尹軍偉， 韓新巍， 張建好， 趙先蘭， 楊麗華

隨著刮宮、剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)伴胎盤植入的發(fā)生率逐年增高[1]，PPP伴胎盤植入是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥，在剖宮產(chǎn)術(shù)中容易發(fā)生致命性大出血，產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率高[2]。2013年以來我院開展剖宮產(chǎn)術(shù)中低位腹主動脈球囊阻斷技術(shù)，大大降低了術(shù)中出血量，子宮切除率明顯降低。而對于腹主動脈球囊放置位置一直存在高位(T12-L1椎體之間)及低位(髂動脈分叉上方)的爭議。本文通過對226例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用高、低位球囊導(dǎo)管阻斷腹主動脈，對比分析術(shù)中出血量及術(shù)后對于肝腎功能的影響。

材料與方法

1.病例資料

選取來我院就診的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者226例，均經(jīng)彩超及MRI確診，年齡(32.03±4.98)歲，孕周(36.8±1.2)周，手術(shù)時間(77.65±38.80) min，均有多次妊娠史、清宮或1次及以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)史，高、低位腹主動脈球囊阻斷輔助下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，記錄術(shù)中出血量，術(shù)后第2天抽血化驗記錄主要肝腎功能變化數(shù)據(jù)，3例因出血大于3000 mL行雙側(cè)子宮動脈造影并栓塞。

2.檢查方法

所有患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，在DSA手術(shù)室內(nèi)行Seldinger股動脈穿刺，置入7F或9F血管長鞘(COOK公司，美國)，依據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果選擇球囊導(dǎo)管直徑，經(jīng)鞘管置入直徑為(14×40) mm、(16×40) mm的 ATLAS球囊擴張導(dǎo)管(Bard peripheral Vascular，Inc.USA)，球囊擴張導(dǎo)管置入T12-L1椎體之間為高位組，置入髂動脈分叉上方為低位組(此種方法放置的球囊一般位于腎動脈開口下方的腹主動脈，個別髂動脈分叉位置較高或腎動脈開口位置較低，球囊可能部分或全部覆蓋腎動脈開口，術(shù)中阻斷時間要控制)，高、低位組各133例。剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)按手術(shù)要求間斷充盈阻斷腹主動脈，在胎盤剝離過程中，腹主動脈受到間斷阻斷直到產(chǎn)后出血被控制，球囊膨脹5 min，松解1 min，如此交替，子宮縫合至不出血，剖宮產(chǎn)術(shù)后觀察子宮出血情況及患者生命體征，術(shù)后由麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師根據(jù)吸引器刻度及止血紗布塊評估術(shù)中出血量并記錄，如果沒有出血證據(jù)則撤出球囊，再拔出鞘管手動壓迫穿刺點15 min并加壓包扎，術(shù)后第2天行穿刺點股動脈彩色多普勒超聲檢查，觀察髂股動脈血流通暢情況。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

266例兇險性前置胎盤伴不同程度胎盤植入患者術(shù)中腹主動脈球囊導(dǎo)管均封堵順利(圖1、2)，高位組術(shù)中出血量為(695.5±415.8) mL，其中8例出血量大于1500 mL，1例術(shù)中出血3000 mL患者可見廣泛胎盤穿透性植入子宮，侵及膀胱及盆壁組織，剖宮產(chǎn)術(shù)后行雙側(cè)子宮動脈造影及栓塞術(shù)。低位組出血量為(707.5±366.2) mL，其中5例出血量大于1500 mL，2例廣泛后壁胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行雙側(cè)子宮動脈造影及栓塞術(shù)。高、低位兩組出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者年齡差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮手術(shù)時間受人為因素影響，不作為主要比較指標。肝腎功能主要指標谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)、白蛋白(g/L)及肌酐(umol/L)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。266例患者術(shù)后第2天行穿刺點股動脈彩色多普勒超聲檢查，共有13例患者出現(xiàn)穿刺點至髂總動脈分叉不同程度血栓，剖宮產(chǎn)術(shù)中無1例行子宮切除術(shù)，出血量及子宮切除率均明顯低于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)(平均4000 mL的出血量[3])，術(shù)后隨訪未見宮腔感染、術(shù)后大出血、異位栓塞、盆腔感染等并發(fā)癥，共產(chǎn)出266個嬰兒，Apgar評分均正常。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)前、術(shù)后肝腎功能主要指標比較

