劉曉哲， 王 兵， 劉俊超， 丁 語(yǔ)， 吳 斐， 牛曉陽(yáng)， 孫利坤

動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是血管外科常見(jiàn)疾病，可引起下肢動(dòng)脈狹窄/閉塞，導(dǎo)致肢體慢性缺血，甚至肢端壞死［1］。股腘動(dòng)脈是下肢動(dòng)脈疾病好發(fā)部位，支架植入術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療下肢ASO，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）問(wèn)題一直是臨床治療難點(diǎn)，股腘動(dòng)脈支架植入后 6、12個(gè)月ISR發(fā)生率可達(dá)20%、60%［2］，成為該術(shù)式進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。隨著近年腔內(nèi)介入技術(shù)及器械迅速發(fā)展，藥物涂層球囊（DCB）應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)抗增生、抗炎作用抑制和延緩平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，預(yù)防術(shù)后ISR［3-4］。本研究對(duì)比分析45例股腘動(dòng)脈ISR患者分別經(jīng)DCB血管成形術(shù)和普通球囊（CB）血管成形術(shù)治療的近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2017年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的45例股腘動(dòng)脈ISR患者。其中男 26例，女 19例，平均年齡 64.2（36～88）歲；伴發(fā)高血壓30例，高血脂21例，冠心病11例，糖尿病19例，長(zhǎng)期吸煙22例；Mehran分型Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型13例。DCB組22例中股淺動(dòng)脈自起始部全程閉塞6支，中段閉塞8支，下段閉塞10支，累及腘動(dòng)脈病變9支，病變平均長(zhǎng)度15.21（6～29）cm；CB組23例中股淺動(dòng)脈自起始部全程閉塞5支，中段閉塞10支，中段閉塞9支，累及腘動(dòng)脈病變8支，病變平均長(zhǎng)度14.81（5～31）cm。兩組患者一般情況及血管病變情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①股腘動(dòng)脈ASO經(jīng)支架植入再次出現(xiàn)臨床癥狀，需入院治療；②CTA明確診斷為ISR（狹窄＞70%）；③干預(yù)治療后支架近端和遠(yuǎn)端均有良好流入道和流出道（膝下3支動(dòng)脈至少有1支保持通暢）；④初次ISR未經(jīng)任何手術(shù)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性出血性疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常，不能耐受手術(shù)治療；②血清肌酐水平＞150 μmol/L；③對(duì)比劑或紫杉醇等臨床試驗(yàn)藥物過(guò)敏；④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 介入治療方法

所有患者介入治療前均接受下肢彩色多普勒超聲、CTA檢查，踝-肱指數(shù)（ABI）及靶血管最小管腔直徑（MLD）檢測(cè)，抗血小板（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、擴(kuò)血管（前列地爾注射液）、降脂（瑞舒伐他?。┑人幬镏委?，伴發(fā)高血壓、糖尿病患者積極降壓降糖治療。

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，同側(cè)或?qū)?cè)穿刺股總動(dòng)脈，成功置入40～50 cm動(dòng)脈鞘，予肝素（0.5～0.6 mg/kg體重）完成肝素化，常規(guī)下肢動(dòng)脈DSA造影；先用0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合5 F單彎導(dǎo)管緩慢通過(guò)狹窄/閉塞段，病變閉塞嚴(yán)重、通過(guò)困難時(shí)用0.018英寸微導(dǎo)絲配合小口徑球囊逐步開(kāi)通。導(dǎo)絲通過(guò)病變段進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔后，對(duì)DCB組患者先用CB球囊（直徑＜參考血管0.5～1 mm）預(yù)擴(kuò)張2 min，再用DCB球囊（直徑與靶血管相同，長(zhǎng)度＞靶病變近遠(yuǎn)端各10 mm）擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力6～8個(gè)大氣壓，持續(xù)約3 min；對(duì)CB組患者，直接用與靶血管病變直徑相對(duì)應(yīng)CB球囊擴(kuò)張，壓力和持續(xù)時(shí)間同DCB組。兩組擴(kuò)張完成后均作靶血管復(fù)查造影，記錄靶血管病變長(zhǎng)度及MLD；明確遠(yuǎn)端流出道血管情況，確保至少有1支直通足部的膝下動(dòng)脈，如果存在膝下動(dòng)脈病變，則至少開(kāi)通 1支膝下動(dòng)脈；反復(fù)多次長(zhǎng)時(shí)間球囊擴(kuò)張后狹窄程度仍＞50%，輔以金屬裸支架繼續(xù)治療。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后低分子肝素鈣0.3～0.4 mL（12 h 1次）皮下注射1周，低分子肝素1周，定期監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間，隨后改用華法林持續(xù)抗凝6個(gè)月以上，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0，之后氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期雙抗治療。對(duì)伴有高血壓、糖尿病、高血脂患者，積極給予降壓、降糖、降脂治療。

