鐘香 柳志文

[摘要]目的：對比間接法Geramage聚合瓷貼面修復(fù)體和直接法光固化樹脂貼面修復(fù)對牙周相關(guān)指標的影響。方法：選取82例（共222顆患牙）行活髓前牙美容的患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組41例（共118顆患牙）與對照組41例（共104顆患牙）。觀察組采取間接法Geramage聚合瓷貼面修復(fù)，對照組采取直接法光固化樹脂貼面修復(fù)。比較兩組修復(fù)1年后的修復(fù)體完整度、邊緣染色、與鄰牙顏色匹配度、邊緣適合性、牙髓狀態(tài)及基牙敏感程度，菌斑指數(shù)（PI）、牙齦指數(shù)（GI）、齦溝探診深度（PD）、齦溝液量（GCF）、齦溝液中白介素-1α（IL-1α）濃度。結(jié)果：兩組患者修復(fù)后1年，修復(fù)體完整度、牙髓狀態(tài)及基牙敏感程度的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組邊緣染色、與鄰牙顏色匹配度、邊緣適合性的成功率分別為97.46%、98.31%、97.46%，顯著高于對照組91.35%、90.38%、89.42%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組修復(fù)牙的PI、GI評分、GCF與IL-1α分別為（1.30±0.57）分、（0.09±0.11）分、（1.87±0.57）mg、（69.32±8.17）ng/ml，顯著低于對照組（1.48±0.6）分、（0.32±0.14）、（2.35±0.69）mg、（75.03±7.65）ng/ml（P<0.05）。結(jié)論：間接法Geramage聚合瓷貼面修復(fù)可較好地再現(xiàn)天然牙形態(tài)，表面光滑，色澤穩(wěn)定，與鄰牙顏色匹配、邊緣適合性好，且不易發(fā)生邊緣微滲透，可避免邊緣染色與菌斑堆積，對牙齦及牙周組織的健康更為有利。

[關(guān)鍵詞]Geramage聚合瓷；貼面修復(fù)體；活髓前牙；牙周；美容修復(fù)

[中圖分類號]R783.4 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0083-04

Effects of Geramage Polymeric Porcelain Veneer Restoration on Periodontal Correlation Indexes of Live Pulp front Teeth Whitening

ZHONG Xiang，LIU Zhi-wen

（Department of Stomatology， Second Affiliated Hospital of Central South University of China，Changsha 410000，Hunan，China）

Abstract： Objective To compare the influence of indirect method Geramage polymeric porcelain veneer restoration and direct method light curing resin veneer restorationon periodontal related index. Methods A toatl of 82 patients （a total of 222 teeth） for prescription of the live pulp front teeth were selected， and divided into observation group （41 patients， 118 teeth） and control group （41 patients， 104 teeth） according to random number table method. The observation group was treated with indirect method Geramage polymeric porcelain veneer restoration， and the control group was treated with direct method light curing resin veneer restoration. The integrity， edge coloring， color matching with neighboring teeth， edge suitability， dental pulp state and abutment sensitivity of restorations， the plaque index （PI）， gingival index （GI），depth of gingival sagittal （PD）， gingival crevicular fluid volume （GCF）， interleukin-1α （IL-1α） in gingival crevicular fluid at 1 year after repair were compared between two groups. Results There were no significant difference in the success rate of the integrity， dental pulp state and abutment sensitivity of restorations at 1 year after repair in two groups （P>0.05）. The success rate of edge coloring， color matching with neighboring teeth， edge suitability were 97.46%， 98.31% and 97.46%， respectively， which were significantly higher than 91.35%， 90.38%， 89.42% in the control group （P<0.05）.The score of PI， GI and the levels of GCF and IL-1α were （1.30±0.57），（0.09±0.11），（1.87±0.57） mg， （69.32±8.17） ng/ml， which were significantly lower than （1.48±0.6）， （0.32±0.14）， （2.35±0.69） mg，（75.03±7.65） ng/ml in control group （P<0.05）. Conclusion The indirect method Geramage polymeric porcelain veneer restoration can better reproduce natural tooth shape，smooth surface， color and stability， with the adjacent tooth color match，the edge of a good fit. And less prone to edge micro-infiltration， to avoid edge staining and plaque accumulation，the gums and periodontal tissue health was more favorable.

