欒文敬，郭少云，王恩見，胡宏偉，2

(1.華北電力大學 人文與社會科學學院,河北 保定 071003;2.美國羅格斯大學 華民研究中心,新澤西 新布朗斯維克 08901)

一、研究背景與問題提出

2015年11月20日,國務院辦公廳轉發(fā)《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》(以下簡稱《意見》),標志著我國醫(yī)養(yǎng)結合已經從理念層面上升到政策層面。隨后,為了貫徹該《意見》,國家衛(wèi)生計生委辦公廳牽頭制定了醫(yī)養(yǎng)結合工作重點任務分工方案,對18個中央部門進行了分工,指定了醫(yī)養(yǎng)結合工作不同任務的負責部門。然而,該方案雖然明確了各部門的分工,但是關于各部門間如何合作卻未有著墨。任何公共政策的推行必定會涉及政府不同部門的合作,如果相關部門無法建構共同的合作行動,那政策行動終將失敗[1]。作為一項橫跨多個政府部門的典型的公共政策,醫(yī)養(yǎng)結合將分屬于不同部門的醫(yī)療、衛(wèi)生、康復、養(yǎng)老與照料等政策、資源與服務整合起來以為老年人提供持續(xù)、全面和無縫的服務,因此,“醫(yī)”與“養(yǎng)”“聯(lián)姻”的前提條件是部門之間的有效協(xié)同。但目前我國醫(yī)養(yǎng)結合部門之間并未實現(xiàn)有效協(xié)同,衛(wèi)生、民政與人社等部門之間仍過度分立,府際合作治理機制尚未建構,因而,醫(yī)養(yǎng)結合政策的推進有可能陷入政策割裂、資源分散和服務片段的碎片化泥淖,最終導致醫(yī)養(yǎng)結合政策的失敗。

在2016年,習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調加快推進健康中國建設,指出“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務和醫(yī)療服務”是重要內容之一，醫(yī)療和養(yǎng)老應當充分結合;此后,在黨的十九大報告中,習近平總書記進一步明確“為人民群眾提供全方位全周期的健康服務”是實施健康中國戰(zhàn)略的重要目標之一,醫(yī)養(yǎng)結合被認為是健康中國戰(zhàn)略的重要內容支撐。此外,現(xiàn)行的大部制改革也為我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的推進提供了契機。在2018年3月通過的《國務院機構改革方案》中,提出組建國家衛(wèi)生健康委員會,將醫(yī)療和養(yǎng)老劃歸衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一管理,此次機構改革,預示著醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的統(tǒng)籌結合即將加速。在2018年政府工作報告中,也明確提出推進醫(yī)養(yǎng)結合,以積極應對人口老齡化。當前的大部制改革為我國醫(yī)養(yǎng)結合部門協(xié)同奠定了重要的制度基礎,本文試圖在大部制改革的基礎上,從府際合作治理的視域進一步探討如何打破橫亙在醫(yī)養(yǎng)結合不同部門之間的藩籬,以完善醫(yī)養(yǎng)結合部門之間的合作治理結構,促進醫(yī)養(yǎng)結合部門之間的協(xié)同,推進醫(yī)養(yǎng)結合政策的執(zhí)行,最終實現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的真正融合。

二、府際合作治理視域下的政策執(zhí)行

由于公共政策往往發(fā)生在復雜的府際關系網絡中,政策執(zhí)行的過程是部門間在資源、目標與行政各元素上的“互動游戲”[2],其中多元參與者經常抱持分歧沖突的目標與期望[3],因此,單一部門在制定與推進公共政策時往往力有不逮,政策的制定與執(zhí)行“與其說是‘老大哥’的單一行為,倒不如說是由許多‘小老弟’互動的結果”[4]。為了有效回應多元化的公共議題,強調政府不同部門互動關系的府際合作治理理念應運而生。

府際合作治理指涉了一種新型的府際關系。以往府際關系研究多注重探討府際間的競爭關系[5],隨著治理概念的流行,越來越多的學者開始探討府際間的合作治理,并衍生了一批“家族性”概念,例如,跨域治理、全觀型治理、跨部門治理等。這些概念雖然從不同的視角切入府際關系研究,但是都不約而同地隱含著“合作治理”的因子[6]。而且,這些概念也逐漸突破了傳統(tǒng)府際關系研究囿于政府垂直面上縱向互動關系的狹隘層面,開始強調政府水平面上的橫向互動。因此,本文認為府際合作治理是指為了實現(xiàn)和增進公共利益,各層級政府之間、地方政府之間、政府內部不同部門之間以及公私部門之間“跨界”協(xié)同,共同推動公共政策的制定與執(zhí)行,即實現(xiàn)“縱向的行政層級能夠發(fā)揮如臂使指的功能,橫向的平行機構也可以統(tǒng)一步調、綿密合作”的意旨[7]。由于當前醫(yī)養(yǎng)結合政策推進面臨的首要阻力在于水平面上政府不同部門之間缺乏有效協(xié)同,因此,本文只截取府際合作治理的一個緯度——政府內部不同部門之間的橫向合作治理作為論述的重點。

