劉玉珂，李培嶺，郭會(huì)利，王 娜，孟慶陽，姚太順，孟憲杰

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)影像中心，河南 洛陽 471002]

四肢骨折臨床常見，對于大部分骨折，依據(jù)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[1]即可明確判斷其愈合情況，但骨折愈合受多種因素影響，部分骨折依據(jù)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷為遲延愈合或不愈合，卻仍有遠(yuǎn)期愈合的可能，由于X線和CT診斷的局限性，導(dǎo)致對骨折是否具有遠(yuǎn)期愈合能力做出了誤判。SPECT/CT融合骨顯像既能顯示病變血供、無機(jī)鹽代謝和成骨細(xì)胞的活躍程度等功能改變，又能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的變化，在臨床骨骼疾病中應(yīng)用廣泛[2-7]。本研究采用SPECT/CT融合骨顯像，評價(jià)其對X線或CT不能明確判斷是否具有遠(yuǎn)期愈合能力的四肢骨折的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月—2016年12月在我院接受治療的四肢骨折患者68例，男46例，女22例，年齡10～79歲，平均(42.6±7.4)歲；骨折部位包括股骨24例、脛骨20例、股骨頸13例，肱骨5例、鎖骨3例、尺骨2例和橈骨1例。49例骨折后接受手術(shù)治療，其中42例為鋼板或髓內(nèi)釘固定，7例為外固定架固定；19例骨折后接受非手術(shù)方法治療；病程6～18個(gè)月；治療后6～18個(gè)月，因X線或CT顯示骨折線仍清晰，骨折端無連續(xù)性骨痂或僅有少量骨痂通過骨折線為骨折未愈合，即不能明確判斷骨折能否遠(yuǎn)期愈合而接受SPECT/CT檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia-T6雙探頭SPECT/CT圖像融合顯像儀，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器和6層螺旋CT。鉬-锝發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠生產(chǎn)。掃描前2.5 h靜脈注射99Tcm-MDP 20～25 mCi，先對骨折部位行SPECT斷層掃描，采集能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)1，探頭旋轉(zhuǎn)軌跡為自動(dòng)人體軌跡，360°采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，每旋轉(zhuǎn)60°采集1幀圖片，每幀采集時(shí)間為20 s，連續(xù)采集30幀；掃描完畢囑患者保持體位不動(dòng)，行CT掃描，管電壓110 kV，管電流150 mA，層厚1 mm，螺距1，矩陣512×512。

1.3 圖像分析 以SPECT/CT顯像儀配備的工作站和圖像融合軟件進(jìn)行SPECT和CT圖像的融合。由2名高年資放射科醫(yī)師和1名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。分析SPECT斷層圖像、CT圖像及SPECT/CT融合圖像中骨折端的放射性濃聚分布及骨痂形成、骨質(zhì)改變情況。SPECT/CT骨折愈合情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：放射性濃聚連續(xù)性通過骨折線、跨越骨折兩端者為骨折處于愈合進(jìn)程中，且具有遠(yuǎn)期愈合可能，反之為骨折不愈合。

1.4 隨訪 對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均(7.8±2.2)個(gè)月。最終骨折愈合結(jié)果均經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪證實(shí)。手術(shù)判斷骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中見骨折端存在異?；顒?dòng)，無連續(xù)骨痂形成，骨折端骨質(zhì)硬化或明顯骨吸收、缺損。臨床隨訪判斷標(biāo)準(zhǔn)：X線或CT檢查見骨折線模糊、骨折端有連續(xù)通過骨折線的新生骨痂形成為骨折愈合；骨折線清晰、骨折端未見連續(xù)通過骨折線的新生骨痂為骨折不愈合。

2 結(jié)果

68例中，SPECT圖像顯示骨折端區(qū)域均可見放射性濃聚，但無法準(zhǔn)確判斷放射性濃聚的分布部位及程度，故無法準(zhǔn)確判斷放射性濃聚是否連續(xù)性通過骨折線并跨越骨折兩端。

CT圖像顯示36例骨折端周圍可見部分、少量骨痂形成，其中25例骨折端有少量骨痂連續(xù)性通過骨折線，11例未見連續(xù)性骨痂通過骨折線；32例骨折端周圍未見明顯骨痂形成，其中19例骨折端骨質(zhì)毛糙不整，未見明顯骨質(zhì)硬化和吸收，8例骨折端見部分骨質(zhì)硬化，邊緣光整，5例骨折端骨質(zhì)吸收、密度減低。