Key words： Geramage polymeric porcelain； veneer restoration； live pulp front teeth； periodontal； beauty repair

牙齒具有咀嚼、發(fā)音、保護面部形態(tài)協(xié)調(diào)美觀的功能，前牙位置特殊，對人的顏面部形象有重要影響。一旦前牙發(fā)生缺損或移位，會影響患者面部美觀，甚至?xí)幸欢ǖ男睦碡摀?dān)。近年來，以牙齒美容為主要目的的就診人數(shù)逐年上升，臨床上前牙的美容修復(fù)技術(shù)也日漸成熟。前牙美容修復(fù)的患者以前牙間隙及過小牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素牙、氟牙癥、外傷冠折、排列不齊、前牙扭轉(zhuǎn)等原因較常見[1]。目前，前牙的美容修復(fù)技術(shù)包括光固化復(fù)合樹脂、貼面間接美容修復(fù)等。本研究以82例（共222顆患牙）行活髓前牙美容的患者為研究對象，觀察Geramage聚合瓷貼面修復(fù)體對牙周相關(guān)指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 納入標準：①因前牙間隙及過小牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、外傷冠折等原因欲行活髓前牙美容修復(fù)者；②患牙無松動、傾斜及移位者；③口腔衛(wèi)生良好者；④咬合關(guān)系正常；⑤覆牙合覆蓋基本正常，無磨牙癥狀；⑥牙周組織健康；⑦患者不接受正畸、烤瓷貼面及全冠修復(fù)；⑧研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 排除標準：①有精神障礙及過敏史者；②合并全身系統(tǒng)性疾病者；③有嗜濃茶、濃咖啡、咬硬物等不良習(xí)慣且依從性差者。

1.3 一般資料：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2016年9月收治的82例（共222顆患牙）行活髓前牙美容治療的患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組。觀察組：41例（共118顆患牙），其中男16例、女25例，年齡23～49歲，平均（34.25±7.11）歲。對照組：41例（共104顆患牙），其中男18例、女23例，年齡22～47歲，平均（35.64±8.01）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 觀察組：采取Geramage聚合瓷貼面修復(fù)：①牙體制備：前牙間隙與輕度四環(huán)素牙患者的唇面預(yù)備分兩個平面進行，頸1/3～1/2牙體預(yù)備量0.3～0.5mm，切2/3～1/2牙體的預(yù)備量約為0.5mm。中度四環(huán)素牙患者適度加大預(yù)備量，但不超過0.8mm。釉質(zhì)發(fā)育不全的患牙，局部釉質(zhì)缺損嚴重者用玻璃離子水門汀填補墊平，對較深的變色進行遮蓋，以達上述預(yù)備量要求。鄰接關(guān)系正常的牙齒，鄰面預(yù)備止于接觸區(qū)，并用金剛砂條挫開少許；前牙間隙及過小牙的鄰面可適當向舌側(cè)預(yù)備。唇面形態(tài)正常者，切端長度保持不變，在唇側(cè)原切端預(yù)備基礎(chǔ)上形成一淺凹形無角肩臺，終止線位于切緣，形成“開窗型”預(yù)備體。切端有釉質(zhì)缺損而變薄時，切端磨除1mm，形成“對接型”預(yù)備體。過小牙需加長時，切端磨除少許，舌側(cè)磨除一定量牙體組織，使終止線位于舌面切緣下1～3mm處，與咬合接觸區(qū)的距離在lmm以上，形成“包繞型”預(yù)備體。外傷冠折的牙齒，若近髓，Dycal間接蓋髓，玻璃離子水門汀墊底，斷面用金剛砂車針進行修整使患牙無明顯銳點線角，其余牙體面預(yù)備方法同上；若未近髓，略加修整斷面使患牙無明顯銳點線角即可，其余牙體面的預(yù)備方法同前；②模型制作：牙體預(yù)備完成后與鄰牙比色，選用合適的排齦線，修整肩臺至光滑連續(xù)，硅橡膠印模材料取模，超硬石膏灌模，送義齒加工中心制作。采用成品樹脂貼面制作臨時貼面，三點法暫粘；③美容修復(fù)：將制備好的修復(fù)體進行臨床試戴，形態(tài)及顏色獲得患者認可后進行排齦，Panavia-F粘結(jié)，就位后光照3s，將多余粘結(jié)劑及排齦線去除后再光照40s，用粘結(jié)劑進行固化，調(diào)合、拋光，囑注意事項。

