馬 斌，王藝璇，冉 婕，劉曉麗，魯 琰，李天剛，楊 磊

(1.甘肅省婦幼保健院功能檢查科，2.內(nèi)鏡中心，3.重癥監(jiān)護(hù)中心，甘肅 蘭州 730050)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，約占異位妊娠的6%[1]。近年來我國CSP發(fā)生率不斷上升[2]。CSP臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕相似，缺乏典型臨床特征，誤診率和漏診率較高[3]。目前以經(jīng)陰道超聲觀察子宮長軸切面妊娠囊與瘢痕的關(guān)系是診斷CSP的主要方法，但常規(guī)超聲難以與宮腔下段非瘢痕妊娠鑒別[4]。本研究旨在探討超聲鑒別診斷CSP與宮腔下段非瘢痕妊娠的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月—2017年8月我院67例CSP(CSP組)和29例宮腔下段非瘢痕妊娠患者(宮腔下段非瘢痕妊娠組)。CSP組患者年齡24～39歲，平均(33.6±6.5)歲，平均停經(jīng)天數(shù)(47.8±5.9)天，其中24例(24/67，35.82%)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血；宮腔下段非瘢痕妊娠組患者年齡25～40歲，平均(34.2±6.7)歲，平均停經(jīng)天數(shù)(49.8±7.8)天，其中15例(15/29，51.72%)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史；②確診為早期妊娠并要求終止妊娠；③超聲檢查提示孕囊位于宮腔下段，且與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系密切；④孕周為5～9周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑診宮頸妊娠、不全流產(chǎn)或滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；②合并心肺功能異常或肝腎疾??；③清宮前已接受子宮動脈栓塞術(shù)或藥物治療；④不能按要求隨診。由產(chǎn)科醫(yī)師結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查對CSP和宮腔下段非瘢痕妊娠患者進(jìn)行臨床診斷。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號RAB4-8-D，頻率5.0～7.5 MHz。先行二維超聲檢查，根據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)判定孕囊種植位置，包括宮底、前壁、后壁、前壁下段、后壁下段和不易判定；評價孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系，包括鄰近或橫跨瘢痕、植入瘢痕[6]；記錄剖宮產(chǎn)瘢痕處殘余肌層厚度，即子宮漿膜層與孕囊之間的最小距離；判斷滋養(yǎng)血流的主要來源部位，包括前壁下段、后壁下段和不易判定。切換至三維及能量多普勒模式，顯示孕囊正中矢狀切面，根據(jù)孕囊大小調(diào)整取樣框，掃描角度約85°，自動掃描獲得整個孕囊及其周圍滋養(yǎng)血流的三維容積及能量多普勒數(shù)據(jù)集。采用3D HD-Flow軟件重建孕囊及其周圍滋養(yǎng)血管三維立體圖，觀察孕囊種植部位、與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系和滋養(yǎng)血流主要來源部位，并測量剖宮產(chǎn)瘢痕處殘余肌層厚度。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，妊娠囊與瘢痕間無間隙，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④胎盤鄰近肌層處探及內(nèi)部充滿紊亂血流的血竇及胎盤后方膀胱子宮漿膜交界面中斷、血流信號増多，滋養(yǎng)血流來源于前壁下段。妊娠囊位于宮腔下段、但不符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)者為宮腔下段非瘢痕妊娠，包括兩種類型：①孕囊植入子宮前壁下段鄰近剖宮產(chǎn)瘢痕處；②孕囊植入子宮后壁下段。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間差異，采用列聯(lián)表χ2檢驗比較組間計量資料。以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表方法計算超聲診斷CSP的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度。建立Logistic回歸模型，采用ROC曲線評價Logistic回歸預(yù)測模型診斷CSP和宮腔下段非瘢痕妊娠的效能。以Kappa檢驗分析二維超聲與三維超聲診斷的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例CSP患者中，41例接受腹腔/宮腔鏡或開腹病灶切除術(shù)；29例宮腔下段非瘢痕妊娠患者中，19例接受超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。兩組間年齡、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道不規(guī)則出血差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.1 二維超聲的診斷效能 兩組孕囊與瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源部位和瘢痕處殘余肌層厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001，表1，圖1、2)。以孕囊植入瘢痕為標(biāo)準(zhǔn)診斷CSP的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為76.04%(73/96)、91.04%(61/67)和41.38%(12/29)；以滋養(yǎng)血流來源于子宮前壁下段為標(biāo)準(zhǔn)診斷CSP的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為77.08%(74/96)、85.07%(57/67)、58.62%(17/29)。

