楊曉玲，周強(qiáng)，鄭春華，張怡芝，李娜，阮清芳，張雪蓮

肝衰竭是臨床較常見的急危重癥，可由病毒感染、過(guò)量飲酒、應(yīng)用藥物等引起[1，2]。急性肝細(xì)胞壞死可導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙，引起人體代謝功能失衡，出現(xiàn)腹水、凝血功能障礙和肝性腦病等相關(guān)癥候群[3，4]。治療肝衰竭患者常用內(nèi)科綜合治療，必要時(shí)行人工肝支持治療，而血漿置換和血液凈化治療是最常用的方法，并已取得了顯著的治療效果[5]。我們應(yīng)用血漿置換聯(lián)合血液凈化治療肝衰竭患者，觀察了短期療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月～2016年6月我科收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者54例，男性36例，女性18例；年齡28～69歲，平均年齡（48.3±1.54）歲。符合肝衰竭診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[6]。本組患者經(jīng)我院肝病科診斷治療后轉(zhuǎn)入ICU，排除精神病史或精神異常、惡性腫瘤和嚴(yán)重出血傾向患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成研究組27例和對(duì)照組27例，兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予所有患者常規(guī)內(nèi)科綜合治療。給予對(duì)照組患者血漿置換治療，給予研究組患者連續(xù)性血液凈化（CRRT）和血漿置換聯(lián)合治療。應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯（Fresenius）-CRRT血液凈化儀及其血漿分離器進(jìn)行血漿置換，每次置換血漿2000～3000 ml。治療間隔3～5 d，每例患者平均治療3.1次；在行CRRT治療時(shí)，應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯-CRRT血液凈化儀。建立血液通路，待血漿置換結(jié)束后使用同一導(dǎo)管進(jìn)行血液凈化，采用前稀釋法輸入置換液，血流量為150～200 ml/min，單次置換液量為30～50 L，采用低分子量肝素鈣抗凝，初始劑量2000 U，追加500～800 U/h，單次血液凈化濾過(guò)治療時(shí)間維持在10～12 h。

1.3 臨床檢測(cè) 使用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用德國(guó)CoaguChek XS血液分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間并計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用 x2，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 經(jīng)過(guò)3 w治療，兩組血清肝功能指標(biāo)變化見表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

?

2.2 不良反應(yīng)情況 兩組患者在治療過(guò)程中均發(fā)生了一些不良反應(yīng)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表2），且未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)處理，不良反應(yīng)得以緩解，未影響繼續(xù)治療。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（%）比較

2.3 轉(zhuǎn)歸情況 在治療1 m末，對(duì)照組死亡6例（22.2%），研究組死亡 2例（7.4%，P＜0.05）。

3 討論

血漿置換治療肝衰竭患者能起到一定的改善肝功能的作用[7，8]，但血漿置換需要大量的庫(kù)存血漿的支持，臨床應(yīng)用困難[9，10]。臨床醫(yī)生開始做一些有益的嘗試，以減少血漿的用量。研究表明，以連續(xù)性腎功能替代或膽紅素吸附等為代表的多種血液凈化方法聯(lián)合應(yīng)用能夠吸附血漿中的毒性分子，減輕毒性分子對(duì)肝臟的損害[11]。由于在肝衰竭嚴(yán)重階段，患者面臨死亡的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予有效的血液凈化或人工肝支持治療，能夠給患者的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，比如肝移植等，為等待供肝提供了可能。

本研究應(yīng)用血漿置換聯(lián)合CRRT治療肝衰竭患者，先行血漿置換能夠快速清除血漿中的毒素。血液凈化治療能夠抑制患者炎性因子的活躍度，同時(shí)加速去除血漿毒素，還能糾正因血漿置換引起的水電解質(zhì)紊亂[12-16]。本研究采用多種人工肝聯(lián)合治療較單純血漿置換治療顯著提高了治療效果，改善了患者的肝功能指標(biāo)，還提高了短期生存率。對(duì)兩組患者在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療患者的不良反應(yīng)較多，但與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，兩種治療方法均未造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，保證了治療安全和有效地進(jìn)行[17]。CRRT治療被廣泛應(yīng)用于臨床急危重癥患者，血液凈化方法具有穩(wěn)定、精確等優(yōu)勢(shì)，能夠糾正患者的各系統(tǒng)功能的失衡，保持患者免疫功能正常，連續(xù)血液凈化治療時(shí)血液濾過(guò)措施能夠有效防治患者發(fā)生肝性腦病。血漿置換對(duì)于各種原因引起的中毒、免疫功能損傷以及血液系統(tǒng)疾病的治療作用顯著，但患者經(jīng)過(guò)血漿置換后可能發(fā)生感染、過(guò)敏以及低血鉀癥等情況，在處置過(guò)程中需要嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制液體平衡，及時(shí)給予血流速度和用藥劑量的調(diào)整。

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