曹瑋，李棟梁，楊婭平，郭曉，王友君,李文靜

(1承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北承德067000；2中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院)

鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(ENKTL)是一種起源于成熟NK細(xì)胞或NK樣T細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤的少見類型，但在東亞地區(qū)及我國較多見[1]。ENKTL主要發(fā)生于淋巴結(jié)外，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤指原發(fā)于鼻腔及其周圍組織的淋巴瘤，腔外NK/T細(xì)胞淋巴瘤指原發(fā)于鼻腔外的淋巴瘤。2008年惡性淋巴瘤WHO分類將二者統(tǒng)稱為ENKTL。ENKTL惡性度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后較差、極易復(fù)發(fā)，常伴有噬血細(xì)胞綜合征[2]。多數(shù)研究表明，ENKTL與EB病毒(EBV)感染密切相關(guān)，80%～100%的ENKTL都存在EBV感染，EBV陽性患者的預(yù)后較差[1～3]。而國內(nèi)外有關(guān)在ENKTL放、化療過程中增加抗EBV治療的報道尚不多見。本研究應(yīng)用熒光定量PCR法檢測了68例ENKTL患者靜脈血EBV-DNA水平，探討EBV感染與ENKTL臨床相關(guān)指標(biāo)、療效及預(yù)后的相關(guān)性。并對EBV陽性患者在聯(lián)合放、化療的基礎(chǔ)上增加抗病毒治療，觀察是否可以提高療效，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月～2017年5月確診為ENKTL的住院患者68例，均符合2017年第二版NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南T細(xì)胞淋巴瘤中ENKTL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男51例、女17例，平均年齡43歲(16～75歲)，Ann Arbor分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期20例、Ⅲ期12例、Ⅳ期13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診前未做過任何放、化療；治療前患者主要臟器功能正常，無全身免疫系統(tǒng)或其他血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完善；妊娠期或哺乳期婦女；5年內(nèi)患有或曾經(jīng)患有其他惡性腫瘤。收集兩組患者的一般臨床資料，并進(jìn)行比較

1.2 EBV-DNA的檢測 采用熒光定量PCR法。 抽取ENKTL患者靜脈血1 mL于EDTA抗凝管中，采用全血基因組提取試劑盒(湖南圣湘生物科技有限公司)提取DNA；試劑盒內(nèi)提供的陰性對照和陽性對照、定量參考品分別取10 μL與核酸釋放劑10 μL混勻；將上述處理后的待測樣本、陰性對照、陽性對照、定量參考品各10 μL放入PCR反應(yīng)管中，再加入PCR-mix 40 μL,2 000 r/min離心30 s，操作方法參照試劑盒說明書，測定68例ENKTL患者全血EBV-DNA水平。根據(jù)全血EBV-DNA拷貝數(shù)將患者分為EBV陽性組(EBV-DNA≥400 copies/mL)38例和EBV陰性組(EBV-DNA<400 copies/mL)30例。收集兩組患者的一般臨床資料，并進(jìn)行比較。

1.3 治療方法 68例ENKTL患者的治療方案主要為含左旋門冬酰胺酶的化療聯(lián)合受累野放療,化療方案以L-CHOP(左旋門冬酰胺酶10 000 U，靜脈滴注，第1～7天;環(huán)磷酰胺750 mg/m2，靜脈滴注,第1天;長春新堿1.4 mg/m2，靜脈滴注,第1天;阿霉素50 mg/m2，靜脈滴注,第1～5天;地塞米松15 mg/d，靜脈滴注, 第1～5天)為主，治療6個周期,放療劑量一般大于50 Gy。EBV陽性組患者分為抗EBV治療組(在放化療的基礎(chǔ)上加用更昔洛韋抗病毒治療，劑量為5 mg/kg，1/12 h，靜脈滴注，平均療程2周)10例、未抗EBV治療組(單純放化療治療)28例。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 患者化療2個療程后，進(jìn)行療效評價，若化療不到2個療程死亡或者失訪，采用患者最后一次來院治療時的情況，進(jìn)行療效評價。評價標(biāo)準(zhǔn)采用2017年NCCN非霍奇金淋巴瘤的盧加諾緩解標(biāo)準(zhǔn)[4]。完全緩解(CR)：靶淋巴結(jié)/淋巴結(jié)腫塊必須恢復(fù)到病灶最長橫徑≤1.5 cm，無淋巴結(jié)外病灶部位。部分緩解(PR)：最多6個可測量靶淋巴結(jié)和結(jié)外部位病灶多個病灶垂直徑乘積的總和降低≥50%。穩(wěn)定(SD)：最多6個最大可測量淋巴結(jié)和結(jié)外部位多個病灶垂直徑乘積的總和與基線相比降低<50%；不符合疾病進(jìn)展的所有條件。進(jìn)展(PD)：單個淋巴結(jié)/病灶，病灶最長橫徑>1.5 cm及與病灶最長橫徑和垂直徑的交叉乘積最低點(diǎn)相比增加≥50%，且與最低點(diǎn)相比，病灶最長橫徑或垂直于病灶最長橫徑的最短軸增長0.5 cm(≤2 cm病灶)1.0 cm(>2 cm病灶)。客觀緩解率(ORR)為CR+PR。

