祝閩輝 張棟梁 葉祥柏 馬顯杰 郭樹(shù)忠

（1.海軍總醫(yī)院燒傷整形科 北京 100048；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科研究所 陜西 西安 710032；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容·頜面外科 陜西 西安 710061）

[摘要]目的：回顧性分析既往就診病例資料，探尋軟組織擴(kuò)張術(shù)埋置注液期并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為降低并發(fā)癥發(fā)生率提供指導(dǎo)。方法：收集并統(tǒng)計(jì)西京醫(yī)院整形外科2003年1月-2012年12月行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)患者的臨床資料，行單因素Logistic回歸分析進(jìn)行比較，尋找潛在危險(xiǎn)因素，將P<0.1的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，進(jìn)行Backward Conditional逐步回歸分析，P<0.05視為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共2 056人次3 382枚擴(kuò)張器納入本課題，埋置注液期共439枚擴(kuò)張器產(chǎn)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，各類(lèi)并發(fā)癥中以感染與擴(kuò)張器外露居多，分別為177枚（5.2%）、175枚（5.2%），其后分別為血腫100枚（3.0%），皮膚壞死83枚（2.5%），切口裂開(kāi)24枚（0.7%），各類(lèi)擴(kuò)張器原因需處理者19枚（0.6%），其他特殊類(lèi)型并發(fā)癥為面神經(jīng)功能障礙者2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張器共置數(shù)、擴(kuò)張器埋置部位與擴(kuò)張器容積是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為擴(kuò)張器共置數(shù)、擴(kuò)張器埋置部位與擴(kuò)張器容積，單次手術(shù)擴(kuò)張器埋置數(shù)越多、手術(shù)部位為面頸部及擴(kuò)張器擴(kuò)張容積過(guò)大時(shí)，軟組織擴(kuò)張術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大，本研究對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生具有重要的臨床參考意義。

[關(guān)鍵詞]軟組織擴(kuò)張術(shù)；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；感染；擴(kuò)張器外露；擴(kuò)張容積

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0004-05

Risk Factors of Complications after Tissue Expasion

ZHU Min-hui1，ZHANG Dong-liang2，YE Xiang-bo1，MA Xian-jie2，GUO Shu-zhong3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048， China；2.Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China；3.Department of Aesthetic Plastic and Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore the independent risk factors of complications occurring during the burial period of soft tissue expansion， and to provide guidance for reducing the incidence of complications. Methods Medical Records of patients who were undergoing the soft tissue expansion at the department of plastic surgery of Xijing Hospital from January 2003 to December 2012 was collected. Univariate associations with complictions were measured by Logistic regression and represented as odds ratios. The P-value less than 0.1 was identified the potential risk factor. Multivariate Logistic regression was used to calculate odds ratios for risk factors of complications. Independent risk factors were identified if the P-value was less than 0.05. Results A total of 3382 expanders in 2056 patients were included in the study. The overall complication rate of tissue expansion was 13.0% in 439 expanders. The most common complications were infection（5.2%） and expander exposure（5.2%）， followed by hematoma（3.0%）， cutaneous necrosis（2.5%）， wound dehiscence（0.7%）， implant leak and others. Multivariate Logistic regression found that numbers of expander implanted， operative site and volume of expander were independent risk factors of complications. Conclusion Independent risk factors of complications were numbers of expander implanted， operative site and volume of expander. The more numbers of expander implanted， the operative site being facial part and cervicalregion and the bigger volume of exdander， the more possibility complications occurred. The result is important to instruct clinical work and reduce the incidence of complications.