1.4.2 對照組：采取直接法光固化復(fù)合樹脂貼面修復(fù)：①牙體制備：前牙有間隙的患牙，用金剛砂車針打磨鄰面牙釉質(zhì)以形成粗糙面，打磨寬度不超過鄰面舌軸角。過小牙，若不需改變唇面形態(tài)，備牙方法同前牙間隙；需改變唇面形態(tài)者，則需對唇面牙體組織進行打磨，預(yù)備量約0.3～0.5mm，齦端形成淺凹形無角肩臺。鄰面間隙側(cè)預(yù)備至舌軸角，非間隙側(cè)備至鄰牙接觸區(qū)。對于四環(huán)素牙及釉質(zhì)發(fā)育的患牙，唇面預(yù)備量約0.3～0.5mm。鄰面齦端均形成一位于齦下約0.5mm的淺凹形無角肩臺。切端保持舌面形態(tài)，僅磨除約0.3mm的唇面牙體組織。鄰面止于接觸區(qū)，使預(yù)備后的牙體外似鏡框狀。對于冠折外傷牙，若近髓，則Dycal間接蓋髓，玻璃離子水門汀墊底，對折斷面進行修整使之光滑且無明顯銳點線角，未受損唇面及鄰面牙體組織一并打磨，預(yù)備量約0.3～0.5mm，使齦端形成淺凹形無角肩臺，鄰面止于接觸區(qū)。若未近髓，勿需墊底及護髓，預(yù)備方法同冠折近髓者；②模型制作：完成牙體預(yù)備后，35%的正磷酸酸蝕15s進行常規(guī)隔濕，后用高壓水汽沖洗至少15 s。吹干預(yù)備面，齦溝內(nèi)置入適宜排齦線，將粘結(jié)劑均勻涂布于牙體預(yù)備面，涂布兩遍，柔風(fēng)輕吹后光照20s。用聚酯薄膜成型片隔離鄰牙，分層堆塑，每層樹脂厚度2mm以內(nèi)，固化時間40s。完成修復(fù)體后將排齦線去除，修整外形至患者滿意。充分打磨拋光修復(fù)體，囑患者修復(fù)后注意事項。兩組均由同一位醫(yī)師治療操作。

1.5 觀察指標

1.5.1 修復(fù)效果：比較兩組治療1年后的修復(fù)體完整度、邊緣染色、與鄰牙顏色匹配度、邊緣適合性、牙髓狀態(tài)及基牙敏感程度。①修復(fù)體完整度判定標準：A級，完整且無裂紋；B級，出現(xiàn)折裂或裂紋；C級，修復(fù)體脫落；②修復(fù)體邊緣染色的判定標準：A級，無染色；B級，邊緣染色，牙本質(zhì)未滲透；C級，邊緣染色且滲透牙本質(zhì)邊緣；③與鄰牙顏色匹配度：A級，修復(fù)體亮度、顏色、透明度均與鄰牙高度接近；B級，亮度、顏色、透明度與鄰牙基本接近；C級，亮度、顏色、透明度均與鄰牙不協(xié)調(diào)；④邊緣適合性：A級，修復(fù)體與牙體預(yù)備面之間無間隙；B級，修復(fù)體與牙體預(yù)備面之間有小間隙，不暴露牙本質(zhì)，卡探針；C級，修復(fù)體與牙體預(yù)備面之間明顯間隙，牙本質(zhì)暴露；⑤牙髓狀態(tài)及基牙敏感程度：A級，牙髓活力正常，基牙無敏感；B級，牙髓活力正常，基牙偶有冷熱敏感；C級，基牙長期冷熱敏感或存在自發(fā)性疼痛。以上四項指標中均以A級為成功，B與C級均定義為修復(fù)失敗。

