賀文廣， 任剛， 蔡嶸， 唐文， 倪婧， 陳健

神經(jīng)母細胞瘤(Neuroblastoma，NB)、節(jié)細胞神經(jīng)母細胞(Ganglioneuroblastoma，GNB)、節(jié)細胞神經(jīng)瘤是起源于神經(jīng)外胚層原始神經(jīng)嵴細胞的腫瘤，三者代表著不同分化程度的腫瘤，其中NB與GNB被認為是惡性腫瘤[1]，兩者常歸為一組報道，但因腫瘤分化程度不同，兩者惡性程度、治療方式和預后均存在較大差異，且在國際神經(jīng)母細胞瘤危險度分級[2]中，除患者年齡、MYCN基因擴增及DNA倍型外，腫瘤病理類型及腫瘤分期是選擇治療方案的重要因素，因此兩者術(shù)前診斷及鑒別診斷對于治療方案的選擇及預后評估尤為重要。CT是診斷兒童腹部腫瘤重要的檢查方法，本文回顧性分析118例NB、31例GNB患者的臨床、病理資料及CT表現(xiàn)，旨在探討CT在兩者診斷及鑒別診斷中的價值。

材料與方法

1 病例資料

搜集我院2010年1月-2015年8月經(jīng)病理證實的118例腹部NB(55例經(jīng)穿刺病理證實，63例經(jīng)手術(shù)病理證實)和31例GNB(11例經(jīng)穿刺病理證實，20例經(jīng)手術(shù)病理證實)患者的臨床、病理及CT資料。NB患者的平均發(fā)病年齡為(29.1±20.8)個月，GNB患者的平均發(fā)病年齡為(41.7±26.5)個月。118例NB中，51例腫瘤位于腎上腺，67例位于腎上腺外的腹膜后間隙；31例GNB中，15例腫瘤位于腎上腺，16例位于腹膜后間隙。

2 檢查方法

本組所有患兒均行MSCT平掃及增強掃描，采用德國Siemens雙源CT(Somatom Definition)及相應(yīng)的圖像后處理工作站。掃描參數(shù)：120 kV，電流依據(jù)患兒生理條件自動跟蹤調(diào)節(jié)，層厚5 mm。增強掃描對比劑為歐乃派克(350 mg I/mL)，劑量2 mL/kg，注射流率：年齡<1歲1 mL/s，1 5歲1.5 mL/s，>5歲2 mL/s。增強掃描分別于注射后20 s、70 s后采集圖像，掃描范圍為膈頂至髂嵴水平。

3.圖像分析及腫瘤分期標準

所有CT圖像由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師獨立閱片，記錄一致的觀察結(jié)果，意見不一致時通過討論達成共識。主要觀察內(nèi)容包括：①病灶大小(為CT橫軸面及冠狀面重建圖像中測得的最大徑)；②腫瘤部位(腎上腺、腎上腺外的腹膜后間隙)；③腫瘤形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)；④腫瘤邊界(清晰、模糊)；⑤鈣化(有、無)；⑥強化方式(均勻強化、不均勻強化)；⑦強化程度(輕度強化、中度強化、明顯強化)；⑧是否跨越中線生長，腫塊超過脊柱對側(cè)邊緣者為跨中線生長；⑨與周圍血管關(guān)系，包括推移(血管受腫瘤推壓移位，而未完全被腫瘤包埋)和包繞(腫塊完全包圍血管)；⑩周圍器官浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腫瘤分期采用2009年制定的基于影像學定義的危險因子(image-defined risk factors，IDRF)和有無遠處轉(zhuǎn)移為依據(jù)的INRGSS分期系統(tǒng)(International Neuroblastoma Risk Group Staging System)[3]。

4.統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.一般資料

NB與GNB兩組患者在性別、腫瘤發(fā)病部位上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者平均發(fā)病年齡、腫瘤的分期及有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒的一般資料比較 例(%)

2.NB與GNB的CT表現(xiàn)特征比較

CT平掃特征中，兩組在腫瘤的最大徑、邊界、形態(tài)、是否跨越中線生長方面(圖1～3)差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。兩組在腫瘤內(nèi)有無鈣化方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而鈣化的形態(tài)在兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，NB組中78例(66.0%)腫瘤內(nèi)見鈣化，其中46例(59.0%)例腫瘤內(nèi)鈣化形態(tài)為不定型、粗大狀(圖1a、2a)，GNB組中21例(68.0%)腫瘤內(nèi)見鈣化，其中16例(76.2%)鈣化形態(tài)為規(guī)則的斑點狀小鈣化(圖3a)。

