嚴(yán)明珠，張 婷，趙艷秋，吳紅波

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科學(xué)部，河南 鄭州 450001)

肺癌按組織學(xué)類(lèi)型分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌(small cell lung caner，SCLC)，其中SCLC約占肺癌的20%，具有組織分化低、惡性程度高、轉(zhuǎn)移早等特點(diǎn)[1-2]。目前，廣泛期SCLC的主要治療手段為以EP(依托泊苷+鉑類(lèi)藥物)化學(xué)治療方案為主的綜合治療，2 a生存率僅為1%～5%[3]。如何提高SCLC患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間是目前主要的研究方向[4]。加強(qiáng)住院期間和出院后護(hù)理對(duì)改善廣泛期SCLC患者的預(yù)后具有重要意義。延續(xù)性護(hù)理是隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種新型護(hù)理服務(wù)模式，是指將住院護(hù)理延伸到患者出院后的治療與康復(fù)過(guò)程中，幫助患者完善自我管理。近年來(lái)，這種護(hù)理模式被廣泛應(yīng)用于慢性疾病患者，如腦卒中、糖尿病、心血管疾病患者等，取得良好的療效。延續(xù)性護(hù)理在腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于探索階段。本研究旨在觀察延續(xù)性護(hù)理對(duì)廣泛期SCLC患者化學(xué)治療依從性、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及生存時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2015年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的廣泛期SCLC患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT、磁共振成像及病理學(xué)檢查診斷為廣泛期SCLC；(2)均采用標(biāo)準(zhǔn)的EP(依托泊苷聯(lián)合順鉑)化學(xué)治療方案；(3)具有正常的交流能力；(4)無(wú)精神疾病史及家族史，平時(shí)未服用抗精神疾病類(lèi)藥物。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過(guò)多次化學(xué)治療的患者；(2)對(duì)EP方案過(guò)敏者；(3)病歷資料不全者。該研究共納入廣泛期SCLC患者80例，根據(jù)護(hù)理措施分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組：男25例，女15例；年齡42～75(54.30±4.25)歲；病程1～4月(2.12±0.31)個(gè)月；對(duì)照組：男28例，女12例；年齡38～75(57.27±5.31)歲；病程0.9～5.0(2.45±0.49)個(gè)月。2組患者的性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽訂知情同意書(shū)。

1.2護(hù)理措施

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組患者給予常規(guī)出院指導(dǎo)，包括常見(jiàn)化學(xué)治療不良反應(yīng)及處理措施、下次化學(xué)治療及臨床復(fù)查時(shí)間、患者飲食指導(dǎo)、適當(dāng)鍛煉等。

1.2.2觀察組觀察組患者在化學(xué)治療周期期間及化學(xué)治療結(jié)束后，在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予出院后延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下[3-4]：(1)于患者化學(xué)治療開(kāi)始前成立延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)小組，由2名主管醫(yī)生和1名護(hù)士長(zhǎng)組成；對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，使其熟練掌握延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施。(2)心理護(hù)理：住院期間傾聽(tīng)并記錄患者的訴說(shuō)，理解患者認(rèn)知，發(fā)揮患者主動(dòng)性，分析患者負(fù)性情緒的思維根源；鼓勵(lì)患者多角度考慮問(wèn)題，使其逐漸意識(shí)到錯(cuò)誤觀念從而對(duì)患者進(jìn)行適應(yīng)性指導(dǎo)；并建立患者檔案(個(gè)人基本資料、化學(xué)治療周期、目前心理狀態(tài)和注意隨訪注意事項(xiàng))，出院后主管醫(yī)生和護(hù)士利用現(xiàn)代化信息工具(電話、微信、QQ等)進(jìn)行患者心理干預(yù)，每次10～30 min，每周2次，并提醒患者按時(shí)住院化學(xué)治療。(3)生活行為方式護(hù)理干預(yù)：出院后主管醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)微信、短信等方式指導(dǎo)患者每日進(jìn)行15～30 min的有氧運(yùn)動(dòng)，改善飲食習(xí)慣，如多吃粗纖維食物、新鮮水果、蔬菜等。(4)社會(huì)支持系統(tǒng)干預(yù)：對(duì)患者家屬進(jìn)行腫瘤護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，讓其認(rèn)識(shí)到建立患者家屬、同事、朋友社會(huì)支持系統(tǒng)的重要性，鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)，并定期舉辦患者交流會(huì)。(5)隨訪：患者出院后隨訪2 a，每2周隨訪1次，隨訪途徑包括來(lái)院復(fù)查及電話、微信、QQ聯(lián)系等。