術(shù)后 3、6、12個(gè)月隨訪患者ABI、流出道情況、靶血管MLD、遠(yuǎn)期管腔丟失（LLL）、通暢率。采用意向性分析，對(duì)失防患者依據(jù)末次隨訪時(shí)間作分析。事件陽(yáng)性結(jié)果定義為隨訪期間出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞或再次狹窄程度＞50%，事件陰性結(jié)果定義為隨訪結(jié)束時(shí)支架內(nèi)仍然通暢或患者失防。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，兩定量資料對(duì)比用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一期通暢率用Kaplan-Meier生存曲線分析，兩組通暢率有無(wú)差異用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例股腘動(dòng)脈ISR患者手術(shù)治療成功率為100%，無(wú)截肢或死亡患者，無(wú)失防。DCB組2例因球囊擴(kuò)張后狹窄仍未解除（狹窄＞50%），予金屬裸支架植入，1例球囊擴(kuò)張過(guò)程致血管破裂，植入補(bǔ)救性覆膜支架；CB組1例出現(xiàn)支架內(nèi)斷裂，2例球囊擴(kuò)張后狹窄仍未解除，植入金屬裸支架。圍手術(shù)期DCB組1例肺部感染，經(jīng)抗菌藥物治療后痊愈，1例穿刺點(diǎn)血腫，局部加壓包扎7～9 d后消失，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%（2/22）；CB組1例對(duì)比劑腎病，水化、利尿治療后痊愈，1例急性左心衰竭，鎮(zhèn)靜、吸氧、擴(kuò)血管治療后好轉(zhuǎn)，1例動(dòng)脈急性栓塞，置管溶栓及腔內(nèi)血管成形術(shù)后恢復(fù)通暢，并發(fā)癥發(fā)病率為13.04%（3/23）。術(shù)后患者肢體血運(yùn)明顯改善，皮溫升高，靜息痛或間歇性跛行癥狀較前明顯減輕。DCB組 ABI由術(shù)前 0.28±0.12提高至術(shù)后 0.84±0.10（P＜0.05），CB 組 ABI由術(shù)前 0.23±0.15 提高至術(shù)后 0.82±0.45（P＜0.05）。

隨訪顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6、12個(gè)月DCB組 ABI增長(zhǎng)均高于CB組（P＜0.05）（表1）。兩組術(shù)后3個(gè)月均有良好流出道，術(shù)后6、10個(gè)月分別有2例出現(xiàn)流出道狹窄/閉塞情況，其余均有良好流出道，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月靶血管MLD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12個(gè)月DCB組明顯高于CB組（P＜0.05），術(shù)后12個(gè)月DCB組靶血管LLL明顯低于CB組（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組患者ABI變化

表2 兩組患者靶血管MLD和LLL變化 mm

隨訪期間兩組均未出現(xiàn)截肢或死亡患者。DCB組、CB組靶血管一期通暢率在術(shù)后3個(gè)月率分別為95.5%、86.9%（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月分別為86.4%、69.6%（P＜0.05），術(shù)后 12 個(gè)月分別為 81.8%、47.8%（P＜0.05）；意向性統(tǒng)計(jì)分析顯示DCB組靶血管通暢率高于CB 組（P＜0.05）。CB 組有12例（52.2%）靶血管事件陽(yáng)性，其中5例予藥物保守治療，7例再次開(kāi)通病變血管，再次干預(yù)率為30.4%；DCB組僅有4例（18.2%）靶血管事件陽(yáng)性，其中1例予藥物保守治療，3例再次開(kāi)通病變血管，再次干預(yù)率為13.6%；DCB組事件陽(yáng)性率明顯低于CB組（P＜0.05）。

3 討論

血管腔內(nèi)治療下肢ASO具有創(chuàng)傷小、技術(shù)成功率高、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，已成為外周血管狹窄/閉塞病變首選治療方法［5-6］，但其發(fā)展受到ISR高發(fā)率制約。ISR在現(xiàn)有醫(yī)療水平下頗為棘手，股腘動(dòng)脈是其好發(fā)部位。相關(guān)研究顯示，股腘動(dòng)脈介入術(shù)后1、2年ISR發(fā)生率為30%、50%［7-10］。雖經(jīng)多種研究嘗試，但血管腔內(nèi)介入治療股腘動(dòng)脈ISR尚無(wú)明確一致的術(shù)式。