SPECT/CT融合圖像顯示52例放射性濃聚連續(xù)性通過骨折線并跨越骨折兩端(圖1)，提示骨折處于愈合進(jìn)程中，具有遠(yuǎn)期愈合可能，因而均再次進(jìn)行對癥保守治療，對其中44例應(yīng)用支具或石膏加強(qiáng)外固定。此52例隨訪中46例X線檢查顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過骨折線，臨床證實(shí)為骨折愈合；6例經(jīng)首次手術(shù)治療后骨折端未見明顯新生骨痂形成，隧行二次手術(shù)治療。其余16例骨折端未見明顯連續(xù)性放射濃聚通過骨折線(圖2)，提示骨折不愈合，且遠(yuǎn)期愈合可能性較??；行手術(shù)治療，術(shù)中觀察骨折端未見明顯骨痂形成或連續(xù)性骨痂通過骨折線，部分骨折端可見骨質(zhì)硬化或骨質(zhì)吸收改變，證實(shí)為骨折不愈合。SPECT/CT融合圖判斷骨折愈合的準(zhǔn)確率為91.18%(62/68)。

3 討論

骨折愈合過程復(fù)雜，準(zhǔn)確判斷骨折愈合情況，對制定臨床策略，如確定患者開始負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物取出及是否需要再次手術(shù)等至關(guān)重要[8]。目前臨床評價(jià)骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為X線片顯示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過骨折線。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的骨折通常易于診斷，但對骨折端尚無骨痂或僅有少量骨痂形成的骨折，判斷其是否具有遠(yuǎn)期愈合能力、是否需要二次手術(shù)則非常困難，僅依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)可能造成部分具有遠(yuǎn)期愈合能力的骨折患者接受不必要的二次手術(shù)，也可能使不具有遠(yuǎn)期愈合能力的骨折患者延長等待時(shí)間。CT分辨力優(yōu)于X線，對骨折愈合情況的判斷較X線具有明顯優(yōu)勢[4]；但CT仍是基于骨痂形成、骨折線模糊或消失等解剖形態(tài)改變進(jìn)行診斷，且骨折端有金屬內(nèi)固定物時(shí)，金屬偽影的存在可嚴(yán)重影響對骨折愈合情況的判斷。研究[2]發(fā)現(xiàn)，骨礦含量改變至少達(dá)25%時(shí)，X線或CT才能分辨骨痂變化，存在一定的滯后性和局限性。本組68例中，CT發(fā)現(xiàn)36例骨折端周圍見部分、少量骨痂形成，32例骨折端周圍未見明顯骨痂形成，但均無法判斷其遠(yuǎn)期愈合能力。

圖1 患者男，32歲，左股骨下段骨折術(shù)后 A、B.術(shù)后9個(gè)月股骨正位片(A)及CT冠狀位MPR重建圖像(B)見骨折線清楚，骨折端未見明顯骨痂形成，提示骨折延遲愈合； C.SPECT/CT融合骨顯像見連續(xù)性放射性濃聚通過骨折線并跨越骨折兩端，提示骨折具有遠(yuǎn)期愈合能力； D.6個(gè)月后復(fù)查股骨正位片，骨折線模糊不清，骨折端大量骨痂形成，骨折愈合 圖2 患者女，62歲，右股骨中下段骨折術(shù)后 A、B.術(shù)后11個(gè)月股骨正位片(A)及CT冠狀位MPR圖像(B)示骨折線清楚，骨折端銳利、骨質(zhì)硬化，周圍未見明顯骨痂形成； C、D.冠狀位(C)及矢狀位(D)SPECT/CT融合圖像示放射性濃聚均未連續(xù)性通過骨折線，未跨越骨折兩端，提示骨折不愈合，經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)

