李云峰 吳澤勇 黃海華 史玉倉(cāng) 李佳偉 陳韶波 王綏江

[摘要]目的：探討全厚皮片游離移植矯治兒童足背瘢痕攣縮畸形的效果。方法：2012年-2016年本院收治30例足背瘢痕攣縮畸形患兒，術(shù)中根據(jù)瘢痕深度選擇剝離層次，盡可能保留淺筋膜深層完整性，應(yīng)用全厚皮片游離移植修復(fù)。結(jié)果：27例患兒皮片高質(zhì)量成活，2例有少量散在分布水皰，1例部分表皮剝脫、壞死，予加強(qiáng)換藥后均愈合。隨訪6～12個(gè)月，患兒的足部功能及外觀得到明顯改善。結(jié)論：全厚皮片游離移植矯治足背瘢痕攣縮畸形是理想的修復(fù)方法之一。

[關(guān)鍵詞]瘢痕；皮片移植；攣縮畸形；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0027-03

Full-thickness Skin Graft for the Treatment of Cicatricial Contracture of the Dorsum of Foot in Children

LI Yun-feng1，WU Ze-yong1，HUANG Hai-hua1，SHI Yu-cang1，LI Jia-wei1，CHEN Shao-bo2，

WANG Sui-jiang3

（1.Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，Guangdong，China；2.Zhanjiang Lingnan Hospital，Zhanjiang 524000，Guangdong，China； 3.Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，Guangdong，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of the full-thickness skin graft for the treatment of cicatricial contracture of the dorsum of foot in children. Methods 30 cases of foot scar contracture deformity in our hospital from 2012 to 2016 have preserved integrity of deep layer of superficial fascia and treated with full-thickness skin graft. Results The skin slices of 27 cases survived， and there was a small amount of scattered blisters in 2 cases， one case were partially exfoliative and necrotic， and all were healed after strengthening. With the follow-up of 6-12 months， the foot function and appearance were improved. Conclusion Full-thickness skin graft is one of the ideal methods to repair the scar contracture deformity of the dorsum of foot.

Key words： scar； skin graft； contracture deformity； repaired

創(chuàng)傷、燒傷或感染常導(dǎo)致皮膚無(wú)法完全組織再生，代以結(jié)締組織修復(fù)，形成瘢痕。瘢痕具有攣縮特性，尤其在關(guān)節(jié)部位，不僅使患者活動(dòng)受限甚至障礙，而且伴有難以忍受的瘙癢，影響功能及外觀，在一定程度上降低其生活質(zhì)量，影響身心健康。對(duì)此類患兒，手術(shù)治療是一種較為有效的治療手段。2012年-2016年，筆者科室對(duì)30例足背瘢痕攣縮畸形患兒采取瘢痕切除、松解，全厚皮片游離移植修復(fù)，功能及外觀獲得較大改善?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共30例足背瘢痕攣縮畸形患兒，其中男18例，女12例；年齡1～14歲，平均7.6歲；瘢痕均位于足背部，左側(cè)足背16例，右側(cè)足背12例，雙側(cè)足背2例；瘢痕面積8.0cm×4.0cm～6.0cm×3.0cm。

1.2 手術(shù)方法：患兒取平臥位，行神經(jīng)阻滯麻醉或插管全麻，患肢大腿根部纏繞電動(dòng)止血帶，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。肢體驅(qū)血后止血帶充氣，沿瘢痕外側(cè)緣作切口，根據(jù)瘢痕深度選擇剝離層次，一般在淺筋膜深層淺面剝離，并作附加切口，徹底松解，盡量保留淺筋膜深層完整性，保證最大量的靜脈及淋巴回流，形成一平整創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，在下腹部切取相應(yīng)皮膚，剪除脂肪，形成全厚皮片，根據(jù)“全面照顧、個(gè)別裁剪、張力適中、固定牢靠”的植皮原則，移植于受區(qū)創(chuàng)面，留置長(zhǎng)絲線，打包堆固定，并矯枉過(guò)正，用石膏固定關(guān)節(jié)于抗攣縮位。術(shù)后5～7d打開(kāi)包堆換藥，2周拆線、拆除石膏托固定，6個(gè)月內(nèi)彈性壓迫、功能鍛煉，定期復(fù)診。供區(qū)直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

