康盛華,魏明清，馬福云，李晨萌，陳子龍,周夢(mèng)玲，黃 強(qiáng)，吳冬月，張 然,李 婷，倪敬年，張學(xué)凱，田金洲,時(shí) 晶*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦三科，北京 100700；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100050；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科，北京 100102)

國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)估計(jì)2015年全球共有4 680萬(wàn)癡呆患者。這一數(shù)量將以每20年遞增一倍的速度逐漸增加，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到7 470萬(wàn)，到2050年達(dá)1億3 150萬(wàn)人[1]。中國(guó)60歲以上老年人癡呆患病率達(dá)4.8%，人數(shù)將近1 000萬(wàn)，約占全球癡呆患者總數(shù)的四分之一[2-3]，其高發(fā)病率和高致殘率對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和家庭生活產(chǎn)生重大影響。目前已有研究表明，中醫(yī)辨證[4]及中藥治療對(duì)癡呆患者的診治有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[5-6]。

為了更好地識(shí)別和規(guī)范地診治癡呆患者，東直門(mén)醫(yī)院于2005年建立記憶門(mén)診，采用中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)靶向治療相結(jié)合的方式診治癡呆。本研究對(duì)癡呆患者服用中藥的依從性進(jìn)行分析，為今后記憶門(mén)診診療工作的開(kāi)展提供參考，以期為癡呆的防治護(hù)理及健康教育提供對(duì)策和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2016年12月東直門(mén)醫(yī)院記憶門(mén)診患者就診記錄18 624條。根據(jù)門(mén)診病歷系統(tǒng)處方記錄情況，選取有中藥湯藥處方記錄的病例1 315例，年齡29～94歲，男∶女=5∶6，患者平均隨診時(shí)間341 d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①輕度認(rèn)知損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Petersen R C等[7]提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014)：(1)對(duì)認(rèn)知功能減退的擔(dān)心：來(lái)自于患者主訴、知情人或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的觀察；(2)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上認(rèn)知領(lǐng)域的損害：包括記憶、執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言和視空間等；(3)保持生活功能獨(dú)立；(4)無(wú)癡呆。②癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年美國(guó)國(guó)家衰老研究所(National Institute of Aging，NIA)和阿爾茨海默病學(xué)會(huì)(Alzheimer’s Association，AA)制定的癡呆核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)日常工作及一般活動(dòng)能力受損；(2)生活功能和執(zhí)行能力較先前水平降低；(3)無(wú)法用譫妄或其他嚴(yán)重的精神疾病來(lái)解釋?zhuān)?4)認(rèn)知損害可由以下方式發(fā)現(xiàn)或診斷：病史采集(來(lái)自患者本人和知情者)或客觀的認(rèn)知評(píng)價(jià)；(5)認(rèn)知或行為受損至少包括以下功能中的2項(xiàng)：學(xué)習(xí)及記憶新信息，推理或處理復(fù)雜任務(wù)、判斷力、視空間功能、語(yǔ)言功能、人格等。③癡呆嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)得分對(duì)認(rèn)知損害進(jìn)行診斷及程度分級(jí)：大學(xué)≤26分、中學(xué)≤24分、小學(xué)≤23分、文盲≤22分診斷癡呆，其中21～26分為輕度癡呆，11～20分為中度癡呆，0～10分為重度癡呆。27～29分，結(jié)合臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)診斷輕度認(rèn)知損害[9]。④依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歷次就診時(shí)間計(jì)算隨訪(fǎng)時(shí)間，結(jié)合中藥湯劑處方開(kāi)具情況，連續(xù)服用中藥<60 d為依從性差，≥60 d為依從性好。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②門(mén)診病歷記錄中有中藥處方繳費(fèi)記錄。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病歷資料搜集不完整者。

1.5方法 通過(guò)門(mén)診電子病歷系統(tǒng)、神經(jīng)心理學(xué)檢查數(shù)據(jù)庫(kù)的資料檢索，獲取患者的信息：①基本資料，包括性別、出生日期、文化程度、住址(本市或外埠)、醫(yī)保類(lèi)型(醫(yī)?；蜃再M(fèi))、居住方式(獨(dú)居或非獨(dú)居)，既往有無(wú)吸煙、飲酒，是否戒煙、戒酒，各系統(tǒng)共病，伴發(fā)疾病數(shù)量，家族史及其他相關(guān)病史；②門(mén)診病歷，包括歷次就診時(shí)間、診斷、處方；③神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性分析采用百分比，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組以上比較符合正態(tài)分布且方差齊性時(shí)，采用方差分析，不符合正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，應(yīng)用logistic回歸分析影響患者治療依從性的因素。