放射性核素骨顯像是將親骨性顯像劑99Tcm-MDP注入體內(nèi)，使其參與骨代謝，骨骼各部位攝取顯像劑的量與病變區(qū)血流分布、骨無機(jī)鹽代謝及成骨細(xì)胞活躍程度等機(jī)能變化相關(guān)，故發(fā)現(xiàn)病變的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于X線及CT[9-10]。骨折時(shí)，骨膜、骨皮質(zhì)及骨小梁損傷斷裂，局部充血、水腫、骨修復(fù)過程加強(qiáng)，骨鹽代謝和成骨活動(dòng)活躍，骨顯像上新鮮骨折處攝取明顯，而陳舊性骨折處攝取可輕度增高或正常[5]。骨顯像可早期、準(zhǔn)確反映骨質(zhì)代謝情況，顯示病變的靈感度較高；但其空間分辨力較差，放射性分布的解剖部位顯示不確切，另外，可引起血供及骨代謝變化的骨病變?nèi)鐒?chuàng)傷、炎癥、腫瘤、骨代謝性疾病等均可影響顯像劑在病變部位的分布[11]。此外，骨折愈合的影響因素甚多，不同骨折修復(fù)期的骨折端病理生理變化不同，如血腫機(jī)化、游離骨塊、骨折修復(fù)反應(yīng)等均可表現(xiàn)為放射性濃聚，導(dǎo)致骨顯像的特異度較低，在一定程度上影響其對骨折遠(yuǎn)期愈合能力的判斷[2]。本組68例四肢骨折患者，SPECT圖像顯示骨折端區(qū)域均有放射性濃聚，但無法準(zhǔn)確判斷放射性濃聚是否連續(xù)性通過骨折線并跨越骨折兩端，不能對骨折遠(yuǎn)期愈合能力進(jìn)行客觀評價(jià)，究其原因，與骨顯像特異度較低有關(guān)。

SPECT/CT融合骨顯像不僅可早期顯示骨折端血供、骨代謝等功能信息，而且可提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)圖像，更利于觀察骨折端的放射性濃聚程度和分布部位。Liodakis等[12-13]采用SPECT/CT融合圖像對上下肢骨折進(jìn)行診斷，并與外科手術(shù)和組織病理學(xué)結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)SPECT/CT診斷骨折的靈感度較低而特異度較高，但未預(yù)測骨折遠(yuǎn)期愈合的可能性。SPECT/CT融合骨顯像可清晰顯示放射性濃聚是否連續(xù)通過骨折線、跨越骨折兩端，從而準(zhǔn)確判斷骨折的遠(yuǎn)期愈合情況[2,4]。SPECT/CT顯示放射性濃聚區(qū)部分或全部連續(xù)通過骨折線、跨越骨折兩端時(shí)，無論此時(shí)骨折端有無骨痂形成，均提示骨折處于修復(fù)、愈合進(jìn)程中，且通過臨床對癥治療具有遠(yuǎn)期愈合的可能；相反，SPECT/CT未見連續(xù)放射性濃聚連續(xù)通過骨折線時(shí)，提示骨折端血供缺乏，骨代謝水平低下，成骨活動(dòng)不活躍，骨折遠(yuǎn)期愈合可能性較小，多需再次手術(shù)治療。本組68例中，52例通過SPECT/CT融合骨顯像診斷骨折具有遠(yuǎn)期愈合能力，其中46例臨床證實(shí)為骨折愈合，16例SPECT/CT融合圖像提示骨折不愈合，均經(jīng)再次手術(shù)治療證實(shí)，SPECT/CT判斷骨折愈合的準(zhǔn)確率為91.18%(62/68)。

需要注意的是，應(yīng)用SPECT/CT融合骨顯像評價(jià)骨折遠(yuǎn)期愈合能力時(shí)，應(yīng)盡可能考慮影響診斷特異度的各種因素，詳細(xì)分析骨折端的放射性分布情況，排除假陽性干擾，以做出確切診斷。另外，當(dāng)SPECT/CT融合骨顯像判斷骨折具有遠(yuǎn)期愈合能力時(shí)，只能說明此時(shí)骨折端血供情況較好、骨質(zhì)代謝和成骨細(xì)胞較活躍，具備遠(yuǎn)期愈合的基礎(chǔ)條件，并不代表該骨折遠(yuǎn)期一定可以臨床愈合。骨折能否愈合與臨床治療密切相關(guān)，骨折內(nèi)或外固定是否牢固、負(fù)重時(shí)機(jī)和強(qiáng)度的選擇、促進(jìn)骨折愈合藥物的應(yīng)用等因素均可影響骨折的愈合進(jìn)程。治療過程中應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查骨折端情況，才能更好地促進(jìn)骨折愈合[14]。

SPECT/CT融合骨顯像聯(lián)合應(yīng)用功能影像與解剖影像，盡管其評價(jià)骨折遠(yuǎn)期愈合能力有一定假陽性率和局限性，仍能為評價(jià)骨折遠(yuǎn)期愈合能力提供客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

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