府際合作治理旨在解決在面對公共議題時部門間缺乏協(xié)同甚至相互沖突的問題,即府際合作的失靈。導致府際合作失靈的原因雖然經緯萬端,但是從政府部門自身來看,部門間的過度分立實為關鍵因素。第一,行政權威分散。行政權威分散導致政策執(zhí)行缺乏中心,各部門之間彼此權責重疊不清,執(zhí)行部門各自為政或遇事推諉塞責[7]。第二,官僚組織的本位主義。本位主義是指某些政府部門以追求個別的偏好、專業(yè)至上,只關心自我目標的實現(xiàn),卻忽略與其他部門間的協(xié)調配合[8]。本位主義導致政府部門產生“地盤意識”,每個部門都欲竭力守住自己的“地盤”,并與任何侵入自己“地盤”的行為作斗爭[9];每個部門都過度追求自主性,避免接觸與自己核心工作無關的工作,或者在與其他部門合作中持消極態(tài)度,甚至與試圖插手自己工作的其他部門奮戰(zhàn)到底[4]。第三,部門內部工作人員固守自我利益的“自私的忠誠”。在能力、資源與時間有限的前提下,部門工作人員往往更策略性地選擇忠誠組織內部事務,以更有效率地獲得工作安全、晉升與獎勵。因此,部門領導只關心部門內部利益,對部門間協(xié)同的利益漠不關心[10],或者不愿意以“廣博的理性”來發(fā)展公共政策[7];而部門工作人員為了避免政策風險,在與其他部門合作時常采取保守性的防御措施,造成彼此間政策互動的阻力,有時甚至相互爭奪組織的權力與資源[11]。

府際合作的失靈導致了公共政策制定與執(zhí)行的碎片化問題。碎片化是指不同部門之間,由于缺乏協(xié)調而無法溝通、合作與團結,導致不同部門各自為政,無法有效處理共同的難題,最終導致公共政策執(zhí)行的失敗[12]。例如,政策成本的增加、政策效果中斷及缺乏延續(xù)性、政策的片面化、政策目標重復或沖突、政策執(zhí)行掛一漏萬及漏洞百出、部門間彼此掣肘等[13]。這些負面效果在老年人照護政策中體現(xiàn)得尤為突出。例如,照護政策政出多門、政策溝通成本增加、政策紊亂、缺乏銜接、缺乏整合性制度化財源、管理標準缺乏統(tǒng)一和獎助條件差異等[3],從而導致照護服務片段化、缺乏連續(xù)性與可及性,乃至無人負責[14]。

府際合作的失靈與跨部門公共治理需求的內在張力迫切要求部門間有效協(xié)同,以克服部門分立造成的政策執(zhí)行碎片化的問題,最終實現(xiàn)府際間的合作治理:在制度上,要形成正式權威[1]，建構溝通合作與聯(lián)合行動的平臺與機制[15]，加強部門間協(xié)同績效考核;在價值上,要凝聚共識,建構部門間的信任關系[16];在人事上,需要領導支持，重視非正式關系對僵硬的官僚體系的潤滑作用[17];在技術上,要實現(xiàn)部門間信息共享[18]，學習合作經驗與發(fā)展沖突管理方式;在激勵上,要提供利益誘因，發(fā)展互惠關系[19]。