圖1 患者為37周+2孕婦。a) MRI圖像提示胎兒頭位，胎盤厚薄不均，主要位于子宮右側(cè)壁及后下壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮前后壁下段分界不清(箭)； b) DSA下定位雙側(cè)髂總動脈分叉； c) 導(dǎo)絲配合準確輸送球囊至高位椎體段(箭)； 圖2 患者為35周+4孕婦。a) MRI圖像提示胎兒頭位，胎盤主要位于子宮下壁，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮前下壁肌層局部分界不清(箭)； b) DSA下定位雙側(cè)髂總動脈分叉； c) 導(dǎo)絲配合準確輸送球囊至低位椎體段(箭)。

討 論

由于胎盤植入嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[3]，兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量高達3000～5000 mL，甚至高達10000 mL以上[4]，對于胎盤植入既往產(chǎn)科醫(yī)師為止血挽救生命常選擇結(jié)扎髂內(nèi)動脈或子宮動脈，甚至切除子宮[5]，給孕產(chǎn)婦帶來了巨大的身心傷害。也有文獻報道前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈或雙側(cè)子宮動脈球囊阻斷可減少出血量[6]，此種方法需超選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈或雙側(cè)子宮動脈，耗時長且孕婦和胎兒所受射線暴露劑量增加。一些學(xué)者提出了系統(tǒng)性預(yù)防選擇性子宮動脈栓塞(Uterine artery embolization,UAE )來降低子宮大出血的風(fēng)險和子宮切除率，然而這種方式在延遲的產(chǎn)后出血中需要切除子宮的比率仍然較高，同時由于DSA機上透視時間過長和皮膚X線吸收劑量較高，導(dǎo)致胎兒輻射劑量較高，現(xiàn)已不做推廣應(yīng)用。近年來腹主動脈球囊阻斷技術(shù)應(yīng)用越來愈廣泛，使得兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯減少，子宮切除率也明顯降低[7]。對于球囊直徑大小的選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準，DSA下測量胸腹主動脈直徑需要較高劑量的對比劑，同時患者所受的輻射劑量也較高，為盡量減少對比劑及DSA下造影射線胎兒的影響，我科根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)前MRI檢查，測量胸腹主動脈直徑并根據(jù)臨床應(yīng)用后效果，綜合考慮選擇直徑為(14×40) mm、(16×40) mm兩種規(guī)格的ATLAS球囊擴張導(dǎo)管，在達到減少出血及降低球囊下游臟器因缺血時間較長造成器官損傷風(fēng)險的同時，選擇直徑稍小于胸腹主動脈直徑的球囊，直徑(12×40) mm的球囊因臨床應(yīng)用效果不佳，已不再應(yīng)用，考慮到股動脈穿刺血管鞘直徑越大，對于穿刺點動脈壁的損傷越大，同時術(shù)后假性動脈瘤、術(shù)后穿刺點出血、血栓形成風(fēng)險較高，結(jié)合臨床未選擇Cordis的15 mm及20 mm兩種規(guī)格的球囊，目前國內(nèi)外尚無順應(yīng)性球囊導(dǎo)管上市，故目前臨床應(yīng)用的球囊導(dǎo)管為非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管。本研究中13例患者術(shù)中出血量大于1500 mL，低位組2例患者出血量大于3000 mL，考慮到子宮腔剖開胎兒產(chǎn)出時間及減少胎兒輻射劑量的要求，術(shù)中予以緊急輸血，胎兒娩出后采用雙側(cè)子宮動脈栓塞方式止血，本研究中球囊封堵時間為(21.2±9.4) min，胎兒接受的輻射劑量為(4.3±3.1) mGy，遠低于國際輻射及防護委員會規(guī)定的100 mGy的放射劑量[8]，但胸腹主動脈放置球囊應(yīng)用于臨床多年但仍存在一些問題及術(shù)后并發(fā)癥，主要是穿刺鞘管直徑及長度的選擇、球囊直徑的選擇、球囊封堵時間、髂股動脈血栓形成、胎兒接受的輻射及廣泛的骨盆血管吻合、卵巢動脈參與子宮供血而導(dǎo)致止血效果欠佳等。本研究結(jié)果表明應(yīng)用(14×40) mm、(16×40) mm兩種不同的球囊擴張術(shù)中出血量分別為(789.3±412.2) mL、(564.4±309.2) mL，可見球囊直徑為術(shù)中出血量的主要影響因素；腹主動脈球囊應(yīng)用于臨床后不斷有下肢動脈血栓并發(fā)癥的報道，分析髂股動脈血栓形成的原因為穿刺時植入鞘管直徑較粗對穿刺部位的血管損傷、瘢痕體質(zhì)、球囊充盈后再抽空形狀不規(guī)則、邊緣鋒利損傷血管壁，取出時通過管徑相對較小的髂動脈、股動脈容易造成血管壁損傷，甚至對腹主動脈造成損傷，為避免球囊取出時對血管壁的損傷，筆者建議采用血管長鞘，這樣可以在球囊取出時被收進長鞘內(nèi)拔出，避免損傷直徑較小的髂外動脈、股動脈，減少血管損傷因素造成的血栓，只有在臨時腹主動脈堵塞失敗時采用子宮切除術(shù)止血且子宮動脈栓塞術(shù)也只有在產(chǎn)后出血治療失敗時采用。

