俞曉雯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海201999)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的危重癥之一。目前冠狀動脈介入治療(PCI)是STEMI的首選治療方法。急診PCI在及時開通閉塞冠狀動脈，挽救瀕死心肌具有無可替代的作用，但由于冠狀動脈的急性閉塞，導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮力下降，出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。在STEMI急性期，常出現(xiàn)危及生命的室速和室顫，猝死率較高，頻發(fā)室性早搏常常是惡性致死性心律失常發(fā)生的前兆，與持續(xù)心肌缺血、泵衰竭或電解質(zhì)紊亂(如血鉀水平異常)、自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥或酸堿平衡失調(diào)等相關(guān)[2]。而在STEMI亞急性期，室上性心律失常更為常見，如心房顫動(房顫)，與無房顫者相比，房顫患者腦卒中和住院期間病死率明顯升高[3]。已經(jīng)明確房顫常見于老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心力衰竭[4]，但目前仍未發(fā)現(xiàn)有效的預(yù)測因素以進(jìn)行早期高危人群的識別。本研究擬探討STEMI患者PCI術(shù)后房顫發(fā)生的預(yù)測因素，以期為早期篩選STEMI急診PCI術(shù)后房顫發(fā)生的高危人群提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的STEMI急診PCI術(shù)后1周內(nèi)初發(fā)房顫患者24例(房顫組)，其中男13例、女11例，年齡39～81(60.1±19.2)歲；另選取同期STEMI急診PCI術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)生房顫患者15例(無房顫組)，其中男6例、女9例，年齡35～86(59.0±17.8)歲。兩組性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型胸悶胸痛發(fā)作，并心電圖明確相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV且動態(tài)演變，肌鈣蛋白升高且動態(tài)演變，冠狀動脈造影證實(shí)冠狀動脈急性閉塞。入選標(biāo)準(zhǔn)：STEMI并急診行PCI患者，既往無房顫發(fā)作病史或既往房顫發(fā)病不詳患者；PCI術(shù)后1周內(nèi)第1次發(fā)作房顫，12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)，入選房顫組；房顫病例同期STEMI其他患者入選無房顫組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有急性心肌梗死、頻發(fā)房性早搏、室性心律失常、甲狀腺功能異常、腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病患者。

1.2 相關(guān)指標(biāo)檢測 所有入選患者急診PCI術(shù)后在CCU病房24 h心電監(jiān)護(hù)1周，記錄其房顫發(fā)生情況。并在PCI術(shù)后24 h內(nèi)，檢測血清B型腦鈉尿肽(BNP)、鉀離子(K+)濃度及動脈血酸堿度(pH)、平均收縮壓(SBP)、平均舒張壓(DBP)、平均心率(HR)、計(jì)算平均動脈壓/心率指數(shù)(MAP/HR)、最大P波時限(Pmax)、最小P波時限(Pmin)、計(jì)算P波離散度(Pd=Pmax-Pmin)、平均外周血氧飽和度(SpO2)。所有指標(biāo)檢測均為房顫未發(fā)生時進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察指標(biāo)比較 房顫組患者在Pmin、SBP、DBP、K+濃度、pH較無房顫組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，血清BNP、Pmax、Pd升高，HR增加，SpO2及MAP/HR降低(P均<0.05)。見表1。

表1 各組房顫發(fā)生相關(guān)因素的比較

2.2 房顫發(fā)生相關(guān)因素分析 采用二元Logistic回歸，將BNP、MAP/HR、HR、Pmax、Pd、SpO2等相關(guān)因素定義為交互變量，采用Forward LR逐步回歸法檢測，預(yù)測模型P<0.01，Cox and Snell及Nagelkerke決定系數(shù)R2分別為0.649和0.881，總判對率為92.3%。