Key words： soft tissue expansion； complications； risk factors； infection； expander exposure； the volume of expander

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)可提供與受區(qū)相近質(zhì)地、顏色、毛發(fā)的皮膚軟組織，且供區(qū)損傷小，已成為整形外科的常用修復(fù)手段，瘢痕性禿發(fā)、小耳畸形更是其絕對(duì)適應(yīng)證。但是，其缺點(diǎn)也很明顯，包括治療周期長(zhǎng)，需至少二次手術(shù)，外形不美觀且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[1]，尤其是高并發(fā)癥發(fā)生率，不僅增加醫(yī)患雙方負(fù)擔(dān)，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、危及患者生命。因此，如何降低并發(fā)癥的發(fā)生，是值得研究的課題。國(guó)外研究報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高體重指數(shù)、放射治療、年齡偏大或偏小、擴(kuò)張器埋置部位、擴(kuò)張器容積、注射壺外置等，國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)有質(zhì)量的研究。西京醫(yī)院整形外科作為國(guó)內(nèi)最早引進(jìn)和使用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的單位，擁有完善的病例庫(kù)，本研究擬通過(guò)系統(tǒng)性回顧分析西京醫(yī)院整形外科行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)患者的臨床資料，尋找并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床降低并發(fā)癥的發(fā)生提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析西京醫(yī)院整形外科2003年1月-2012年12月行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)埋置注液期患者的臨床資料，研究?jī)?nèi)容包括性別、年齡、診斷、抽煙與否、單次手術(shù)擴(kuò)張器埋置數(shù)量、擴(kuò)張器容積、埋置部位、注水閥內(nèi)置外置以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)供受區(qū)情況選擇合適擴(kuò)張器、標(biāo)記切口線及剝離范圍，應(yīng)用銳性與鈍性方法均勻剝離埋置腔隙，徹底止血，檢查擴(kuò)張器完好后，均勻平鋪于剝離腔隙內(nèi)，注射壺內(nèi)置或外置，分層縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，向擴(kuò)張器內(nèi)注水約15%，使其充分展平，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后5d開(kāi)始注水，一般一周2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述。應(yīng)用單因素 Logistic 回歸法進(jìn)行比較，將分析差異P<0.1的變量引入多因素 Logistic 回歸分析模型，采用 Backward Conditional法逐步回歸分析，P<0.05視為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 入選患者情況：2003年1月-2012年12月于西京醫(yī)院整形外科行皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)患者，共2 056人次（共3 382枚擴(kuò)張器）入選研究，其中男性1 235人次，1 943枚擴(kuò)張器（57.5%）；女性821人次，1 439枚擴(kuò)張器（42.5%）。年齡2～61歲，平均（19.00±8.73）歲。注射壺內(nèi)置703枚（20.8%），外置者2 679枚（79.2%）。擴(kuò)張器埋置部位以軀干為主（875枚，25.9%），隨后分別為耳后、頭部、面部、頸部、上肢及下肢。單次手術(shù)埋置1枚擴(kuò)張器者最多（1 203人次，35.6%），最多同時(shí)埋置8枚擴(kuò)張器。擴(kuò)張器容積200ml以下者最多（1 897枚，56.1%），最小容積為30ml，最大容積為800ml。治療病種以各類(lèi)瘢痕為主，共1 074人次（52.4%），其中燒傷后瘢痕最多（901人次，44.0%）。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：埋置注液期并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%（439/3 382），共352人次（17.1%），其中男性207人次，女性145人次。并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間為術(shù)后37（7，60）d，并發(fā)癥發(fā)生時(shí)注水容積比率為0.515（0.250，1.000），最終達(dá)到或部分達(dá)到設(shè)計(jì)目的3344枚擴(kuò)張器（98.9%）。

各類(lèi)并發(fā)癥中以感染與擴(kuò)張器外露多見(jiàn)，分別為177枚（5.2%）、175枚（5.2%），其后分別為血腫100枚（3.0%），皮膚壞死83枚（2.5%），切口裂開(kāi)24枚（0.7%）；單次手術(shù)埋置4枚及以上擴(kuò)張器者并發(fā)癥發(fā)生率較高（45人次，38.1%）；注射壺內(nèi)置并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%（92/703），外置發(fā)生率為12.9%（347/2 679）；擴(kuò)張容積600ml及以上并發(fā)癥發(fā)生率較高（41枚，17.4%）；下肢埋置擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率較高（17枚，22.7%）。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。不同年份并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)圖1。