1.5 隨訪 隨訪至2017年8月31日，對于死亡前失訪的患者，至最后一次隨訪時間。到隨訪截止日期仍然存活的患者，至隨訪截止日期。總生存時間(OS)：從確診開始至任何原因?qū)е滤劳龅臅r間,對于死亡前失訪的患者至最后一次隨訪日期，對于至隨訪截止日期仍然存活的患者至隨訪截止日期。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，偏態(tài)分布時用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組生存分析采用Kaplan-Meier法,并用Breslow法對結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ENKTL患者的EBV感染率 68例ENKTL患者中，原發(fā)于鼻腔及其周圍組織的ENKTL 65例，原發(fā)于皮膚3例。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤EBV感染率為56.9%(37/65)，鼻腔外NK/T細(xì)胞淋巴瘤EBV的感染率為33.3%(1/3例)。

2.2 兩組臨床特征比較 EBV陽性組年齡42.2歲(17～69歲)，Ann Arbor分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期12例、Ⅲ期8例、Ⅳ期10例，有B癥狀(不明原因發(fā)熱大于38 ℃、盜汗、半年內(nèi)體質(zhì)量下降10%以上)22例，自然殺傷細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后指數(shù)(PINK)[4]：低危8例、中危13例、高危17例，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)評分：1分28例、2分9例、3分1例,LDH<240 U/L 23例、LDH≥240 U/L 15例，β2微球蛋白<2.97 mg/L 23例、β2微球蛋白≥2.97 mg/L 15例，Ki-67<60% 13例、Ki-67≥60% 25例。EBV陰性組患者年齡44.0歲(16～75歲)，Ann Arbor分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期8例、Ⅲ期4例、Ⅳ期3例，有B癥狀15例，PINK：低危14例、中危7例、高危9例，ECOG體能狀態(tài)評分：1分27例、2分3例、3分0例，LDH<240 U/L 24例、≥240 U/L 6例，β2微球蛋白<2.97 mg/L 19例、≥2.97 mg/L 11例，Ki-67<60% 15例、≥60% 15例。與EBV陰性組相比，EBV陽性組患者表現(xiàn)為Ann Arbor分期晚(χ2=4.166P=0.041)，PINK中、高危率高(χ2=5.026,P=0.025)，LDH高(Z=-2.749,P=0.006)。兩組B癥狀、ECOG體能狀態(tài)評分、β2微球蛋白、Ki-67比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 各組臨床療效比較 EBV陽性組患者CR 5例、PR 11例、SD 17例、PD 5例，ORR 42.1% 。EBV陰性組CR 10例、PR 10例、SD 8例、PD 2例，ORR 66.7%。兩組ORR比較，χ2=4.059，P=0.044。至隨訪截止日期，68例患者中有25例仍然存活，42例死亡，1例失訪，中位生存時間為32.3個月。10例抗EBV治療組中CR 1例、PR 6例、SD 3例、PD 0例，ORR 70.0%。28例未抗EBV治療組中CR 4例、PR 5例、SD 14例、PD 5例, ORR 32.1%。兩組ORR比較，P=0.062。

2.4 各組預(yù)后比較 EBV陽性組患者的中位OS為28個月，EBV陰性組為36個月，兩組比較，P=0.042?？笶BV治療組患者的中位OS為33個月，未抗EBV治療組23個月，兩組比較，P=0.028。見圖1、圖2。

3 討論

ENKTL好發(fā)于中年男性，平均發(fā)病年齡為45～50歲，男女比例為2.0～3.3∶1[5]。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤約占ENKTL的90%，常侵犯鼻腔和鼻竇，其次韋氏環(huán)、口腔、喉、下咽甚至下頜骨或臉頰,臨床表現(xiàn)為瘤體的潰瘍性壞死，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻出血和局部腫脹、糜爛，甚至出現(xiàn)硬腭穿孔。腔外NK/T細(xì)胞淋巴瘤多發(fā)于皮膚、胃腸道、唾液腺、脾臟和睪丸，這些也是鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤常見的播散部位[3]。腔外NK/T細(xì)胞淋巴瘤比鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后差。75%的ENKTL表現(xiàn)為局限性病變(Ⅰ期和Ⅱ期)，常伴有B癥狀。ENKTL特征性的病理表現(xiàn)為血管中心性病變，腫瘤細(xì)胞侵犯血管壁，導(dǎo)致組織缺血壞死。NK細(xì)胞ENKTL的典型免疫表型為CD2+、cCD3+(表面CD3-)、CD56+、TCRαβ-、TCRδγ-、細(xì)胞毒性顆粒蛋白陽性，T細(xì)胞ENKTL的典型免疫表型為CD2+、cCD3+、表面CD3+、TCRαβ+或TCRδγ+、細(xì)胞毒性顆粒蛋白陽性。本研究中，原發(fā)于鼻腔及其周圍組織的ENKTL 65例，原發(fā)于皮膚3例。男女比例約為3∶1，平均年齡為43歲。43例(63.2%)患者的Ann Arbor分期為早期(Ⅰ～Ⅱ期)，37例(54.4%)有B癥狀。68例ENKTL患者中EBV感染總陽性率為55.9%，其中鼻腔與腔外ENKTL的EBV感染率分別為56.9%和33.3%。