表1 府際合作治理

三、我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的部門分布

我國醫(yī)養(yǎng)結合政策主要分布在衛(wèi)生、民政與人社部門,此外,一系列的配套政策涉及其他多個部門,具體來講,醫(yī)療、護理與康復保健服務涉及新成立的國家衛(wèi)生健康委員會、中醫(yī)藥局部門;生活照料、護理、精神慰藉涉及民政、老齡委部門;醫(yī)療保險定點資質與報銷涉及人社和新成立的國家衛(wèi)生健康委員會;老年人的權益保障涉及老齡委和司法部門;機構建設涉及新成立的自然資源部、住建、消防部門;老年人用品用具和服務產品、信息網絡建設涉及工信、科技、新成立的國家衛(wèi)生健康委員會、民政、食藥監(jiān)部門;財政配套涉及財政部門;專業(yè)人才的培養(yǎng)涉及教育、民政、新成立的國家衛(wèi)生健康委員會;政策的宣傳與解讀涉及宣傳部門;將醫(yī)養(yǎng)結合納入到國民經濟和社會發(fā)展的整體規(guī)劃涉及發(fā)展改革部門?？傮w上看,我國醫(yī)養(yǎng)結合政策散落在多個政府部門,分工比較明確,但是,仍存在“分段治理”與“政出多門”并存的問題:前者容易導致醫(yī)養(yǎng)結合政策執(zhí)行存在真空地帶，后者容易導致不同部門之間存在著權責的交叉與重疊。由于部門之間缺乏橫向協(xié)同,各部門基本上仍處于分而治之或各自為政的分立狀態(tài),易造成醫(yī)養(yǎng)結合責任的模糊、權威的分散并滋生部門本位主義,導致醫(yī)養(yǎng)結合政策實施面臨諸多困難。

四、我國醫(yī)養(yǎng)結合中的府際合作治理問題分析

(一)部門間有效的協(xié)同機制尚未建構

醫(yī)養(yǎng)結合政策的制定與執(zhí)行需要跨部門和跨專業(yè)的分工與協(xié)作,目前,醫(yī)養(yǎng)結合政策部門分工已然明確,但是部門間有效的協(xié)同機制尚未建構。第一,從頂層設計上來看,跨部門的領導機構并未成立?！叭绻狈δ撤N領導機制,‘平等’伙伴之間的跨部門活動就很難完全成功”[20]。醫(yī)養(yǎng)結合分工負責單位在行政序列上基本是平行的,彼此間缺乏約束力,行政權威過度分散,政策執(zhí)行缺乏中心。如果沒有跨部門高階行政領導機構負責統(tǒng)籌協(xié)調,過度分立的部門之間可能難以超越部門利益,調適部門分歧,建構共同行動的認知框架,從而使醫(yī)養(yǎng)結合政策的制定與執(zhí)行陷入漫長的討價還價甚至扯皮的過程中。

第二,部門之間正式的、制度化的協(xié)同機制并未建立。目前,我國醫(yī)養(yǎng)結合分工負責部門之間并未建構正式的、制度化的協(xié)同機制,使醫(yī)養(yǎng)結合分工負責部門之間無法共享資源和信息,徒增政策執(zhí)行的成本;無法整合各部門相應的財政資金以形成統(tǒng)一的支付體系,未實現(xiàn)財政資金使用效能的最大化;無法通過對話求同存異化解部門本位主義,協(xié)調部門利益與政策偏好;無法統(tǒng)一不同部門的服務和評估標準并將部門目標凝聚成統(tǒng)一的目標,甚至還會造成不同部門之間政策的重疊與沖突,導致醫(yī)養(yǎng)結合政策的執(zhí)行成效不彰。

(二)部門間推進動力不一致

醫(yī)養(yǎng)結合政策的制定與執(zhí)行主要涉及民政、衛(wèi)生與人社部門,然而,三個部門推進醫(yī)養(yǎng)結合政策的動力卻不一致,總體來看,民政部門比較積極,而衛(wèi)生部門與人社部門的動力似乎稍顯不足。

第一,對衛(wèi)生部門而言,綜合能力強的大型醫(yī)院接納現(xiàn)有的病人流量已力有不逮,而且這類醫(yī)院往往把注意力放在盈利高的常規(guī)醫(yī)療上,因而這類醫(yī)院大都沒有精力也沒有動力參與微利的醫(yī)養(yǎng)結合項目,即使參與,也往往選擇與高端養(yǎng)老機構合作[21],只能惠及少數老年人[22]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構由于政府財政承擔人員工資和日常運轉經費缺乏主動參與醫(yī)養(yǎng)結合的激勵機制,加之沒有創(chuàng)收壓力，而且缺少相關配套政策的支持使其缺乏財務上的誘因參與醫(yī)養(yǎng)結合[23]。即使參與,由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構水平有限,大都也停留在表面,難以深入和持續(xù)。再者,根據相關政策,由普通養(yǎng)老機構轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構,有機會獲得政府一次性建設財政補貼和運營補貼,但由醫(yī)療機構直接轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)療機構卻無法得到任何補貼,從而限制了醫(yī)療結構轉型的動力。最后,由于在養(yǎng)老機構和居家開展診療服務面對的是老年人,醫(yī)療事故風險相對較高,容易發(fā)生醫(yī)患糾紛,這也使衛(wèi)生部門有所顧慮。

