張 剛，李 航，韓 湘，王建強(qiáng)，趙剛強(qiáng)

(漢中市人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中 723000)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL)是臨床治療腎結(jié)石的常用手術(shù)方法[1-2]，目前，MPCNL主要采取全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，然而，對(duì)于嚴(yán)重心肺功能不全的患者，全身麻醉或硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高，而局部麻醉風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究旨在比較局部麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在MPCNL中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月至2017年7月于漢中市人民醫(yī)院泌尿外科行MPCNL的腎結(jié)石患者200例，根據(jù)麻醉方法分為局部麻醉組和硬膜外麻醉組，每組100例。局部麻醉組：男76例，女24例；年齡25～81(43.1±15.7)歲；結(jié)石直徑17～34(23.4±6.5)mm；腎盂結(jié)石73例，腎盞結(jié)石27例。硬膜外麻醉組：男75例，女25例；年齡24～79(42.3±13.7)歲；結(jié)石直徑18～34(22.9±6.7)mm；腎盂結(jié)石75例，腎盞結(jié)石25例。2組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法局部麻醉組患者采取局部麻醉。將20 g·L-1利多卡因(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61021843)20 mL、7.5 g·L-1羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716)10 mL 和生理鹽水70 mL混合配成100 mL，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度，按照組織層次，逐層注射局部麻醉藥物，術(shù)中視患者疼痛情況可增加局部麻醉藥物，但藥物總量控制在100 mL以?xún)?nèi)。

硬膜外麻醉組患者采取連續(xù)硬膜外麻醉。以第3～4腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后注入20 g·L-1利多卡因3 mL，觀察3 min，如患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，再注射利多卡因5 mL，若阻滯平面達(dá)不到手術(shù)區(qū)域，則追加利多卡因7 mL，開(kāi)始手術(shù)后每間隔20 min追加7mL，直至手術(shù)完成。

1.3MPCNL方法患者術(shù)前均行超聲檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影或CT檢查，明確結(jié)石位置、大小及腎積水情況。2組患者麻醉后于患側(cè)經(jīng)輸尿管逆行插管，在腎盂留置F5輸尿管導(dǎo)管，同時(shí)將F16導(dǎo)尿管留置，并與輸尿管導(dǎo)管固定；之后患者調(diào)整為俯臥位，抬高腰橋，在超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并留置導(dǎo)絲。使用筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始，以雙號(hào)梯度遞增，擴(kuò)張至F24后置入 F24Peel-away 鞘及腎鏡，采用經(jīng)氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎，使用真空吸引泵清除結(jié)石。手術(shù)結(jié)束后留置雙J管及1根腎造瘺管，術(shù)后3～7 d將其拔除。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄患者術(shù)前、麻醉后即刻、術(shù)畢時(shí)、術(shù)后1 d的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用和結(jié)石完全清除率。(3)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、肌酐(serum creatinine，SCr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平：分別在術(shù)前、術(shù)畢時(shí)和術(shù)后1周抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管中，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清中IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr和BUN水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司。

2 結(jié)果

2.12組患者HR、MAP及SpO2比較結(jié)果見(jiàn)表1。與術(shù)前比較，2組患者麻醉后即刻、術(shù)畢時(shí)的HR顯著升高，而MAP和SpO2顯著降低(P<0.05)；2組患者術(shù)后1 d與術(shù)前HR、MAP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同一時(shí)間點(diǎn)2組患者HR、MAP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表12組患者HR、MAP及SpO2比較

組別nHR/(次·min-1)MAP/mmHgSpO2/%硬膜外麻醉組100 術(shù)前65.72±9.3363.98±10.0699.25±1.95 麻醉后即刻69.88±10.13a58.04±10.22a96.33±1.72a 術(shù)畢時(shí)74.34±10.29a58.45±8.65a94.35±6.46a 術(shù)后1d65.45±11.5665.81±10.3597.26±3.56局部麻醉組100 術(shù)前64.55±10.3364.43±10.1698.05±3.02 麻醉后即刻68.56±11.35a57.56±10.32a94.32±2.05a 術(shù)畢時(shí)70.33±10.35a58.34±10.54a93.31±4.58a 術(shù)后1d65.55±12.1366.01±10.3197.55±2.45

注：與術(shù)前比較aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及結(jié)石完全清除率比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；局部麻醉組患者住院時(shí)間顯著短于硬膜外麻醉組，住院費(fèi)用顯著少于硬膜外麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。局部麻醉組患者結(jié)石完全清除94例(94.0%)，硬膜外麻醉組患者結(jié)石完全清除93例(93.0%)，2組患者結(jié)石完全清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P>0.05)。

表22組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/d住院費(fèi)用/元硬膜外麻醉組10066.7±23.991.0±32.65.4±2.510810±325局部麻醉組10065.3±25.590.3±30.23.0±1.26535±313t/χ21.5711.64315.03724.352P0.3980.3150.0350.019