圖1 EBV陽性組與陰性組Kaplan-Meier生存曲線

圖2 抗病毒、未抗病毒治療組Kaplan-Meier生存曲線

有研究表明，80%～100%的ENKTL都存在EBV感染，尤其是鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤[3]。EBV是人皰疹病毒γ亞科嗜淋巴細(xì)胞病毒屬的DNA病毒，多數(shù)人在兒童時期感染過EBV，感染EBV后可終生攜帶該病毒。EBV侵犯人體后，大部分表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥或無癥狀的EBV攜帶者，少數(shù)感染EBV的患者，病程遷延不愈，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，EBV大量復(fù)制可發(fā)展為慢性活動性EBV感染，慢性活動性EBV感染可進(jìn)展成ENKTL、急性白血病、EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征等[6]。由于ENKTL與其他非霍奇金淋巴瘤相比具有自己的臨床特點(diǎn)，2017年第二版NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南T細(xì)胞淋巴瘤指南專家組建議用PINK評價患者的預(yù)后[7]。LDH存在于所有組織中,骨骼肌中較為豐富，由于其在組織中的含量約為血漿中的500倍，故即使組織發(fā)生極小的損傷也會引起血清LDH增高。當(dāng)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、侵襲組織器官時血清LDH含量將會增加。因此，血清 LDH明顯升高時，提示腫瘤惡性度高、侵襲力強(qiáng)、易發(fā)生轉(zhuǎn)移。張鑫等[8]研究發(fā)現(xiàn)，LDH 水平是影響ENKTL預(yù)后的參考指標(biāo)。高LDH水平患者的預(yù)后差。有研究發(fā)現(xiàn)，ENKTL患者EBV-DNA拷貝數(shù)高與B癥狀、Ann Arbor分期晚、CR率低、OS及無進(jìn)展生存時間(PFS)短密切相關(guān)[9，10]。Yao等[11]研究36例ENKTL患者，發(fā)現(xiàn)血清EBV-DNA拷貝數(shù)與LDH呈正相關(guān)，治療有效的患者血清EBV-DNA拷貝數(shù)下降。本研究中，ENKTL患者經(jīng)放化療治療后EBV-DNA拷貝數(shù)均有所下降，病情進(jìn)展時EBV-DNA拷貝數(shù)有所上升。EBV陽性組與EBV陰性組之間比較，EBV陽性組患者表現(xiàn)為Ann Arbor分期晚，PINK中、高危率高，LDH高，ORR低，OS短，與文獻(xiàn)報道相符。胡云飛等[12]研究65例ENKTL患者，EBV感染陽性率為32.7%。本研究與其不一致，其原因可能與地域性差異有關(guān)。Ki-67標(biāo)記增殖狀態(tài)的細(xì)胞，Ki-67陽性率越高，處于增殖周期比例的細(xì)胞越多，腫瘤細(xì)胞生長越快。Jiang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ENKTL患者60%以上Ki-67表達(dá)與不良預(yù)后顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，EBV陽性組與EBV陰性組之間比較，Ki-67差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示高Ki-67可能與EBV感染無關(guān),而與不良預(yù)后有關(guān)。β2微球蛋白是一種主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的球蛋白，血β2微球蛋白升高常見于腎小球?yàn)V過功能受損、惡性淋巴瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病，EBV感染也可導(dǎo)致血β2微球蛋白升高。本研究結(jié)果顯示，EBV陽性組、陰性組血β2微球蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c血β2微球蛋白受影響的因素較多，特異性沒有LDH高有關(guān)。本研究中10例EBV陽性患者在常規(guī)放、化療的基礎(chǔ)上加用更昔洛韋抗病毒治療，結(jié)果顯示加用抗病毒治療對患者ORR無影響，但可以改善預(yù)后，與歸薇等[14]文獻(xiàn)報道一致。提示抗EBV治療可能改善ENKTL患者的預(yù)后。

綜上所述，高EBV-DNA拷貝數(shù)是ENKTL的風(fēng)險因素，由于其檢測相對方便，可用于ENKTL患者的療效及預(yù)后判斷，并可動態(tài)監(jiān)測疾病是否復(fù)發(fā)以指導(dǎo)治療。但本研究中抗病毒治療例數(shù)較少，今后可擴(kuò)大EBV陽性患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上抗EBV治療的研究，進(jìn)一步明確抗EBV治療是否可以提高ENKTL患者的療效及改善預(yù)后。

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