最常用手段仍為CB球囊擴(kuò)張，近期成功率高且可重復(fù)實(shí)施，但遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，1年再狹窄率高達(dá)49.9%～84.8%［11］。金屬支架相對(duì)球囊有較好支撐力，對(duì)重度狹窄/閉塞動(dòng)脈有良好塑形作用，較多用于治療ISR。臨床常用金屬裸支架不能阻止新生內(nèi)膜進(jìn)入支架，還作為異物持續(xù)刺激平滑肌細(xì)胞增生，可能造成管腔再狹窄［12］；覆膜支架有較好柔韌性，可隔絕新生內(nèi)膜并用于治療ISR［13-14］；藥物涂層支架（DCS）表面涂有抑制內(nèi)膜增生藥物，治療ISR更具明顯優(yōu)勢(shì)［15-16］。然而再次植入支架會(huì)減少管腔內(nèi)徑，其占位效應(yīng)對(duì)日后再次干預(yù)治療造成影響。因此，股腘動(dòng)脈ISR治療應(yīng)避免或減少支架植入已形成臨床共識(shí)。經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)可有效降低近中期血運(yùn)重建發(fā)生，但有較高的遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，且與CB球囊相比并不能明顯降低下肢動(dòng)脈ISR血運(yùn)重建率［17-18］。于是，改進(jìn)球囊特性成為目前ISR治療領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。

有研究認(rèn)為3個(gè)月內(nèi)發(fā)生ISR與內(nèi)皮損傷及血小板激活所致支架內(nèi)血栓形成有關(guān)，3個(gè)月以上發(fā)生ISR與炎性反應(yīng)有關(guān)，平滑肌細(xì)胞及基質(zhì)在內(nèi)膜層積聚，形成新生內(nèi)膜，6個(gè)月后ISR則又與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展因素相關(guān)［19］。DCB作為一種新型載藥球囊，針對(duì)ISR發(fā)生原因，既可通過(guò)釋放特定藥物抑制內(nèi)膜增生，又可避免在已狹窄管腔內(nèi)放置異物，減少靶血管負(fù)荷效應(yīng)［20］，近年臨床上得到初步應(yīng)用，為治療ISR提供了新思路。一些研究報(bào)道DCB治療下肢動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈狹窄/閉塞疾病較CB具有明顯優(yōu)勢(shì)，但治療股腘動(dòng)脈ISR是否可取得同樣療效暫無(wú)統(tǒng)一定論［21-26］。本研究對(duì)比分析DCB和CB球囊治療股腘動(dòng)脈ISR臨床效果，結(jié)果提示術(shù)后6、12個(gè)月DCB組患者ABI增長(zhǎng)值均高于CB組，術(shù)后12個(gè)月DCB組患者M(jìn)LD明顯高于CB組（P＜0.05），LLL 明顯低于 CB 組（P＜0.05）；術(shù)后 6、12個(gè)月靶血管一期通暢率分別為86.7%、80%（P＜0.05）和 56.3%、43.8%（P＜0.05）；再次干預(yù)率分別為13.3%、37.5%（P＜0.05）， 表明 DCB治療股腘動(dòng)脈ISR較CB優(yōu)勢(shì)明顯。Krankenberg等［27］報(bào)道分析119例ISR患者，其中DCB治療62例，CB治療57例，再狹窄復(fù)發(fā)率在術(shù)后6個(gè)月分別為15.4%、44.7%（P＜0.05），術(shù)后 12個(gè)月分別為 29.5%、62.5%（P＜0.05）。 Kinstner等［28］在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中分析DCB、CB治療ISR后靶血管通暢率，術(shù)后12個(gè)月一期通暢率分別為40.7%、13.4%（P＜0.05）。Liistro等［29-30］研究報(bào)道86例股腘動(dòng)脈ISR患者，分別經(jīng)DCB、CB治療后隨訪3年，靶血管重建率在術(shù)后1年分別為13.6%、31.0%（P＜0.01），術(shù)后3年分別為40%、43%（P＝0.80）。該研究是目前隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的研究，結(jié)果表明DCB治療股腘動(dòng)脈ISR與CB治療相比近中期效果顯著，遠(yuǎn)期效果優(yōu)勢(shì)并不明顯。

本研究采用的DCB涂層藥物為紫杉醇。作為一種抗癌藥物，過(guò)量應(yīng)用可引起骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性不良反應(yīng)［31-33］。本研究記錄患者手術(shù)前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等變化，觀察術(shù)后一般情況，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的指標(biāo)變化，也未觀察到明顯臨床反應(yīng)；術(shù)后并發(fā)癥方面，DCB組有穿刺點(diǎn)血腫1例，肺部感染1例，未出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔、破裂、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞及心腦血管意外事件等，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，與CB組并發(fā)癥發(fā)生率接近，一定程度上表明DCB安全性。

綜上所述，DCB治療股腘動(dòng)脈ISR安全、有效，近中期療效優(yōu)于CB。本研究局限性為樣本量較小，隨訪時(shí)間短，仍需更大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)上述結(jié)果進(jìn)一步論證。

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