第二,對人社部門來說,除了對使用醫(yī)?；鹬Ц洞箢~康復護理費用能力的擔憂外,最主要的疑慮在于可能出現(xiàn)的騙保套保的風險。由于醫(yī)療護理與養(yǎng)老護理、康復治療與康復護理界限不清,無論在養(yǎng)老機構開設醫(yī)療機構,還是醫(yī)療結構開展養(yǎng)老服務,亦或居家上門診療都存在著過度醫(yī)療進而騙取醫(yī)保資金的風險:用醫(yī)保資金以醫(yī)療的名義支付老年人的養(yǎng)老和護理費用;將養(yǎng)老的費用混入醫(yī)保報銷;超水平甚至虛假的檢查、化驗、用藥等診療服務以騙取醫(yī)保資金;用醫(yī)保名義給老人開“營養(yǎng)液”“中醫(yī)調理”等保健處方,變相套取醫(yī)保資金等[24]。從監(jiān)管上來看,由于醫(yī)保的頂層設計主要圍繞醫(yī)院展開,相關的監(jiān)管制度主要針對醫(yī)療部門,對在養(yǎng)老機構使用醫(yī)保的監(jiān)管比較困難。更糟糕的是,在現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結合政策框架下,由于將醫(yī)療、養(yǎng)老、護理與康復融為一體,不同服務進行轉介時難以厘清各自的邊界,甚至有老人與其入住機構合謀將養(yǎng)老費用轉嫁到醫(yī)保資金,更加劇了人社部門監(jiān)管上的困難。種種騙保套保行為可能會使本就捉襟見肘的醫(yī)保資金流失和浪費,從而使人社部門對在醫(yī)養(yǎng)結合政策中是否放開醫(yī)保資金的水龍頭顯得相當謹慎。

(三)部門間政策銜接不暢

由于醫(yī)養(yǎng)結合政策被分解到不同部門,實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合各項服務無縫銜接政策目標的前提是打破部門間政策銜接的隱形門檻。雖然當前的大部制改革為醫(yī)養(yǎng)結合的部門協(xié)同提供了制度基礎,但仍存在部門間具體職能的界定尚不明確等問題,也進一步造成醫(yī)養(yǎng)結合部門間尚未有效協(xié)同,醫(yī)養(yǎng)結合部門間政策銜接仍然不暢。

第一,養(yǎng)老機構內開設醫(yī)療機構的準入門檻較高。目前,衛(wèi)生部門并未就養(yǎng)老機構內開設醫(yī)療機構出臺專門的政策,因此,各地在養(yǎng)老機構內開設醫(yī)療機構的準入門檻還是根據原衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《診所基本標準》的相關規(guī)定設置的:醫(yī)務室建筑面積不少于40平方米,至少設有診室、治療室、處置室,其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米;如設觀察室,其使用面積不少于15平方米;養(yǎng)老機構要保證醫(yī)務室24小時運營服務,須配備2名全科醫(yī)生、2名護士或其他衛(wèi)生技術人員。如果按照這個準入門檻,以養(yǎng)老機構現(xiàn)有的經濟實力來看,絕大部分養(yǎng)老機構都無力開設醫(yī)療機構。因此,在醫(yī)養(yǎng)結合的政策背景下,衛(wèi)生部門如果不根據養(yǎng)老機構的實際情況調整相關政策來降低準入門檻,那么,在養(yǎng)老機構內開設醫(yī)療機構將難以實現(xiàn)。

第二,醫(yī)療機構轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)療機構較難獲得民政部門資金的補貼。從民政部門的現(xiàn)有政策來看,醫(yī)療機構直接轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)療機構大多難以獲得民政部門的資金補貼,從而在一定程度上限制了醫(yī)療機構的轉型動力。