擴(kuò)張器失敗個(gè)數(shù)：感染患者中未達(dá)設(shè)計(jì)目的擴(kuò)張器22枚（12.4%），擴(kuò)張器外露中未達(dá)目的擴(kuò)張器13枚（7.4%），血腫中未達(dá)目的擴(kuò)張器2枚（2.0%），皮膚壞死中2枚（2.4%），切口裂開(kāi)中2枚（8.3%），擴(kuò)張器滲漏成角中未達(dá)目的擴(kuò)張器4枚（21.1%），其他2枚均未達(dá)到設(shè)計(jì)目的（100%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析：參考既往文獻(xiàn)將可能與并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)的因素，年齡、性別、擴(kuò)張器容積、擴(kuò)張器埋置部位、單次手術(shù)擴(kuò)張器共置數(shù)、燒（燙）傷后瘢痕、注射壺置式行單因素Logistic回歸分析，P<0.1視為潛在危險(xiǎn)因素。隨后將單因素分析差異P<0.1的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，采用Backward Conditional法行逐步回歸分析，以P<0.05篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由表3可知，年齡、性別及擴(kuò)張器埋置部位與并發(fā)癥發(fā)生無(wú)顯著關(guān)系（P>0.05）；將所有患者按是否燒（燙）傷后瘢痕行擴(kuò)張修復(fù)分類(lèi)行單因素Logistic回歸分析，P=0.071，即是否燒（燙）傷后瘢痕修復(fù)與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系不顯著。

將容積按200ml作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，行單因素Logistic回歸分析，P<0.05，即容積與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，200～399ml組并發(fā)癥發(fā)生率最低，600ml及以上組并發(fā)癥發(fā)生率與0～199ml組相比顯著升高（P<0.05）。再將容積按400ml劃分，把擴(kuò)張器分為小擴(kuò)張器（<400ml）與大擴(kuò)張器（≥400ml），大擴(kuò)張器并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于小擴(kuò)張器。見(jiàn)表3。

單因素回歸結(jié)果顯示，擴(kuò)張器埋置部位、單次手術(shù)埋置擴(kuò)張器數(shù)與擴(kuò)張器容積是并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，同時(shí)與非燒（燙）傷患者相比，燒（燙）傷后瘢痕患者有并發(fā)癥發(fā)生率增高的趨勢(shì)（OR=1.209，P=0.071），故以擴(kuò)張器埋置部位、單次手術(shù)埋置擴(kuò)張器數(shù)、擴(kuò)張器容積、燒（燙）傷后瘢痕作為初始變量，采用Backward Conditional法行逐步回歸分析，最終發(fā)現(xiàn)單次擴(kuò)張器埋置個(gè)數(shù)增加與擴(kuò)張器容積增高是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)擴(kuò)張器埋置部位不同對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響?yīng)毩⒂谄渌蛩卮嬖?。?jiàn)表4。

3 討論

本次研究樣本的并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，在國(guó)內(nèi)外同行報(bào)道的發(fā)生率范圍之內(nèi)[2]，最終達(dá)到設(shè)計(jì)目的或部分達(dá)到設(shè)計(jì)目的有98.9%，因此其有效性還是令人滿意的，是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。在失敗的病例中，感染例數(shù)最多，其次是擴(kuò)張器外露，但各類(lèi)擴(kuò)張器原因引起的并發(fā)癥失敗比率相差較大。另有2例特殊病例并發(fā)癥為面神經(jīng)損傷，但術(shù)后探查并未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)損傷，應(yīng)為壓迫所致。從年份分布看，并發(fā)癥發(fā)生率變化并沒(méi)有明顯變化趨勢(shì)，但與科室既往報(bào)道相比還是有所下降[3]，說(shuō)明并發(fā)癥的發(fā)生率隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累已經(jīng)達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期。