1.5.2 牙周相關(guān)指標

1.5.2.1 菌斑指數(shù)（PI）、牙齦指數(shù)（GI）、齦溝探診深度（PD）比較兩組修復(fù)后1年的PI、GI、PD。①PI評估標準：在兩個相鄰受檢牙之間用蘸有2%堿性品紅的小棉球輕輕擠壓，使堿性品紅擴散至牙面，逐個涂布受檢牙頰面，清水漱口。檢查菌斑附著區(qū)并記錄分值。PI指數(shù)分級標準：0分，牙面無菌斑沉積；1分，菌斑散在沉積在牙面齦1/3處：2分，菌斑沉積在牙面齦1/3處，為寬約1mm的帶狀薄區(qū)；3分，菌斑覆蓋于牙頸部，寬度在1mm以上，但未超過牙冠的頸1/3；4分，菌斑著色區(qū)大于牙冠的1/3，小于牙冠的2/3；5分，菌斑著色區(qū)達牙冠的2/3或以上；②GI評估標準：將受檢牙牙齦分為頰側(cè)近中齦乳頭、頰側(cè)遠中齦乳頭、舌側(cè)邊緣齦、頰側(cè)邊緣齦4個區(qū)域，將牙周探針置入4個區(qū)域齦溝開口處，輕劃，觀察牙齦出血情況。結(jié)合牙齦色、形、質(zhì)改變，得出4個區(qū)域分值，分值累加后取平均值記為GI。評分標準：0分，牙齦顏色、形態(tài)正常，齦溝探診無出血；1分，牙齦輕度紅腫，齦溝探診無出血；2分，牙齦色紅，水腫光亮，齦溝探診出血；3分，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向。③PD評估標準：用牙周探針探診受檢牙頰面近中齦溝、遠中齦溝及中央齦溝3個部位，記錄深度并取平均值。

1.5.2.2 齦溝液量（GCF）、齦溝液中白介素-1α（IL-1α）濃度：比較兩組修復(fù)后1年的GCF、IL-1α。①GCF測定：充分隔濕取樣牙，吹干牙面，將3條濾紙條（10mm×2mm）分別放入檢測牙頰、舌面的齦溝內(nèi)至有阻力止，停留30s（若濾紙條浸血則廢棄不用，隔日再?。?。濾紙條事先已用分析天平稱重（含密封管重量）。后將濾紙拿出并再次稱重，兩次稱重的差值即為GCF。再次稱重后的密封管置于-70℃下保存?zhèn)溆?；②IL-1α檢測：室溫下解凍備用的密封管，加入100?l樣本緩沖液，3 000r/min速度下離心10min后留取上清液，用酶聯(lián)免疫反應(yīng)吸附法檢測IL-1α濃度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x?±s）表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料計算構(gòu)成比n（%），采用χ2檢驗，理論頻數(shù)<5時采取連續(xù)矯正卡方分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果：兩組患者修復(fù)后1年，修復(fù)體完整度、牙髓狀態(tài)及基牙敏感程度的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組邊緣染色、與鄰牙顏色匹配度、邊緣適合性的成功率均顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 牙周相關(guān)指標

2.2.1 修復(fù)1年后兩組PI、GI、PD的比較：兩組健康對合牙的PI、GI及PD均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組修復(fù)牙的PI、GI均顯著低于對照組（P<0.05），兩組修復(fù)牙PD的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2.2 修復(fù)1年后兩組GCF、IL-1α的比較：兩組健康對合牙的GCF與IL-1α比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組修復(fù)牙的GCF與IL-1α均顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

光固化復(fù)合樹脂貼面修復(fù)是在患牙牙體預(yù)備后，用光固化復(fù)合樹脂在口內(nèi)進行直接樹脂堆塑，通過光固化一次成型所完成的美容修復(fù)[2]。該方法操作簡便，經(jīng)濟實惠，對牙齒損傷小，就診次數(shù)少。與此同時，該方法也存在易著色、易磨耗、邊緣易折裂、樹脂材料機械性能差等缺點，另外固化時體積可能發(fā)生收縮而形成邊緣微滲漏[3]。本研究對照組采取光固化復(fù)合樹脂貼面修復(fù)，觀察組采取Geramage聚合瓷貼面修復(fù)，結(jié)果顯示，觀察組修復(fù)1年后的邊緣染色、與鄰牙顏色匹配度、邊緣適合性的成功率分別為97.46%、98.31%、97.46%，均較對照組更高，證實Geramage聚合瓷貼面的修復(fù)效果更佳。

