetes at high cardiovascular risk.A pilot double blind randomized placebo controlled trial[J].J Diabetes Complications,2016,30(4):723-727.