年齡作為擴(kuò)張器并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素時(shí)有報(bào)道[4]，但本次研究并未得出同樣結(jié)論，考慮與樣本量年齡組成情況及樣本例數(shù)有關(guān)，本研究人群平均年齡為（19.0±8.73）歲，偏年輕，但樣本量足夠大，可排除偏倚。相關(guān)研究報(bào)道顯示性別是血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，但本次研究顯示其與擴(kuò)張器總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著關(guān)系，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。吸煙作為擴(kuò)張器并發(fā)癥的高危因素在各前期研究中結(jié)論并不一致[6]，本研究中因吸煙例數(shù)太少（70例），因此未進(jìn)行吸煙對(duì)擴(kuò)張器并發(fā)癥影響的研究。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張器容積是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[4]，本研究得出同樣結(jié)論。擴(kuò)張器容積的增大，意味著手術(shù)剝離范圍相應(yīng)擴(kuò)大，創(chuàng)傷增加，手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面暴露時(shí)間延長(zhǎng)，幾個(gè)不利因素相互作用，使并發(fā)癥的發(fā)生率升高。因此，在不影響手術(shù)效果及局部皮膚條件允許的情況下，建議選擇小擴(kuò)張器，再由后期超量注水來(lái)產(chǎn)生更多可供移植組織。

擴(kuò)張器埋置部位對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響[7]。面頸部和耳后部位皮膚較薄，另外耳后部皮膚移動(dòng)性差，注水?dāng)U張時(shí)局部壓力大，容易壓迫皮膚，出現(xiàn)裂開(kāi)、破潰、外露、壞死等并發(fā)癥；面部由于血運(yùn)豐富，不易徹底止血，同時(shí)患者術(shù)后說(shuō)話、咀嚼及做表情等日?；顒?dòng)易導(dǎo)致出血、血腫；頸部皮膚多由細(xì)小的穿支血管供血，剝離時(shí)易損傷出血，頸外靜脈及其分支損傷時(shí)，其腔內(nèi)壓力隨呼吸運(yùn)動(dòng)而波動(dòng)，難以自行凝血，同時(shí)因頸部經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥；頭部擴(kuò)張器埋置在帽狀鍵膜下，由于手術(shù)剝離在一個(gè)層次，基本沒(méi)有穿支血管，雖然局部張力大，血運(yùn)相對(duì)豐富，但并發(fā)癥最少；軀干部位因?yàn)槠は陆M織厚，且剝離層次一致，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)不高。因此在面頸部行擴(kuò)張器置入時(shí)，要特別重視徹底止血，同時(shí)最好常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?，而在耳后部埋置擴(kuò)張器時(shí)，盡量減少每次注水量，延長(zhǎng)注水間隔，同時(shí)要注意預(yù)防壓迫，以免擴(kuò)張器外露。

國(guó)外研究報(bào)道下肢的并發(fā)癥發(fā)生率要比其他解剖部位高[8]，有些研究者因下肢并發(fā)癥發(fā)生率過(guò)高，直接放棄下肢埋置擴(kuò)張器。本研究樣本得到相同結(jié)論，分析原因可能主要與下肢的解剖結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)：下肢傾向于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，局部肌肉可產(chǎn)生強(qiáng)大的破壞力量；下肢為圓柱體狀，表面為曲線型，在剝離埋置腔隙時(shí)，手術(shù)難度較大；小腿的血運(yùn)相對(duì)較差，皮下組織較薄，軟組織彈性較差，局部張力大，因此發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就相應(yīng)提高。上肢的情況與下肢類(lèi)似，但相對(duì)較好。故在這兩個(gè)部位埋置擴(kuò)張器時(shí)，應(yīng)當(dāng)小心操作，術(shù)后放慢注水間隔，同時(shí)注意保護(hù)術(shù)區(qū)。

