姜 雪，張麗娟，黃 琳，呂發(fā)金

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

頭頸CTA是目前檢查頭頸血管類(lèi)疾病最常用的方法之一[1]。隨著PACS及多窗寬窗位觀(guān)察的應(yīng)用[2-5]，頭頸CTA圖像膠片主要打印頭窗和縱隔窗圖像，放射科醫(yī)師如需其他窗寬窗位圖像，可通過(guò)PACS系統(tǒng)觀(guān)察。臨床工作中，放射科醫(yī)師在閱讀患者頭頸CTA圖像時(shí)，往往重視顱內(nèi)及血管病變而忽視肺部情況。既往有學(xué)者[6-7]提出采用肺底窗寬觀(guān)察腹部CT圖像具有一定意義。本研究探討采用肺窗觀(guān)察頭頸CTA圖像對(duì)于顯示肺部病變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月1日—2016年4月30日連續(xù)1 000例接受頭頸CTA的患者資料，男553例，年齡5～89歲，平均(59.2±13.6)歲，女447例，年齡17～88歲，平均(58.0±14.4)歲；根據(jù)患者年齡分為老年組(≥60歲)494例、中青年組(<60歲)506例，根據(jù)是否吸煙分為吸煙組348例(吸煙至少1年者)、非吸煙組652例。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery HD750 CT機(jī)。囑患者仰臥,先小劑量團(tuán)注對(duì)比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/ml)測(cè)試，再行頭頸部VCT DSA掃描，速率均為4.0 ml/s。兩次掃描對(duì)比劑用量分別為4.0 ml及45.0～55.0 ml，并以相同速率跟注生理鹽水，劑量分別為15.0 ml及40.0 ml。掃描范圍為頭頂層面至主動(dòng)脈弓層面。參數(shù)：管電壓100 kV(平掃)、120 kV(增強(qiáng)),管電流250～450 mA,層厚及層間距均為5 mm,螺距0.969,FOV 20～24 cm；原始圖像重建層厚0.625 mm[8]。最后將VCT DSA圖像傳入PACS系統(tǒng)以供圖像分析。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 由2名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)所有頭頸CTA圖像和所包括肺部組織進(jìn)行重復(fù)閱片。第一次閱讀縱隔窗圖像，窗寬300 HU，窗位60 HU；第二次閱讀肺窗圖像，窗寬1 600 HU，窗位-600 HU。統(tǒng)計(jì)檢出的所有肺部病變，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。

肺部病變包括肺部腫塊、肺大皰、肺氣腫、鈣化灶、纖維灶、結(jié)節(jié)、炎癥、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚及胸腔積液。參考第4版《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》[9]，將肺部腫塊定義為最大徑>3 cm實(shí)性、磨玻璃或混合腫塊，邊界清楚；肺大皰定義為≥1 cm含氣空腔；肺氣腫定義為不均勻密度減低區(qū)；鈣化灶定義為高密度結(jié)節(jié)或不規(guī)則影；纖維灶定義為孤立性索條影；結(jié)節(jié)定義為≤3 cm實(shí)性、磨玻璃密度或混合結(jié)節(jié)影；炎癥定義為實(shí)變、滲出病變，表現(xiàn)為致密影或磨玻璃密度、條片狀密度影或網(wǎng)格影；支氣管擴(kuò)張定義為支氣管管徑大于同層面血管管徑；胸膜增厚定義為沿著胸壁的帶狀軟組織影，厚薄不均勻，表面不光滑；胸腔積液定義為后胸壁內(nèi)緣與胸壁平行的弧形液體密度影。根據(jù)肺部病變顯示情況分為僅肺窗可見(jiàn)、僅縱隔窗可見(jiàn)及兩者均可見(jiàn)病變。對(duì)于多發(fā)病變患者，如其中1個(gè)病變?yōu)閮H肺窗可見(jiàn)，則視為該患者的肺部病變?yōu)閮H肺窗可見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。采用χ2檢驗(yàn)比較各組別縱隔窗和肺窗對(duì)病變的檢出情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部病變情況 1 000例中，308例(308/1 000，30.80%)檢出肺部病變，其中126例有2種及以上病變。308例肺部病變中，283例僅肺窗可見(jiàn)，8例僅縱隔可見(jiàn)，17例兩者均可見(jiàn)。

肺窗檢出8例患者有肺部腫塊，5例為吸煙者，其中7例為實(shí)性腫塊，縱隔窗、肺窗均可見(jiàn)，1例為磨玻璃密度腫塊，僅肺窗可見(jiàn)；病理證實(shí)肺癌6例，轉(zhuǎn)移性肺癌2例。7例縱隔窗可見(jiàn)實(shí)性腫塊的平均最大徑徑約(39.48±19.34)mm(多發(fā)者以最大者直徑計(jì)算)。