兇險性前置胎盤伴胎盤植入為腹主動脈球囊導(dǎo)管植入的絕對適應(yīng)癥[6]，王艷麗等[9]報道的球囊暫時封堵腹主動脈在兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用，考慮到卵巢動脈參與子宮供血的可能，將球囊置于T12-L1椎體之間，術(shù)前和術(shù)后尿量、腎功能和凝血無明顯異常，但考慮到少部分孕婦可能伴有腎病綜合癥、糖尿病腎功能損傷、腎動脈狹窄等導(dǎo)致腎功能不全，以及高位阻斷理論上可能因缺血而影響胃腸功能，仍需考慮低位植入腹主動脈球囊導(dǎo)管，避免球囊導(dǎo)管植入后造成的腎功能不可逆損傷，球囊導(dǎo)管暫時阻斷腹主動脈在PPP患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中起著非常重要的作用，而應(yīng)用球囊所帶來的并發(fā)癥不容忽視，球囊導(dǎo)管直接放置于PPP患者腹主動脈，取得了滿意效果，避免了血管造影給PPP患者帶來的輻射風(fēng)險。本研究所采用的ATLAS球囊擴張導(dǎo)管僅有14 mm、16 mm直徑的規(guī)格，本研究樣本量也相對不足，得出的腹主動脈直徑為樣本量的平均值，而每1例患者存在個體差異，還需更多規(guī)格的球囊、增加樣本量進一步深入研究，以提供更加精確、風(fēng)險性更低的操作方法。

本組病例未出現(xiàn)預(yù)置球囊而導(dǎo)致的腎功能不全、腸道及腎缺血再灌注損傷等并發(fā)癥，3例患者因術(shù)中出血量較大術(shù)后選用350～560 um的明膠海綿行雙側(cè)子宮動脈栓塞，出血得到控制，雖出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合癥，主要表現(xiàn)為下腹痛、墜脹感及發(fā)熱[10]，給予對癥治療1周后均得到緩解，但由于明膠海綿術(shù)后14～21 d可被吸收[11]，患者生育能力得以保留[12]。多學(xué)科合作是進一步規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊位置及術(shù)中膨脹、松解時間從而取得最佳手術(shù)效果的必要方式，對于提高手術(shù)安全性，降低術(shù)中出血量具有重要作用。

綜上所述，多學(xué)科合作預(yù)置腹主動脈球囊導(dǎo)管治療兇險性前置胎盤并胎盤植入，可以明顯降低術(shù)中出血量、縮短剖宮產(chǎn)時間、降低子宮切除率，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得應(yīng)用并推廣。

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