3 討論

房顫是STEMI常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)該癥狀說明患者心肌梗死預(yù)后不良，嚴(yán)重者甚至直接導(dǎo)致死亡，有較高的危險(xiǎn)性[5]，其發(fā)病率為10%～20%。急性心肌梗死后出現(xiàn)新發(fā)房顫的患者惡性心律失常的發(fā)病率顯著升高，發(fā)生原因可能是由于心肌梗死后心肌重建，出現(xiàn)心肌瘢痕組織[6]。有研究表明房顫主要發(fā)生在STEMI后的72 h[7]。STEMI術(shù)后發(fā)生房顫，尤其快速型房顫，一方面易導(dǎo)致心臟泵血減少，加劇心臟及全身的缺氧狀態(tài)，極易誘發(fā)急性左心衰及支架內(nèi)血栓形成，危機(jī)患者生命；另一方面，PCI術(shù)后并發(fā)房顫，由于需要進(jìn)行抗凝治療，會加大患者出血風(fēng)險(xiǎn)，且對長期抗血小板治療帶來不便[8]。因此，如何對STEMI患者房顫發(fā)作的高危人群進(jìn)行識別與早期干預(yù)具有重要的臨床意義。

STEMI急診PCI患者房顫多發(fā)生在亞急性期。STEMI早期與晚期房顫發(fā)生機(jī)制不同[9]，STEMI早期因竇房結(jié)、房室結(jié)等部位缺血，正常興奮點(diǎn)自律性降低，而心房內(nèi)由于缺血出現(xiàn)多個異位興奮點(diǎn)，心房肌復(fù)極不一致，形成微折返環(huán)，從而易發(fā)生房顫；對于PCI術(shù)后患者，由于急性期PCI術(shù)及時恢復(fù)血液供應(yīng)，減少了心房肌的缺血時間，早期發(fā)生房顫相對降低，而晚期由于左室收縮功能降低，心房內(nèi)壓增高，肺動脈楔壓增高，心房擴(kuò)張，減少動作電位時程與幅度，易觸發(fā)房顫發(fā)生[10]。由于PCI術(shù)后STEMI患者多在1周左右病情趨于穩(wěn)定，因而本研究擬觀察1周內(nèi)房顫的發(fā)生情況。

房顫的發(fā)生與高血壓等方面密切相關(guān)[10]。本研究中，兩組患者在平均收縮壓、平均舒張壓、平均動脈壓均無明顯差異，已排除混雜因素的干擾。既往研究發(fā)現(xiàn)，Pd是房顫發(fā)生的一個重要因素，正常人Pmax約110 ms，Pd <28 ms，Pd與左心房大小密切相關(guān)[11]；當(dāng)Pd≥40 ms時，預(yù)測房顫的敏感性達(dá)81%，特異性80%，陽性預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)85%以上[12]。而本研究中，房顫組患者的Pd較無房顫組增高，說明Pd與STEMI急診PCI術(shù)后患者房顫密切相關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)[13]，缺氧易導(dǎo)致心肌間連接蛋白Cx43表達(dá)異常，心肌細(xì)胞間縫隙連接受損，各種離子不能自由移動，容易誘發(fā)各種心律失常，包括房顫。本研究中，房顫組患者SpO2較無房顫組降低，與既往研究結(jié)果相一致[13]。而值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)房顫組HR較無房顫組升高，而兩組血壓無明顯變化，這提示心率增快可能與缺氧相關(guān)。然而，我們采用MAP/HR來評價血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)，房顫組MAP/HR明顯降低；另外，與既往研究一致[14,15]，我們發(fā)現(xiàn)BNP在房顫組內(nèi)增高，結(jié)合以上結(jié)果，提示我們PCI術(shù)后房顫的發(fā)生，主要與術(shù)后心功能的降低有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致血流動力學(xué)降低，組織灌注不足，一方面導(dǎo)致缺氧，另一方面左房壓力升高，Pd變大，從而共同導(dǎo)致PCI術(shù)后患者房顫發(fā)生。