第三,老年人失能與護理分級評估體系銜接不暢。目前,民政部門與衛(wèi)生部門各自建立了一套老年人失能與護理分級評估體系:民政部2013年印發(fā)的《老年人能力評估》以日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通以及社會參與4個一級指標與更加細化的22個二級指標,作為老年人失能與護理分級的評估依據;原衛(wèi)生部2013年修訂的《護理分級及自理能力分級》,依據病情等級和自理能力等級來確定護理分級,其中自理能力等級是依據Barthel指數評定量表對日常生活活動的評定來確定。比較兩部門的評估體系可以發(fā)現(xiàn),兩者的評估依據存在很大不同:民政部的評估體系側重于以老年人的生活照料需求為評估依據,更強調老年人的能力;原衛(wèi)生部的評估體系雖然包括老年人的能力等級,但更強調老年人的身體健康水平。兩者評估依據與評估標準的不一致有可能造成對老年人能力與需求的重復評估,浪費資源;有可能將同一個老人劃分為不同的失能與護理等級,因而在服務轉介上導致沖突;也有可能對老年人自身如何獲得適切的服務、服務提供者提供何種適切服務造成困惑,導致需求與供給的脫節(jié)。

第四,醫(yī)養(yǎng)結合績效考核政策銜接不暢。傳統(tǒng)上,基于各自的專業(yè)性質,“醫(yī)”與“養(yǎng)”的績效考核分別由衛(wèi)生部門和民政部門負責。在醫(yī)養(yǎng)結合政策中,《意見》規(guī)定由衛(wèi)生部門與民政部門聯(lián)合牽頭負責績效考核。然而,目前兩個部門的考核政策尚未實現(xiàn)有效銜接,導致考核主體不明確與考核標準不統(tǒng)一。例如,對開設在養(yǎng)老機構內的醫(yī)療機構的考核是由民政部門負責還是由衛(wèi)生部門負責?如果由民政部門負責,那么,民政部門的考核標準和考核方式是否適用于對醫(yī)療機構的考核?如果由衛(wèi)生部門負責,其考核結果是否能夠得到民政部門的認可?兩個部門關于醫(yī)養(yǎng)結合績效考核政策的不一致,有可能導致考核責任的模糊、考核方式的“水土不服”以及考核結果的沖突。

第五,醫(yī)保報銷政策與醫(yī)療、護理和健康管理政策銜接不暢。由于申請成為醫(yī)保定點單位的門檻較高,目前我國大多數養(yǎng)老機構都非醫(yī)保定點單位,不具備醫(yī)保定點資質。例如,截至2016年,整個山東省實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構僅50多家,這就使在養(yǎng)老機構內開展的醫(yī)療、護理與健康管理服務都無法納入醫(yī)保報銷。同時,居家醫(yī)療、護理屬于掛床,按醫(yī)保政策也無法給予報銷。醫(yī)保報銷政策與醫(yī)療、護理和健康管理政策銜接不暢意味著許多老人不得不連續(xù)住院、出院、轉院,在醫(yī)院與養(yǎng)老機構之間來回奔波,或者有護理需求的老年人長期在醫(yī)院壓床接受護理,形成了所謂的“社會性住院”。此外,關于養(yǎng)老機構醫(yī)保定點的準入資質、家庭病床的認定、醫(yī)保結算方式、醫(yī)保報銷配額、報銷的標準與條件、康復與護理是否納入報銷等,醫(yī)保政策尚未給予明確?？傊?由于我國醫(yī)保政策主要面向醫(yī)療機構的醫(yī)療服務,對其他機構或居家的醫(yī)療、護理與健康管理服務尚未開放,或者開放程度較低,從而無法與醫(yī)養(yǎng)結合的其他政策實現(xiàn)有效銜接。醫(yī)保政策的這種封閉性為醫(yī)養(yǎng)結合政策的推進設置了隱形門檻,不但擠占了大量的醫(yī)療資源,增加了醫(yī)療、護理與健康管理服務轉介的難度,為老年人帶來了諸多不便,而且也增加了老年人的醫(yī)療與護理成本。

第六,其他政策銜接不暢。除了以上部門間政策銜接的不暢外,也存在著其他政策銜接不暢的問題。例如,家庭醫(yī)生上門服務的收費標準與執(zhí)業(yè)風險缺乏政策規(guī)定、養(yǎng)老機構申請水電費民用價格得不到水電部門的認同、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構建設規(guī)劃缺乏有效銜接、全科醫(yī)生與護理人員的培訓不足、部門之間信息共享銜接不暢等。這些部門間政策銜接的不暢,實際上為部門間的合作設置了政策壁壘,進而導致醫(yī)養(yǎng)結合相關政策無法形成合力,使其執(zhí)行效果大打折扣。