2 結(jié)果

2.1一般資料 調(diào)取記憶門(mén)診就診記錄18 624條。根據(jù)門(mén)診病歷系統(tǒng)處方記錄情況，選取有中藥湯劑處方記錄的病例1 315例。其中最低年齡29歲，最高年齡94歲，<65歲419例，65～75歲409例，≥75歲487例；男∶女=5∶6；外埠33.46%，醫(yī)保51.71%；文化程度：文盲、小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)及以上分布情況為53例(4.03%)，182例(13.84%)，668例(50.80%)和412例(31.33%)；36.05%存在癡呆、心腦血管疾病或神經(jīng)變性病家族史，有吸煙及飲酒史的患者分別占22.89%和20.76%，有成功戒煙、戒酒經(jīng)歷的患者分別占15.13%和10.80%。服用中藥依從性好的患者占47.68%，平均隨診時(shí)間341 d。

2.2癡呆嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)患者神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合年齡及文化程度，將患者認(rèn)知情況分為認(rèn)知正常、輕度認(rèn)知損害、輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆5組，各組患者分布情況見(jiàn)表1。

表1認(rèn)知情況分布

Tab.1 Distribution of cognitive situation

認(rèn)知情況例數(shù)百分比/%依從性好/例百分比/%認(rèn)知正常38729．4323360．21輕度認(rèn)知損害25119．0914256．57輕度癡呆16312．397847．85中度癡呆33425．4014744．01重度癡呆18013．698848．89

2.3影響記憶門(mén)診患者服用中藥依從性的單因素分析 綜合患者人口學(xué)特征、既往病史、生活方式和并發(fā)癥4個(gè)方面中可能的影響因素24個(gè)，使用非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher′s精確檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4影響記憶門(mén)診患者服用中藥依從性因素的logistic分析 以患者的治療依從性為因變量，根據(jù)患者歷次就診時(shí)間計(jì)算隨訪(fǎng)時(shí)間，結(jié)合中藥湯藥處方開(kāi)具情況，連續(xù)服用中藥<60 d為依從性差，≥60 d為依從性好(1=依從性好，2=依從性差)。選取單因素分析中P<0.10的9個(gè)變量為自變量，包括：認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度(1=認(rèn)知正常，2=輕度認(rèn)知損害，3=輕度癡呆，4=中度癡呆，5=重度癡呆)；年齡段(1=<65，2=65～75，3=>75)、文化程度(1=文盲，2=小學(xué)，3=中學(xué)，4=大學(xué)及以上)；日常生活能力是否受損(1=是，2=否)、是否有成功戒酒經(jīng)歷(1=有，2=無(wú))；是否存在心血管系統(tǒng)共病(1=存在，2=不存在)、是否存在代謝營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病(1=存在，2=不存在)；是否存在呼吸系統(tǒng)共病(1=存在，2=不存在)；是否存在骨骼肌肉系統(tǒng)共病(1=存在，2=不存在)。見(jiàn)表3。