30例患兒中，27例患兒皮片全部高質(zhì)量成活；2例有少量散在分布水皰；1例部分表皮剝脫、壞死，予加強(qiáng)換藥，并局部應(yīng)用促生長(zhǎng)藥物后愈合。隨訪6～12個(gè)月，患兒皮片生長(zhǎng)良好，無(wú)明顯色素沉著或脫失，質(zhì)地柔軟，切口未見(jiàn)明顯瘢痕攣縮，足部功能及外觀得到明顯改善。

3 典型病例

患兒，女，3歲，因“開(kāi)水燙傷致右足背瘢痕形成、影響功能19個(gè)月”入院，專科情況：右足較健側(cè)短小，其背側(cè)見(jiàn)一大小為8.0cm×4.0cm×1.0cm瘢痕，其范圍前緣達(dá)跖趾關(guān)節(jié)，后緣至踝關(guān)節(jié)背側(cè)內(nèi)外踝連線處，外側(cè)緣至足外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)緣至第1跖骨。瘢痕表面凹凸不平，高出皮面，色暗紅，質(zhì)韌，缺乏彈性，壓之褪色，無(wú)壓痛。第4、5趾呈仰趾畸形，跖趾關(guān)節(jié)因瘢痕組織牽拉呈背伸位，并脫位，趾蹼變淺；第3趾跖趾關(guān)節(jié)因瘢痕組織牽拉呈背伸位，并半脫位；第2跖趾關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，于趾背偏外側(cè)可見(jiàn)條索瘢痕形成，尤跖屈時(shí)明顯；第1跖趾關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。踝關(guān)節(jié)背伸未見(jiàn)異常，跖屈約130°（左側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈約150°）。足背動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)在靜脈麻醉加硬膜外神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，沿瘢痕外側(cè)緣作切口，深達(dá)淺筋膜深層淺面，在該層剝離將瘢痕切除，創(chuàng)面兩側(cè)作附加切口，徹底松解，脫位關(guān)節(jié)手法復(fù)位。依逆行設(shè)計(jì)法，在左下腹部切取相應(yīng)面積皮膚，將其修剪為全厚皮片，根據(jù)植皮原則，移植于受區(qū)創(chuàng)面，包堆固定，石膏固定。術(shù)后7d打開(kāi)包堆換藥，兩周拆線、拆除石膏托固定，6個(gè)月內(nèi)彈性壓迫、功能鍛煉，定期復(fù)診?；純浩て哔|(zhì)量存活，創(chuàng)緣未見(jiàn)明顯瘢痕攣縮，足部功能明顯改善。見(jiàn)圖1。

4 討論

瘢痕常繼發(fā)于外傷、感染或外科手術(shù)，影響外觀及功能，在四肢部分，功能影響尤為明顯，主要是活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重時(shí)可致半脫位或全脫位[1]。增生的瘢痕亦可出現(xiàn)瘙癢癥狀，其缺乏伸展性，常抑制兒童骨、關(guān)節(jié)的發(fā)育，亦影響患兒的心理健康，給家庭及社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。人類足部結(jié)構(gòu)獨(dú)特，由韌帶和肌（腱）肉將眾多有序排列骨塊連接在一起，形成穩(wěn)定而富有彈性的三維弓形結(jié)構(gòu)，以承受身體重量，并為人體行走、姿態(tài)穩(wěn)定提供基礎(chǔ)[2]。瘢痕攣縮畸形破壞了足部正常的解剖結(jié)構(gòu)，可形成嚴(yán)重畸形，使功能受限甚至喪失。因此，處于發(fā)育期的兒童，迫切要求重建足部近乎正常的解剖、生理結(jié)構(gòu)，以減少對(duì)功能及心理的影響。