CT增強掃描特征中，兩組在腫瘤的強化方式、與周圍血管關(guān)系、鄰近器官有無侵犯方面差異具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而兩組強化程度間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NB組腫瘤多呈不均勻強化(圖1b、2b)，85例(72.0%)腫瘤包埋鄰近血管生長(圖1b)；而GNB組中腫瘤多呈均勻強化(圖3b)，17例(54.8%)腫瘤表現(xiàn)為推移周圍血管生長(圖3c，表2)。

表2 NB、GNB的CT表現(xiàn)特征比較 例(%)

圖1 左側(cè)腹膜后神經(jīng)母細胞瘤患兒，男，24個月，嘔吐2周。a) CT平掃橫軸面圖像示左側(cè)腹膜后間隙形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻巨大腫塊，內(nèi)見斑片狀鈣化(箭)； b) 增強掃描動脈期示腫瘤呈不均勻強化，內(nèi)見明顯壞死區(qū)，腫瘤包繞腹主動脈、腹腔干、左腎動脈； c) 增強掃描靜脈期示腫瘤呈不均勻持續(xù)強化； d) 冠狀面CT重建圖像示腫瘤侵及左腎(箭)。

討 論

NB是兒童顱外最常見的惡性實體腫瘤，約占所有兒童惡性腫瘤的8%[4]。NB起源于交感神經(jīng)原始神經(jīng)嵴細胞，可以發(fā)生于交感神經(jīng)鏈的任何位置，最常見的發(fā)病部位為腹部(65%)，其中50%起源于腎上腺，其它部位依次為后縱隔、頸部、盆腔[5]。GNB在組織學上是由成熟的神經(jīng)節(jié)細胞和各階段未成熟的母細胞組成，病理學為惡性腫瘤[1]。NB與GNB發(fā)病部位相同，臨床癥狀復雜且具有相似性，但兩種腫瘤分期、治療方案及預后具有較大差異，因此準確的手術(shù)前和化療前的診斷對治療方案的選擇及預后評估尤為重要。本文回顧性分析我院經(jīng)病理證實的NB和GNB患兒的臨床及CT資料，旨在探討CT在兩者診斷、鑒別診斷中的價值。

NB好發(fā)于嬰幼兒，平均發(fā)病年齡較小，81.5%的患兒發(fā)病年齡小于4歲，男女發(fā)病率無明顯差異，而GNB患兒的平均發(fā)病年齡較NB大[6-7]，本組NB患兒的平均發(fā)病年齡為(29.1±20.8)個月，GNB患兒為(41.7±26.5)個月，NB患兒的平均發(fā)病年齡小于GNB患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與文獻報道相仿。腹部是神經(jīng)母細胞性腫瘤最好發(fā)部位，本研究中NB與GNB在腫瘤發(fā)病部位上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。文獻報道60%～70%的NB患者診斷時已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[8-9]，本研究中54.2%的NB患兒診斷時出現(xiàn)遠處組織器官轉(zhuǎn)移，腫瘤分期為高危M期，而87.0%的GNB腫瘤為局灶性，未出現(xiàn)遠處組織器官的轉(zhuǎn)移，結(jié)果表明雖然NB和GNB均被認為是惡性腫瘤，但NB較GNB惡性程度高，NB患兒診斷時出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的概率更高。

目前CT是診斷兒童腹部腫瘤最有價值的檢查方法之一，其優(yōu)點是掃描時間短，檢查比較方便，且CT對腫瘤內(nèi)鈣化顯示極為敏感。此外，還可以利用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等圖像后處理技術(shù)對腫瘤及周圍血管進行三維重建，可為腫瘤的分期和臨床手術(shù)提供重要信息。有研究表明CT能較準確地對腹膜后原發(fā)腫瘤進行定位、定性診斷[10]。因此，CT常作為神經(jīng)母細胞性腫瘤診斷、鑒別診斷的首選檢查方法。

NB在CT掃描中常表現(xiàn)為跨越中線生長，腫瘤體積較大，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，邊界不清，而GNB組織學上常具有完整或部分包膜，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則[11-12]。本組結(jié)果顯示NB多為分葉狀、邊界模糊的腫塊；而GNB則為具有完整包膜、邊界清晰的腫塊，GNB多呈膨脹性生長，對鄰近組織器官以推擠為主。

圖2 右側(cè)腎上腺神經(jīng)母細胞瘤患兒，男，12個月，腹痛1周。a) CT平掃橫軸面圖像示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形腫塊，邊界清晰，密度不均勻，內(nèi)見斑片狀粗大鈣化(箭)； b) 增強掃描動脈期示腫塊呈不均勻強化； c) 增強掃描靜脈期示腫塊呈明顯不均勻強化，內(nèi)見壞死、囊變區(qū)(箭)； d) 鏡下可見大量不同分化程度的神經(jīng)母細胞(×100，HE)。