本組肺窗檢出肺大皰、肺氣腫、纖維灶、結(jié)節(jié)、炎癥及支氣管擴(kuò)張6種病變優(yōu)于縱隔窗，磨玻璃密度腫塊則僅肺窗可見(jiàn)；縱隔窗檢出胸膜增厚優(yōu)于肺窗；而對(duì)檢出肺部腫塊、鈣化灶和胸腔積液，肺窗與縱隔窗差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、圖1～3。

2.2 不同組別患者肺部病變情況 僅肺窗可見(jiàn)病變中,老年組(191/494，38.67%)與中青年組(92/506，18.18%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；吸煙組(143/348，41.09%)和非吸煙組(140/652，21.47%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表2)。

表1 肺窗與縱隔窗檢出肺部病變情況(例，n=308)

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)頭頸CTA所包括肺部組織進(jìn)行大樣本縱隔窗和肺窗觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)在28.30%(283/1 000)患者以肺窗觀(guān)察圖像可發(fā)現(xiàn)肺部病變，且大多數(shù)病變僅肺窗可見(jiàn)，尤其是磨玻璃密度腫塊，提示放射科醫(yī)師在臨床工作中，閱讀頭頸CTA圖像時(shí)，應(yīng)將以肺窗觀(guān)察圖像作為常規(guī)程序。

高宗輝等[6]納入100例腫瘤患者，并與腹部CT軟組織窗對(duì)比，分析肺窗和骨窗觀(guān)察后是否可增加病變檢出，結(jié)果提示多窗寬窗位調(diào)節(jié)可增加對(duì)于病變特性的顯示能力，從而提高診斷準(zhǔn)確率，且認(rèn)為對(duì)于癌癥史患者或臨床高度可疑癌癥患者，進(jìn)行多窗寬窗位調(diào)節(jié)有利于提高診斷效益。劉文洪等[10]探討MSCT冠狀動(dòng)脈成像肺窗對(duì)肺部病變的檢出情況，認(rèn)為其對(duì)肺部病變的臨床診斷具有重要價(jià)值，可避免漏診延誤病情。Rinaldi等[7]針對(duì)腹部CT檢查所包括肺底組織的小結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，認(rèn)為放射科醫(yī)師常常忽略腹部CT掃描圖像中的肺部情況，可能影響患者的后續(xù)治療。本研究納入患者多系因顱內(nèi)病變或頭頸血管疾病而接受頭頸CTA，而非腫瘤患者，且頭頸部腫瘤病變即使發(fā)生轉(zhuǎn)移也多見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)，而非肺尖組織，故本研究可在一定程度上視為大樣本普查。此外，本研究針對(duì)的肺部病變更廣(不局限于小結(jié)節(jié))，并且探討了對(duì)于特定人群(老年人及吸煙患者)進(jìn)行肺窗觀(guān)察的價(jià)值。

表2 不同組別肺部病變的檢出情況[例(%)]

本組7例患者的實(shí)性腫塊體積較大，縱隔可見(jiàn)，未出現(xiàn)漏診。Wang等[11]認(rèn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)是肺惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但易出現(xiàn)漏診或誤診。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)1例腫塊為磨玻璃密度，由于未進(jìn)行肺窗觀(guān)察而漏診，延遲10個(gè)月后才獲檢出。Yao等[12]提出了檢出肺磨玻璃密度病變的最佳窗寬窗位，并認(rèn)為檢出惡性病變的最佳窗寬窗位絕對(duì)值均低于良性病變，故調(diào)節(jié)窗寬窗位可以鑒別肺部良惡性病變。

本研究中在對(duì)38.67%老年組、41.09%吸煙組患者進(jìn)行肺窗觀(guān)察后發(fā)現(xiàn)了新的肺部病變。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的肺結(jié)構(gòu)和功能明顯下降，易患疾病，常見(jiàn)肺部疾病主要有肺炎、慢性阻塞性肺病、哮喘、肺癌和特發(fā)性肺纖維化等[13]。Morse等[14]研究表明，吸煙是慢性阻塞性肺病和間質(zhì)性肺病的最大危險(xiǎn)因素，常引起肺纖維化和肺氣腫。吸煙也是肺癌的主要危險(xiǎn)因素[15-16]。本組 8例肺癌，其中5例為吸煙者。CT上老年人或吸煙者慢性肺部疾病常表現(xiàn)為肺氣腫、肺大皰、肺纖維灶或間質(zhì)改變等，上述病變僅肺窗可見(jiàn)。因此，對(duì)于老年人和吸煙者，在分析頭頸CTA圖像時(shí)，觀(guān)察肺窗尤其重要。

本研究屬于回顧性研究，由于患者存在個(gè)體差異，且在頭頸CTA中所包括肺部組織大小不同，可能造成一定的結(jié)果偏倚。

總之，觀(guān)察頭頸CTA肺窗圖像可增加肺部病變的顯示率，對(duì)于老年人(≥60歲)或長(zhǎng)期吸煙者尤有意義。

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