目前，瘢痕治療方法主要有激光治療，局部激素類藥物注射，擴(kuò)張皮瓣及皮片游離移植等[1，3-9]，均有各自的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。瘢痕的治療必須根據(jù)病情選擇最合適的治療方案[8]。對(duì)于兒童足背瘢痕，早期可采用彈性壓迫、功能鍛煉，必要時(shí)輔以激光治療、激素類藥物注射及外用藥物，以期縮短瘢痕增生期時(shí)間，減少攣縮程度，小面積可經(jīng)以上保守治療形成萎縮性瘢痕，免于手術(shù)。對(duì)于局部皮瓣，兒童足背較大面積瘢痕者，周圍可利用供區(qū)有限，該方法難以應(yīng)用。趙風(fēng)景等[10]利用顯微外科技術(shù)，應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)手、足背皮膚缺損，獲得較好效果，但其應(yīng)用對(duì)象是21～46歲的成人，小兒存在著血管細(xì)小、術(shù)后哭鬧、難以配合治療等情況，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，顯微外科技術(shù)難以奏效，部分游離皮瓣也存在臃腫外觀，并不符合足背解剖特點(diǎn)。因此，皮片移植術(shù)可避免較高的顯微外科風(fēng)險(xiǎn)以及皮瓣臃腫的外觀，較符合兒童年齡段要求及足背的解剖特點(diǎn)，為較好的治療方案，眾多學(xué)者也進(jìn)行了方法改良，以期增加皮片成活及改善功能[3，5]。網(wǎng)狀植皮雖能增加皮片利用率，但皮片容易出現(xiàn)瘢痕化，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，真皮基質(zhì)能明顯改善皮片質(zhì)地，但存在著色素沉著不足，且費(fèi)用大大增加。臨床多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，足背有較完整的筋膜結(jié)構(gòu)，血運(yùn)豐富，尤其兒童，如在淺筋膜淺層剝離、松解，不但能徹底切除、松解瘢痕，而且最大程度地保留了淺靜脈與淋巴系統(tǒng)，血運(yùn)豐富、創(chuàng)基平整，為全厚皮片高質(zhì)量成活提供基礎(chǔ)。術(shù)后加以按摩、彈性壓迫、功能鍛煉，其質(zhì)地柔軟，無(wú)明顯的色素沉著及瘢痕攣縮，功能恢復(fù)良好，費(fèi)用低廉，是兒童足背部瘢痕矯治較理想方案之一。

術(shù)中體會(huì)：①手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：因創(chuàng)面愈合早期，局部組織層次紊亂，手術(shù)出血多，難以形成平整創(chuàng)面，植皮成活質(zhì)量不高，而創(chuàng)面愈合6個(gè)月后，瘢痕趨于軟化，為手術(shù)較好時(shí)機(jī)，個(gè)別畸形嚴(yán)重者可適當(dāng)提前；②術(shù)前3d堅(jiān)持溫水浸泡患肢，以改善局部血運(yùn)，為皮片成活作好基床準(zhǔn)備；③術(shù)中瘢痕剝離層次盡可能在淺筋膜深層淺面，以形成平整皮片移植基床，最大程度保留淺靜脈及淋巴管的完整性，利于術(shù)后皮片與創(chuàng)基的貼附與靜脈回流，減少腫脹；④創(chuàng)緣在跨關(guān)節(jié)處作附加切口，形成魚(yú)嘴樣切口，避免術(shù)后再次攣縮，創(chuàng)面徹底止血，包堆固定牢靠，外加適當(dāng)厚度棉墊后加壓包扎，石膏托固定肢體于功能位，防止肢體活動(dòng)引起皮片滑位、壞死；⑤術(shù)中盡最大努力減少組織創(chuàng)傷，包括避免組織鉗夾、牽拉、摩擦、干燥等，保留組織最大活力；⑥皮片移植修復(fù)術(shù)后，需進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并堅(jiān)持彈性壓迫，防止瘢痕增生。

全厚皮片移植修復(fù)兒童足背瘢痕攣縮畸形，能重塑足部近乎正常的解剖、生理結(jié)構(gòu)，為人體行走、姿態(tài)穩(wěn)定恢復(fù)提供基礎(chǔ)。該術(shù)式不需要特殊器械，有一定外科基礎(chǔ)的醫(yī)生，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格整形外科訓(xùn)練即可在基層醫(yī)院開(kāi)展，為眾多患兒就近醫(yī)治提供了可能及方便。

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[收稿日期]2017-11-29 [修回日期]2018-03-04

編輯/朱婉蓉