1.3觀察指標(biāo)(1)化學(xué)治療依從性：記錄2組患者治療開(kāi)始后6個(gè)月內(nèi)完成化學(xué)治療的周期數(shù)，評(píng)估患者化學(xué)治療依從性。(2)心理狀態(tài)：分別于化學(xué)治療前及化學(xué)治療結(jié)束后4周后利用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表(profile of mood states，POMS)對(duì)2組患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，分值越高說(shuō)明心理狀態(tài)越差。(3)生存質(zhì)量：化學(xué)治療結(jié)束后4周對(duì)2組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，在肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(functional assessment of cancer therapy-lung，F(xiàn)ACT-L)基礎(chǔ)上將表格4分制改為10分制賦分，共分為生理狀況(評(píng)分越高，一般狀態(tài)越差)、社會(huì)/家庭狀況(評(píng)分高，說(shuō)明社會(huì)家庭狀況比較好)、情感狀況(評(píng)分高，情感狀態(tài)越差)、功能狀況(評(píng)分越高，說(shuō)明機(jī)體功能較好)4個(gè)領(lǐng)域，包括36個(gè)條目。(4)生存時(shí)間：觀察2組患者的生存時(shí)間，生存時(shí)間是指從患者入組時(shí)至患者失訪、死亡或退出本研究的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.12組患者化學(xué)治療依從性比較觀察組和對(duì)照組患者完成化學(xué)治療周期數(shù)分別為5.30±0.14、4.85±0.18，觀察組患者化學(xué)治療周期數(shù)多于對(duì)照組(t=0.043，P<0.05)。觀察組患者完成6個(gè)化學(xué)治療周期者24例(60.0%)，對(duì)照組患者完成6個(gè)化學(xué)治療周期者15例(37.5%)，觀察組患者6個(gè)化學(xué)治療周期完成率高于對(duì)照組(χ2=4.051，P<0.05)。

2.22組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1?；瘜W(xué)治療前2組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.245，P>0.05)，2組患者化學(xué)治療后4周心理狀態(tài)評(píng)分顯著低于化學(xué)治療前(t=10.105、13.297，P<0.05)?；瘜W(xué)治療后4周觀察組患者心理狀態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(t=12.614，P<0.05)。

表12組廣泛期SCLC患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

組別nPOMS評(píng)分化學(xué)治療前化學(xué)治療后4周對(duì)照組4036.29±2.2125.00±2.78a觀察組4035.30±4.1219.17±3.18ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2?；瘜W(xué)治療后4周，觀察組患者生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況及功能狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組廣泛期SCLC患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

組別n生理狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況功能狀況對(duì)照組4065.37±18.3121.39±5.2930.47±8.2145.49±8.23觀察組4057.32±21.1029.47±4.3823.98±7.1452.99±7.15t4.3815.2964.8436.882P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.42組患者生存時(shí)間比較從化學(xué)治療結(jié)束后開(kāi)始隨訪2組患者，觀察組患者中位生存時(shí)間為13.25個(gè)月，對(duì)照組患者中位生存時(shí)間為12.50個(gè)月，2組患者中位生存時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，RR=1.108，95%可信區(qū)間為0.687～1.788)，見(jiàn)圖1。

圖12組廣泛期SCLC患者Kaplan-Meier生存分析

Fig.1Kaplan-Meiersurvivalanalysisofthepatientswithextensive-stageSCLCinthetwogroups

3 討論

SCLC是一種惡性程度較高的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，常見(jiàn)于中老年患者，男性多于女性，具有早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、倍增時(shí)間短、對(duì)初始治療敏感等特征。SCLC分為局限期SCLC和廣泛期SCLC。局限期SCLC為腫瘤局限于一側(cè)胸腔、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)，且包含在1個(gè)放射治療野內(nèi)；如果腫瘤超出上述范圍，不能被1個(gè)放射治療野所包含則屬于廣泛期SCLC。在首次就診時(shí)大部分病例屬于廣泛期，局限期病例相對(duì)較少。SCLC被認(rèn)為是一種全身性疾病，以化學(xué)治療為主，可聯(lián)合局部放射治療，盡管初始治療高度敏感，但是復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期生存率仍不理想[5]。局限期SCLC患者5 a生存率僅為2%～5%，而廣泛期SCLC患者5 a生存率幾乎為零[6]。因此，改善廣泛期SCLC患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間仍是目前研究的熱點(diǎn)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)改善廣泛期SCLC患者的生存質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。延續(xù)性護(hù)理是一種新型護(hù)理服務(wù)模式，旨在加強(qiáng)患者出院后治療與康復(fù)過(guò)程中的管理與指導(dǎo)，幫助患者完善自我管理，改善生存質(zhì)量。針對(duì)廣泛期SCLC患者對(duì)SCLC認(rèn)識(shí)不足，極易產(chǎn)生恐懼心理，消極對(duì)待疾病治療的問(wèn)題[7-8]，本研究成立專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過(guò)講座形式系統(tǒng)傳授腫瘤康復(fù)知識(shí)，給予合理、科學(xué)的心理干預(yù)，改善SCLC患者心境，緩解患者焦慮狀態(tài)；召集SCLC患者相互交流經(jīng)驗(yàn)及談心，并利用互聯(lián)網(wǎng)工具(微博、微信、QQ群等)對(duì)患者出院后進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和指導(dǎo)。結(jié)果顯示，觀察組患者6個(gè)化學(xué)治療周期完成率高于對(duì)照組，化學(xué)治療結(jié)束后4周觀察組患者心理狀態(tài)和生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組；表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以明顯改善SCLC患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量，提高治療依從性[9-10]。但是，本研究并未發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)SCLC患者的生存時(shí)間有顯著影響。綜上所述，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高廣泛期SCLC患者的化學(xué)治療依從性，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量等，但對(duì)于長(zhǎng)期生存時(shí)間無(wú)顯著影響。此外，本研究也存在一定的缺陷，樣本量較小和單中心臨床研究導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的局限性，尚需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心臨床研究。

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