圖3 右側(cè)腹膜后節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤患兒，男，48個月，腹痛2周。a) CT平掃橫軸面圖像示右側(cè)腹膜后類圓形腫塊，邊界清晰，內(nèi)見斑點狀鈣化； b) 增強掃描動脈期示病灶呈均勻輕度強化； c) 增強掃描靜脈期示腫瘤呈均勻中度強化，腫瘤推壓右腎動、靜脈； d) 鏡下可見成熟的節(jié)細胞及神經(jīng)母細胞(×100，HE)。

跨越中線生長是NB特征性的影像學表現(xiàn)之一，本研究NB組中，50.8% (60/118)的腫瘤跨越中線生長，而GNB組中僅12.9%(4/31)的腫瘤跨越中線生長，87.1%的腫瘤位于中線一側(cè)，兩組差異有統(tǒng)計學意義，因此筆者認為腫瘤是否跨越中線生長是鑒別NB和GNB的重要特征。鈣化是兒童腹部神經(jīng)源性腫瘤的特點之一，文獻報道85%的NB在CT掃描中可見鈣化，且鈣化形態(tài)多呈斑片及團塊狀[13-14]。本研究結(jié)果顯示66%的NB及68% 的GNB出現(xiàn)鈣化，兩組腫瘤均具有較高的鈣化率，差異無統(tǒng)計學意義；對腫瘤內(nèi)鈣化的形態(tài)做進一步分析，發(fā)現(xiàn)NB組和GNB組腫瘤內(nèi)鈣化的形態(tài)差異有統(tǒng)計學意義，59.0%的NB內(nèi)鈣化形態(tài)為不定型、粗大狀，而76.2%的GNB內(nèi)鈣化形態(tài)為規(guī)則的斑點狀，因此腫瘤內(nèi)鈣化形態(tài)可以作為鑒別診斷NB與GNB的特征之一。

相關(guān)研究表明NB常伴有出血、囊變和壞死[15-16]。本研究中NB組CT平掃時腫瘤內(nèi)密度常不均勻，CT增強掃描發(fā)現(xiàn)86% 的NB內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變區(qū)，呈明顯不均勻強化，而GNB組中囊變、壞死的發(fā)生率較NB組低，增強后強化相對較均勻，腫瘤的強化方式可以作為鑒別兒童腹部NB與GNB的重要特征；而兩組腫瘤在強化程度上無明顯差異，增強后均呈中度至明顯強化。基于影像學定義的危險因子制定分期系統(tǒng)中腫瘤包繞血管是一個重要的危險因子[3]，血管包埋不僅對于腫瘤的分期至關(guān)重要，同時有研究表明血管包埋的存在會增加發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能[17]，因此此征象能為臨床外科手術(shù)提供重要信息。本研究NB組中85例(72%)腫瘤呈包繞周圍血管生長，腫塊主要包埋腹主動脈、腹腔干、下腔靜脈、腎動脈、腎靜脈等血管；雖然NB惡性程度高，呈侵襲性生長，但其并未浸潤周圍血管，而是包埋、推移鄰近血管。GNB組中僅4例腫瘤出現(xiàn)包繞血管征象，超過50%的較大腫瘤主要推移周圍血管，兩組差異有統(tǒng)計學意義，筆者認為當出現(xiàn)腫塊包繞血管的征象時，仍要首先考慮NB的可能。NB惡性程度高，其生長方式多為侵襲性生長，故腫瘤周圍組織器官容易受腫瘤的侵犯；而GNB惡性程度相對較低，通常有完整的包膜，腫瘤較少呈浸潤性生長，即使腫瘤體積較大時，其對周圍組織器官的影響也主要是推壓，因此，腫瘤是否侵襲周圍組織器官在鑒別診斷NB與GNB中也具有重要價值。

綜上所述，NB、GNB的CT表現(xiàn)有一定差異，腹部NB多呈分葉狀、邊界不清腫塊，腫瘤內(nèi)常伴粗大、斑片狀鈣化 ，惡性程度較高，常呈跨越中線的浸潤性生長，周圍組織器官容易受累，囊變、壞死多見，故增強掃描多呈不均勻強化，腫瘤常包繞周圍血管生長是其特征性的影像學表現(xiàn)；而腹部GNB常為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的腫塊，腫瘤內(nèi)鈣化多為斑點狀，與周圍血管的關(guān)系主要以推壓為主，惡性程度較低，不易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

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