(四)基層多學科跨專業(yè)服務團隊尚未建立

對醫(yī)養(yǎng)結合政策而言,政府部門過度分立在基層的直接反映則是不同學科的專業(yè)工作者分別為老年人提供分散服務,并未組建提供整合服務的多學科跨專業(yè)的團隊?；鶎佣鄬W科跨專業(yè)的團隊是指,“不同專業(yè)的成員和/或機構一起工作,共同為服務使用者提供整合了的健康和/或社會照料服務”[25]。不同專業(yè)的工作者在合作過程中共享“權限、角色、責任與義務”[26],各成員除了發(fā)揮各自的專業(yè)技能外,還要調和與團隊中其他成員的專業(yè)技能、規(guī)范、話語與倫理的沖突,其中,個案管理師在團隊的協(xié)調與整合中發(fā)揮了重要作用[27]。由于多學科跨專業(yè)的團隊能夠將分屬于不同學科的專業(yè)工作者整合起來,建構一個服務網絡,解決了以往不同學科的專業(yè)工作者由于只能提供某一方面的服務而造成服務片段、沖突等碎片化的難題,進而能夠更好地滿足老年人全方位、多元和連續(xù)的需求，因此,多學科跨專業(yè)的團隊已經成為世界主流老年照料模式的“標配”[28]?；鶎硬煌瑢W科和專業(yè)的一線工作者分別由不同的政府部門負責管理,因此,跨學科、專業(yè)合作的前提是政府部門之間的有效協(xié)同,如果政府部門之間缺乏協(xié)同的意愿,那么多學科跨專業(yè)的服務團隊的建立則無從談起[29]。作為一種典型的多學科服務模式,醫(yī)養(yǎng)結合政策的執(zhí)行涵蓋了醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、護工、理療師、心理師、社會工作者等多個學科的專業(yè)服務提供者,不同學科的專業(yè)服務提供者又涉及多個政府部門。然而,由于政府部門間尚未實現(xiàn)有效協(xié)同,目前基層一線多學科跨專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合服務團隊大都未建立,不同學科和專業(yè)的工作者仍單打獨斗,只從自己的專業(yè)出發(fā)為老年人提供單一服務,無法取得“1+1>2”的協(xié)同效果。總之,基層缺乏多學科跨專業(yè)的服務團隊,有可能造成不同專業(yè)間缺乏溝通與合作,導致醫(yī)養(yǎng)結合政策執(zhí)行時不同專業(yè)工作者之間的競爭與沖突以及服務轉介的不暢;缺乏對老年人身體機能與照護需求的綜合、準確與統(tǒng)一的評估,難以為老年人提供適切的服務;缺乏對醫(yī)養(yǎng)結合執(zhí)行計劃和方案的統(tǒng)籌規(guī)劃,降低了醫(yī)養(yǎng)結合資源的使用效率;最終因為服務的碎片化而無法有效回應老人作為“全人”的需求,影響了老年人健康照護的質量。

在一個高度分化的健康照護組織體系中,部門之間缺乏協(xié)同成為健康照護政策執(zhí)行不彰的起因[30]。目前我國醫(yī)養(yǎng)結合部門之間仍然過度分立,基于自我利益的考量與合理化論述,部門之間并未實現(xiàn)有效協(xié)同,府際合作治理的結構性界限仍然存在,進而導致醫(yī)養(yǎng)結合政策制定與執(zhí)行的碎片化,這種碎片化往往以犧牲好的照護服務為代價。因此,醫(yī)養(yǎng)結合政策的真正落實需要部門之間的有效協(xié)同,實現(xiàn)府際間的合作治理。

五、我國醫(yī)養(yǎng)結合府際合作治理的路徑選擇

醫(yī)養(yǎng)結合政策跨越了醫(yī)療健康、 康復護理與生活照料等多個部門, 具有不可分割的公共性, 如果這些部門間存在著不可逾越的邊界, 如果部門利益凌駕于老年人的需求, 那么, 醫(yī)養(yǎng)結合將呈現(xiàn)政策割裂、 資源分散和服務片段的碎片化狀態(tài)。 職是之故, 欲使醫(yī)養(yǎng)結合政策執(zhí)行得宜, 需加強府際間的合作治理。

(一)建構部門間有效的協(xié)同機制

第一,從頂層設計上來看,成立跨部門的領導機構。在行政序列上,由高階行政機構牽頭成立跨部門的領導機構,例如醫(yī)養(yǎng)結合聯(lián)席會議、醫(yī)養(yǎng)結合委員會、醫(yī)養(yǎng)結合領導小組等,以凝聚行政權威?？绮块T的領導機構負責召集各部門召開定期會議或專題會議,督促各部門聯(lián)手制定醫(yī)養(yǎng)結合政策,整合部門目標,調適部門分歧,約束部門本位主義,減少部門之間的推諉與扯皮,促進信息流通與共享,降低部門之間溝通成本,為分立的各部門提供溝通合作的平臺。當然,也應當注意,醫(yī)養(yǎng)結合跨部門的領導機構主要負責統(tǒng)籌協(xié)調部門間的關系,而非越界干預部門內的具體事務。