多篇文獻(xiàn)報(bào)道燒（燙）傷后瘢痕患者埋置擴(kuò)張器的并發(fā)癥發(fā)生率比較高，本研究中并未發(fā)現(xiàn)同樣現(xiàn)象，推測(cè)主要與患者埋置擴(kuò)張器手術(shù)時(shí)距離燒（燙）傷的時(shí)間及患者的燒（燙）傷面積相關(guān)[9]。由于本研究屬于回顧性研究，不能得到準(zhǔn)確的燒（燙）傷面積。本研究樣本患者手術(shù)時(shí)距離燒（燙）傷的時(shí)間為（13.4±5.1）年，燒（燙）傷對(duì)機(jī)體的應(yīng)激影響基本不存在。而國(guó)外由于醫(yī)療情況與國(guó)內(nèi)存在差異，其手術(shù)時(shí)間可能與燒（燙）傷時(shí)間較接近，因此燒（燙）傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

單次手術(shù)擴(kuò)張器埋置個(gè)數(shù)作為并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素已在以往研究中被證實(shí)[10]。單次手術(shù)擴(kuò)張器置入數(shù)的增加，除了手術(shù)范圍相應(yīng)擴(kuò)大，創(chuàng)傷增加，手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面暴露時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，失血量增多。另若是擴(kuò)張器間距較近，隨著注液的增加，皮膚膨脹，擴(kuò)張器間的皮膚清潔護(hù)理就難以進(jìn)行，病原體通過(guò)注水導(dǎo)管造成感染的機(jī)會(huì)增加。同時(shí)由于相互靠近，感染通過(guò)局部組織或注水導(dǎo)管傳播的風(fēng)險(xiǎn)升高，易出現(xiàn)感染播散。故建議在不影響手術(shù)效果的前提下，盡量少同時(shí)埋置多個(gè)擴(kuò)張器，并將同時(shí)埋置的擴(kuò)張器的手術(shù)切口與注水導(dǎo)管盡量相互遠(yuǎn)離，阻止感染通過(guò)注水導(dǎo)管傳播。

擴(kuò)張器注射壺內(nèi)置還是外置的并發(fā)癥發(fā)生率高一直沒(méi)有定論，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)注射壺外置并發(fā)癥發(fā)生率高，這也符合一般常識(shí)，注射壺外置為細(xì)菌入侵形成了一個(gè)通道，因此，大量的臨床醫(yī)生采取注射壺內(nèi)置的方式埋置擴(kuò)張器。但注射壺內(nèi)置存在許多缺點(diǎn)，包括：①注射疼痛，這對(duì)患者特別是兒童可造成巨大的精神壓力；②存在注射壺翻轉(zhuǎn)可能；③存在注射管路折疊無(wú)法注水的情況；④有注射壺滲漏風(fēng)險(xiǎn)；⑤隨著擴(kuò)張器的擴(kuò)張，注射壺離擴(kuò)張器越來(lái)越近，后期可能因注水刺破擴(kuò)張器或注射壺被擴(kuò)張器遮擋。而注射壺外置就不存在上述問(wèn)題，本課題研究發(fā)現(xiàn)注射壺外置并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有增加，因此目前筆者單位的擴(kuò)張器注射壺一律外置。但在回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有4例患者因不小心而拽到注射壺及導(dǎo)管，導(dǎo)致皮膚破裂擴(kuò)張器外露，因此筆者認(rèn)為應(yīng)該將注射壺及導(dǎo)管妥善保護(hù)，盡量避免這一情況的發(fā)生。

本研究屬回顧性分析研究，存在一定的局限性，無(wú)法嚴(yán)格控制諸多變量，同時(shí)，擴(kuò)張器并發(fā)癥的影響因素很多，需要設(shè)計(jì)科學(xué)合理的前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。擴(kuò)張器并發(fā)癥通過(guò)積極處理，多數(shù)能達(dá)到或部分達(dá)到最初的手術(shù)預(yù)期，因此，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有效分選、教育及護(hù)理的情況下，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)仍是可靠的組織修復(fù)的重要手段。

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[收稿日期]2017-09-11 [修回日期]2017-10-25

編輯/朱婉蓉