另外，在本研究中，我們采用Logistic回歸研究PCI術(shù)后房顫發(fā)生相關(guān)因素，BNP、MAP/HR、HR、Pmax、Pd、SpO2的預(yù)測價值。由于這些指標(biāo)有內(nèi)在因果聯(lián)系，存在交互作用，因此本研究中將其設(shè)定為交互因素，并發(fā)現(xiàn)各種指標(biāo)對于1周內(nèi)房顫發(fā)生預(yù)測陽性率達(dá)到92.3%。這對于以后STEMI行PCI術(shù)后房顫高?；颊叩暮Y選及日常監(jiān)護(hù)提供了有價值的指標(biāo)。

本研究的不足之處為所納入的樣本量較小，另外對于不同部位的心肌梗死未能分層研究，尤其廣泛前壁心肌梗死與下壁心肌梗死對血流動力學(xué)影響存在差異，這在一定程度上影響了研究結(jié)果的推斷，以后的研究需要擴(kuò)大樣本數(shù)，進(jìn)行分層分析?？傊?，綜合BNP、MAP/HR、HR、Pmax、Pd、SpO2因素能有效預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后房顫的發(fā)生，本研究為STEMI急診PCI術(shù)后患者房顫發(fā)生的預(yù)測提供了新的思路及相應(yīng)的指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wu X, Yang D, Zhao Y, et al. Effectiveness of percutaneous coronary intervention within 12 hours to 28 days of ST-elevation myocardial infarction in a real-world Chinese population[J]. PLoS One, 2013, 8(3):e58382.

[2] Gal P, Parlak E, Demirel F, et al. Prognostic significance of incident atrial fibrillation following STEMI depends on the timing of atrial fibrillation[J]. Neth Heart J, 2015 23(9): 430-435.

[3] Bulent G, Gulmira K. Atrial fibrillation in acute St-Elevation myocardial infarction: clinical and prognostic features [J]. Curr Cardiol Rev,2012, 8(4):281-289.

[4] Zhang EY, Cui L, Li ZY, et al. High killips class as a predictor of new-onset atrial fibrillation following acute myocardialinfarction: systematic review and Meta-analysis [J]. Chin Med J (Engl), 2015, 128(14):1964-1968.

[5]范婷婷，許邦龍．急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常臨床相關(guān)性分析[J]．安徽醫(yī)藥，2015，19(3):515-517．

[6]魏占云，李耘，王紫晨，等．老年急性ST 段抬高型心肌梗死后新發(fā)房顫患者危險(xiǎn)因素及紅細(xì)胞分布寬度測定的意義[J]．疑難病雜志，2016，15(9):904-907．

[7] Naderi N, Masoomi H, Mozaffar T, et al. Patient characteristics and comorbidities associated with cerebrovascular accident following acute myocardial infarction in the United States[J]. Int J Cardiol,2014,175(2):323-327.

[8] Alonso A, Gore JM, Awad HH, et al. Management and outcomes of patients presenting with STEMI by use of chronic oral anticoagulation: results from the GRACE registry[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2013,2(3):280-291.

[9]盧全，王林.心房顫動的電生理機(jī)制[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2002,23(4):218-220.

[10] Sean DP, Meena R, Kent RN, et al. Atrial fibrillation complicating acute coronary syndromes [J]. J Atr Fibrillation,2012,5(3):611.

[11]談世進(jìn)，楊建芬.P波離散度及左房大小與老年陣發(fā)性房顫的相關(guān)性分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2006,20(5):312-313.

[12] Shturman A, Bickel A, Atar S. The predictive value of P-wave duration by signal-averaged electrocardiogram in acute ST elevation myocardial infarction [J]. Isr Med Assoc J,2012,14(8): 493-497.

[13] Gramley F, Lorenzen J, Jedamzik B, et al. Atrial fibrillation is associated with cardiac hypoxia [J]. Cardiovasc Pathol, 2010,19(2):102-111.

[14] Theodoros AZ, Demosthenes GK. Natriuretic peptides as predictors of atrial fibrillation recurrences following electrical cardioversion[J]. Arrhythm Electrophysiol Rev, 2013, 2(2):109-114.

[15]張桂敏,滕雅軒.NT-pro-BNP對急性心肌梗死并心房顫動患者的檢測意義[J].中國醫(yī)藥指南，2017,15(3):110-111.