第二,建立部門之間正式的、制度化的協(xié)同機制。成立醫(yī)養(yǎng)結合跨部門的領導機構只是為部門協(xié)同提供了平臺,如果部門之間未建立正式的、制度化的協(xié)同機制,那么這個領導機構終將流于形式而形同虛設。因此,應當為醫(yī)養(yǎng)結合部門之間正式的、制度化的協(xié)同機制做出明確規(guī)定。具體而言,首先,按照《意見》中規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結合分解后的子政策由哪個部門負責牽頭,就由哪個部門就該相關政策議題負責協(xié)同的啟動;其次,明確協(xié)同的規(guī)則、程序、方式、時效、激勵與問責;再次,保障每一個部門對其他部門的提議進行審議并提出意見的機會和權利;最后,如果條件成熟,可以探索部門之間聯(lián)合辦公。

(二)促進部門協(xié)同的動力

跨部門的領導機構與正式的、制度化的協(xié)同機制為醫(yī)養(yǎng)結合部門協(xié)同提供了外部約束,從本質上看,這種協(xié)同仍然是消極的、被動的,如果部門內部缺乏積極的、主動的協(xié)同意識與意愿,那么部門的忠誠意識仍然難以轉化為部門的協(xié)同意識。因此,欲實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合部門協(xié)同,需要形成促進部門協(xié)同的內在動力。

第一,凝聚共識。凝聚共識能夠促進部門間秉持一個共同理念達成協(xié)同的意愿,強化部門之間的信任關系[31],有利于建構部門間共同行動的認知框架,促進部門間分享彼此的資源與信息,抑制部門投機,減少協(xié)同成本。部門間凝聚共識首先要認識到醫(yī)養(yǎng)結合的政策目的是為了促進老年人的健康照護,部門過度分立將會偏離這一政策目的;其次,要認識到醫(yī)養(yǎng)結合是一項橫跨多個部門、涉及多個領域的公共政策,具有復雜性與多元性,任何部門都無法單獨執(zhí)行,唯有加強協(xié)同才能推進醫(yī)養(yǎng)結合政策的落實;再次,要尊重、包容和接納其他部門的規(guī)范、文化與專業(yè),建構共同的價值;最后,建構并內化“合則多利、分則多敗”的信念,強化協(xié)同激勵。

第二,提供利益誘因。如果說凝聚共識是部門協(xié)同的主觀需要,那么,提供利益誘因則是部門協(xié)同的客觀需要[32]。當前,為醫(yī)養(yǎng)結合部門協(xié)同提供利益誘因主要針對衛(wèi)生部門與人社部門。對衛(wèi)生部門而言,首先,要認識到醫(yī)養(yǎng)結合能夠很大程度上減少醫(yī)院壓床的現(xiàn)象,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院的壓力;其次,為基層醫(yī)院、護理院轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)療機構提供財政與政策支持;再次,出臺政策明確在職稱評定、薪資獎勵、職務晉升、推薦評優(yōu)等方面優(yōu)先考慮參與醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)護人員;最后,出臺細則為醫(yī)生上門醫(yī)療服務設置完善的處理流程,成立專門的機構處理居家診療的醫(yī)患糾紛,盡可能地控制醫(yī)療風險。

對人社部門而言,要使其意識到只要制度設計合理,醫(yī)養(yǎng)結合政策不但不會因為騙保套保引發(fā)醫(yī)保資金的流失,反而會節(jié)約醫(yī)保資金。例如,作為醫(yī)養(yǎng)結合重要制度設計的長期護理保險制度在青島市實施以來,由于恰當的制度安排和嚴格的監(jiān)督管理機制,大大降低了因為社會性住院而產生的巨額醫(yī)保資金:老人平均床日費用僅60多元,而同期醫(yī)保住院平均床日費用1 000多元,是護理保險床日費用的16倍;醫(yī)院重癥監(jiān)護病房日均費用4 600多元,是同期老年專護病房包干床日費用的23倍[33];據測算,青島市長期護理保險制度實施3年以來,已經累計節(jié)約了至少1億醫(yī)保資金[34]。這充分證明醫(yī)養(yǎng)結合政策只要有嚴謹的制度設計,就完全可以通過強化監(jiān)督管理降低騙保套保的風險,避免醫(yī)保資金的流失,而且能夠通過有效配置醫(yī)保資金的使用節(jié)約醫(yī)保資金。