2.32組患者血清IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平比較結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)前2組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)畢時(shí)血清中IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平顯著高于術(shù)前(P<0.05)，2組患者術(shù)后1周時(shí)血清IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平顯著低于術(shù)畢時(shí)(P<0.05)。術(shù)畢時(shí)和術(shù)后1周時(shí)局部麻醉組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平顯著低于硬膜外麻醉組(P<0.05)，但2組患者血清中β2-MG、SCr及BUN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表32組患者血清IL-6、TNF-α、CRP、β2-MG、SCr及BUN水平比較

組別nIL-6/(ng·L-1)TNF-α/(ng·L-1)CRP/(mg·L-1)β2-MG/(mg·L-1)BUN/(mmol·L-1)SCr/(μmol·L-1)硬膜外麻醉組100 術(shù)前204.35±56.5723.54±17.668.65±1.370.78±0.106.55±0.78202.12±36.35 術(shù)畢時(shí)248.56±60.25a51.35±20.15a15.33±2.01a1.08±0.12a9.21±0.99a216.46±40.21a 術(shù)后1周75.35±25.35ab27.67±17.28ab6.55±1.35ab0.37±0.07ab3.97±0.56ab155.56±29.45ab局部麻醉組100 術(shù)前203.44±53.5623.36±19.058.54±1.360.76±0.096.45±0.82201.54±39.44 術(shù)畢時(shí)235.54±56.23ac42.34±26.75ac11.02±1.88ac0.93±0.13a8.84±0.96a215.35±39.53a 術(shù)后1周60.45±10.35abc24.32±15.46abc3.49±0.93abc0.38±0.04ab4.01±0.49ab153.33±27.39ab

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與術(shù)畢時(shí)比較bP<0.05；與硬膜外麻醉組比較cP<0.05。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，MPCNL是臨床治療腎結(jié)石的常用手術(shù)方法。目前，MPCNL常在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，但是，全身麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉成本較高，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，對(duì)于合并慢性心、肺疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]；而局部麻醉創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)可控性強(qiáng)；因此，行MPCNL時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的麻醉方法[4]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，2組患者麻醉后即刻、術(shù)畢時(shí)的HR顯著升高，而MAP和SpO2顯著降低?；颊呗樽砗髲慕厥晦D(zhuǎn)換為俯臥位，有效循環(huán)血容量減少，從而引起血壓下降[5]，而體位的改變也引起血液再分布，在俯臥位，患者腎臟區(qū)域升高，引起腹壓升高，返回下腔靜脈的血量減少；此外，腹部受壓，呼吸受限，通氣減少，導(dǎo)致二氧化碳潴留，從而使患者SpO2下降、HR增加[6]。而2組患者術(shù)后1 d與術(shù)前HR、MAP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同一時(shí)間點(diǎn)2組患者HR、MAP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明MPCNL中應(yīng)用局部麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉均可獲得較好的麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，局部麻醉組患者住院時(shí)間顯著短于硬膜外麻醉組，住院費(fèi)用顯著少于硬膜外麻醉組；2組患者結(jié)石完全清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示MPCNL中應(yīng)用局部麻醉有利于患者術(shù)后恢復(fù)，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用較少。

CRP、TNF-α和IL-6是應(yīng)激反應(yīng)最敏感的標(biāo)志物和介質(zhì)，參與調(diào)節(jié)局部及全身炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)[7]。血清CRP、TNF-α和IL-6水平與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)畢時(shí)血清中IL-6、TNF-α、CRP水平顯著高于術(shù)前，術(shù)后1周時(shí)血清IL-6、TNF-α、CRP水平顯著低于術(shù)畢時(shí)；術(shù)畢時(shí)和術(shù)后1周時(shí)局部麻醉組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平顯著低于硬膜外麻醉組；表明局部麻醉引起的損傷較小，機(jī)體炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)較輕。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)畢時(shí)血清中β2-MG、SCr及BUN水平顯著高于術(shù)前，術(shù)后1周時(shí)血清β2-MG、SCr及BUN水平顯著低于術(shù)畢時(shí)；術(shù)畢時(shí)和術(shù)后1周時(shí)2組患者血清中β2-MG、SCr及BUN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉和手術(shù)刺激可引起血管活性物質(zhì)釋放增加和血管收縮，腎臟血液供應(yīng)減少或腎臟血液再分配，影響腎功能[9]。此外，在碎石術(shù)過(guò)程中，高灌注壓下反復(fù)沖洗會(huì)使細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌釋放，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈和淋巴間隙開(kāi)放，吸收灌注液，損害腎功能[10]。術(shù)后1周，隨著各種刺激因素的消失，腎功能逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述，MPCNL中應(yīng)用局部麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉均可獲得較好的麻醉效果和治療效果，但局部麻醉成本較低，患者住院時(shí)間短，全身炎癥反應(yīng)較輕。

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