表2影響患者服藥依從性的單因素分析

Tab.2 Univariate analysis of risk factors for medication compliance

項(xiàng)目依從性差例數(shù)百分比/%依從性好例數(shù)百分比/%P項(xiàng)目依從性差例數(shù)百分比/%依從性好例數(shù)百分比/%P認(rèn)知水平0．000日常生活能力受損?0．001 正常23360．2115439．79 否48955．4439344．56 輕度認(rèn)知損害14256．5710943．43 是19945．9623454．04 輕度癡呆7847．858552．15居住方式0．978 中度癡呆14744．0118755．99 獨(dú)居1553．571346．43 重度癡呆8848．899251．11 與親屬43553．3138146．69年齡段0．000伴心血管系統(tǒng)疾病?0．017 <6525360．3816639．62 否35149．3036150．70 65～7521853．3019146．70 是33755．8926644．11 >7521744．5627055．44伴呼吸系統(tǒng)疾病0．060文化程度0．019 否64551．7760148．23 文盲3362．262037．74 是3564．811935．19 小學(xué)9049．459250．55伴消化系統(tǒng)疾病0．254 中學(xué)37155．5429744．46 否62251．8357848．17 大學(xué)及以上19447．0921852．91 是6657．394942．61性別0．247伴泌尿系統(tǒng)疾病0．763 男30450．5829749．42 否62152．1856947．82 女38453．7833046．22 是6753．605846．40常住地址0．399伴血液系統(tǒng)疾病0．127 非北京22350．6821749．32 否68252．1462647．86 北京46553．1441046．86 是685．71114．29醫(yī)保類(lèi)型0．491伴骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病 0．051 醫(yī)保36253．2431846．76 否63751．6259748．38 自費(fèi)醫(yī)療32651．3430948．66 是5162．963037．04吸煙史0．265伴免疫系統(tǒng)疾病0．809 否53953．1647546．84 否67752．2861847．72 是14949．5015250．50 是1155．00945．00成功戒煙經(jīng)歷0．346伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病0．993 否59052．8752647．13 否57452．3252347．68 是9849．2510150．75 是11452．2910447．71飲酒史0．229伴代謝、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病0．033 否55453．1748846．83 否50350．6549049．35 是13449．0813950．92 是18557．4513742．55成功戒酒經(jīng)歷0．067伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病0．293 否62453．2054946．80 否55753．0549346．95 是6445．077854．93 是13149．4313450．57癡呆相關(guān)家族史0．300伴惡性腫瘤疾病0．337 否43151．2541048．75 否68252．4661847．54 是25754．2221745．78 是640．00960．00

表3影響患者依從性因素的Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for medication compliance

因素BSeWaldPOR95%CIORIntercept-0．8250．21814．3460．00000．438認(rèn)知損害程度0．1670．04116．519<0．00011．1811．0901．280年齡0．2850．07215．572<0．00011．3301．1541．532文化程度 文盲vs大學(xué)-0．9240．3108．8760．0030．3970．2160．729 小學(xué)vs大學(xué)-0．2490．1901．7130．1910．7800．5371．132 中學(xué)vs大學(xué)-0．2350．1313．2130．0730．7900．6111．022伴心血管系統(tǒng)疾病-0．2750．1155．7450．0170．7600．6070．951

3 討論

記憶門(mén)診的開(kāi)展能有效地提高人們對(duì)癡呆的重視及規(guī)范診治。研究結(jié)果表明，輕度認(rèn)知損害及輕度癡呆的患者僅占記憶門(mén)診患者的44.61%，提示癡呆患者多于疾病中晚期就診，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)認(rèn)知相關(guān)疾病的廣泛宣教，提高人群對(duì)認(rèn)知相關(guān)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的意識(shí)。

目前，認(rèn)為癡呆的危險(xiǎn)因素包括年齡、家族史、攜帶ApoE4等位基因、低教育程度、低社會(huì)活動(dòng)參與度、伴心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和腦外傷等[10]。本研究結(jié)果表明，低教育程度和伴心血管系統(tǒng)疾病不僅是癡呆的危險(xiǎn)因素，也是影響患者服用中藥依從性的重要因素，這與國(guó)內(nèi)很多研究結(jié)果一致[11-12]。文化程度與患者對(duì)疾病的認(rèn)知及自我管理息息相關(guān)。心血管系統(tǒng)疾病起病急驟、病情較重，其病情變化可能會(huì)干擾認(rèn)知相關(guān)疾病的規(guī)律復(fù)診治療。此外，對(duì)同時(shí)服用多種藥物的擔(dān)心也影響患者服藥的依從性。這與高血壓[13]、冠心病[14]和糖尿病[15]等其他老年期常見(jiàn)慢性病一樣，伴發(fā)其他慢性病均影響該病患者服藥的依從性。年齡較高及認(rèn)知損害程度較高的患者就診的依從性更好。本研究中重度癡呆患者占癡呆就診患者的55.39%，服用中藥依從性好的患者占51.64%。Shankar K N等[16]發(fā)現(xiàn)照料者的負(fù)擔(dān)主要與癡呆患者的精神行為癥狀相關(guān)，因此，癡呆程度較重的患者照料負(fù)擔(dān)更重[17-18]，照料者需更多的向醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療的幫助和照料的指導(dǎo)[19]。

本研究為中醫(yī)院記憶門(mén)診的建設(shè)和癡呆疾病的研究提供依據(jù)，也為癡呆防治護(hù)理及健康教育對(duì)策提供參考。本研究的不足之處是，還有其他潛在影響癡呆患者就診依從性的因素未列入，對(duì)照料者情況的挖掘不充分，有待進(jìn)一步深入探討。

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