第三,強化部門協(xié)同績效的考核。傳統(tǒng)政府部門績效考核更多地關注部門內部績效,缺乏對部門協(xié)同績效的考核,難以誘導和激勵部門積極協(xié)同。在府際合作治理理念的影響下,為了提升部門整體績效,越來越多的國家開始重視對部門協(xié)同績效的考核[35]。對醫(yī)養(yǎng)結合政策實施績效的考核不僅聚焦于各部門內部,更要對部門間協(xié)同績效加以考核,以此激勵部門協(xié)同。對醫(yī)養(yǎng)結合部門協(xié)同績效的考核可采用多元評估模式,由醫(yī)養(yǎng)結合跨部門的領導機構主持考核,統(tǒng)籌考核事宜,統(tǒng)一考核標準,加強部門間績效考核政策的銜接,明確考核的維度、指標設計與回饋方式,由與該部門產生協(xié)同關系的其他部門負責績效打分,增強考核的客觀性與真實性。

(三)強化部門間政策銜接

第一,適當降低養(yǎng)老機構內開設醫(yī)療機構的準入門檻?？紤]到在養(yǎng)老機構內開設的醫(yī)療機構區(qū)別于診所的特殊性,即面向老年人、主要針對慢性病管理、財力有限以及雙重管理體制,應當根據這些特殊性適當降低在養(yǎng)老機構內開設醫(yī)療機構的準入門檻。

第二,民政部門為醫(yī)療機構轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)療機構提供資金補貼。民政部門應當出臺政策,為醫(yī)療機構直接轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)療機構提供資金補貼,提升醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務的動力。

第三,建立老年人失能與護理分級統(tǒng)一的評估體系。在醫(yī)養(yǎng)結合跨部門的領導機構的協(xié)調下,應將民政部門與衛(wèi)生部門各自的老年人失能與護理分級評估體系統(tǒng)一起來,制定一套共享的、兼顧兩部門特色的老年人失能與護理分級評估體系,避免對老年人能力與需求的重復評估以及評估結果的不一致。

第四,打破醫(yī)保政策的相對封閉性。人社部門應當適當降低養(yǎng)老機構申請成為醫(yī)保定點單位的準入門檻,使更多的養(yǎng)老機構獲得醫(yī)保定點資質。此外,應盡快推廣長期照護保險制度,將養(yǎng)老機構或居家的醫(yī)療、護理、康復以及健康管理等納入醫(yī)保報銷范圍,并且明確養(yǎng)老機構醫(yī)保定點的準入資質、家庭病床的認定、醫(yī)保結算方式、醫(yī)保報銷配額、報銷的標準與條件等操作細節(jié)。最終通過增強醫(yī)保政策的開放性,實現(xiàn)與醫(yī)養(yǎng)結合其他政策的有效銜接。

第五,盡快清理或調整阻礙醫(yī)養(yǎng)結合政策實施的其他政策。除了以上政策外,目前還存在大量阻礙醫(yī)養(yǎng)結合政策實施的其他政策,因此,應當盡快清理或調整這些過時的政策,消除醫(yī)養(yǎng)結合不同部門政策的矛盾和張力,使醫(yī)養(yǎng)結合各相關政策真正有效銜接,形成政策合力。

(四)建立基層多學科跨專業(yè)服務團隊

對醫(yī)養(yǎng)結合政策實施而言,部門協(xié)同最終需要基層一線工作者負責落實,如果不建立基層多學科跨專業(yè)服務團隊,那么,部門協(xié)同將無法實現(xiàn)其真正意義。在基層成立多學科跨專業(yè)的服務團隊需要做到以下幾點:第一,各部門應在思想上認識到在基層成立多學科跨專業(yè)服務團隊的重要性;第二,整合原先分散在不同學科與專業(yè)的資源,由基層多學科跨專業(yè)的服務團隊統(tǒng)籌支配;第三,建立基層多學科跨專業(yè)的服務團隊的倫理規(guī)范、服務開展流程、考核評估體系以及爭議沖突處理機制;第四,各學科工作人員應當尊重、接納與包容其他學科的專業(yè)、規(guī)范與倫理;第五,引入個案管理制度,由個案管理師負責各學科專業(yè)間的協(xié)調與整合事宜;第六,建立各學科專業(yè)間共享的信息庫,通過網絡技術手段促進各學科專業(yè)間的融合。

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