Geramage聚合瓷貼面修復(fù)屬貼面間接美容修復(fù)法的一種，是在口內(nèi)取模后灌注石膏模型，體外完成修復(fù)體制作后在口內(nèi)粘固完成的修復(fù)[4]。Gcramage聚合瓷是一種含73%硅鋯微細瓷成分的光固化類瓷樹脂，集合了瓷與樹脂的優(yōu)點，在瓷不變色的優(yōu)勢基礎(chǔ)上改善了瓷過脆性及過硬的缺陷，彈性與韌性均更好，延展性與抗沖擊強度均獲得提高，因此可有效避免修復(fù)體折裂[5-6]。另外，Geramage聚合瓷具有天然牙的光學(xué)特性，拋光效果佳，擁有與天然牙接近的視覺效果與硬度，減輕了對對合牙的磨耗，邊緣適合性良好[7-8]，這是觀察組修復(fù)1年后與鄰牙顏色匹配度、邊緣適合性的成功率均更高的主要原因。另外，Geramage聚合瓷具有良好的邊緣密合度，與光固化復(fù)合樹脂貼面修復(fù)相比可進一步降低邊緣微滲漏風(fēng)險，避免邊緣染色[9-10]。有研究指出[11]，貼面間接美學(xué)修復(fù)法可減少磨牙，提高修復(fù)美觀度的同時最大限度地保存了牙體組織，更符合修復(fù)學(xué)生物學(xué)原則，與本研究結(jié)論一致。

牙周組織包括牙槽骨、牙齦、牙骨質(zhì)、牙周膜。牙齦由游離齦、附著齦及齦乳頭組成。游離齦與牙面的間隙，稱為齦溝。齦溝正常探測深度在3mm以內(nèi)，探診不出血。齦溝內(nèi)有少量GCF，是經(jīng)由齦溝內(nèi)上皮從牙齦結(jié)締組織滲透到齦溝內(nèi)的。GCF中含白細胞、補體、蛋白質(zhì)、葡萄糖等。GCF可沖洗滲入到齦溝內(nèi)的外來物質(zhì)，且GCF內(nèi)所含補體可促進抗體活化，強化牙齦防御作用[12-13]。健康牙齦質(zhì)地堅韌，緊貼牙面，齦溝探診不出血，且齦溝內(nèi)GCF少。牙齦組織有炎癥時，毛細血管擴張充血，數(shù)目增加，結(jié)締組織水腫或增生，使得牙齦腫脹、肥大，質(zhì)地變軟，PD增大。加之炎癥細胞浸潤，膠原纖維被破壞，齦溝探診時可見溝內(nèi)內(nèi)出血[14]。GI通過牙齦顏色、形態(tài)、質(zhì)地變化及探診時齦溝出血情況評估牙齦炎癥程度，是常見的牙周組織指標。本研究的牙周相關(guān)指標觀察結(jié)果顯示，兩組對合健康自然牙的PI、GI、PD、GCF與IL-1α均未見明顯差異，證實兩組牙周健康狀態(tài)相當。觀察組修復(fù)1年后的PI、GI、GCF與IL-1α均顯著低于對照組，證實Geramage聚合瓷貼面修復(fù)更利于改善患者牙周健康。光固化復(fù)合樹脂由一種或幾種主單體、DMA稀釋劑單體、無機填料、光引發(fā)劑、適量顏料與穩(wěn)定劑組成，光固化時體積聚合收縮，易引起微間隙，導(dǎo)致菌斑吸附、堆積。另外，樹脂材料本身也會對牙齦組織造成一定刺激。聚合瓷是以硅鋯微細瓷為主要成分的瓷樹脂，表面拋光性能優(yōu)越，不易收縮，邊緣封閉性佳，減少了菌斑的附著[15]。此外，樹脂組為口內(nèi)直接貼面修復(fù)，受口腔內(nèi)條件限制，不易消除修復(fù)體懸突，較難拋光，菌斑堆積而引起牙周組織損害。聚合瓷貼面修復(fù)體在體外制作完成，材料聚合完全，避免了修復(fù)體邊緣微滲漏，不易形成修復(fù)體懸突，對減少食物嵌塞有積極作用，菌斑不易在牙周發(fā)生粘附及引起炎癥，故觀察組患者的PI、GI、PD、GCF與IL-1α均更低。值得注意的是，Geramage聚合瓷貼面修復(fù)的就診次數(shù)較光固化復(fù)合樹脂貼面修復(fù)多，治療費用會相應(yīng)增加。

綜上所述，Geramage聚合瓷貼面修復(fù)可較好地再現(xiàn)天然牙形態(tài)，表面光滑，色澤穩(wěn)定，與鄰牙顏色匹配、邊緣適合性好，且不易發(fā)生邊緣微滲透，可避免邊緣染色與菌斑堆積，對牙齦及牙周組織的健康更為有利。

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[收稿日期]2017-11-08 [修回日期]2018-02-07

編輯/李陽利