2.2Logistic回歸模型Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，孕囊與瘢痕的關(guān)系(X1)、滋養(yǎng)血流來源部位(X2)、瘢痕處殘余肌層厚度(X3)是超聲診斷CSP的影響因素，獲得Logistic回歸模型方程為：Logit(P)=1.523X1+2.158X2-0.684×X3-1.576，可由此計算得到患者診斷為CSP的預(yù)測概率(表2)。以概率值為指標(biāo)繪制ROC曲線，曲線下面積為0.878(P<0.001)，95%置信區(qū)間為(0.796，0.960)；以預(yù)測概率=0.680為臨界值，該模型預(yù)測CSP的準(zhǔn)確率為86.46%，敏感度為89.55%，特異度為79.31%，陽性預(yù)測值為90.91%，陰性預(yù)測值為76.67%。見表2、圖3。

表1 CSP組與宮腔下段非瘢痕妊娠組的二維超聲比較

表2 二維超聲診斷CSP的Logistic回歸分析

圖1 患者24歲，CSP A.孕囊植入瘢痕； B.滋養(yǎng)血流來源于前壁下段； C.瘢痕處殘余肌層厚度為1.65 mm； D.瘢痕組織病理圖(HE，×200)，血凝塊中見少量破碎的子宮內(nèi)膜、平滑肌組織、變性蛻膜組織及少量胎盤絨毛

2.3 一致性分析 以孕囊植入瘢痕和滋養(yǎng)血流來源于子宮前壁下段為診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲與三維超聲鑒別診斷CSP和宮腔下段非瘢痕妊娠的Kappa值分別為0.699和0.711(P均<0.001)。

3 討論

診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)是病理切片中于瘢痕組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。早期診斷CSP有利于臨床醫(yī)師選擇如經(jīng)陰道超聲、超聲引導(dǎo)下清宮、藥物治療等創(chuàng)傷更小的檢查及治療方法[7-9]。CSP與宮腔下段非瘢痕妊娠患者的妊娠結(jié)局有所不同。隨妊娠時間延長，CSP患者子宮破裂的風(fēng)險增大，臨床處理原則是早期終止妊娠。而宮腔下段非瘢痕妊娠者雖在后續(xù)妊娠中可能存在前置胎盤或胎盤植入風(fēng)險，但仍可利用超聲等手段密切檢測評估妊娠風(fēng)險，有強(qiáng)烈保胎意愿的女性可繼續(xù)妊娠[10]。因此，妊娠早期對二者進(jìn)行鑒別診斷尤為重要。

超聲診斷CSP主要是通過觀察孕囊與瘢痕的關(guān)系，如孕囊與瘢痕間隙消失，即考慮孕囊植入瘢痕，可有效鑒別CSP與孕囊種植前壁下段鄰近瘢痕的妊娠。

圖2 患者26歲，宮腔下段非瘢痕妊娠 A.孕囊鄰近瘢痕； B.滋養(yǎng)血流來源于后壁下段； C.瘢痕處殘余肌層厚度為3.46 mm 圖3 Logistic回歸模型的ROC曲線圖

但這一指標(biāo)敏感度較高，而特異度較低，如果孕囊種植于子宮后壁并突向瘢痕，易出現(xiàn)瘢痕與孕囊間隙消失的假象。本組據(jù)此征象診斷CSP的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為76.04%(73/96)、91.04%(61/67)和41.38%(12/29)。瘢痕處殘余肌層厚度變小是絨毛植入瘢痕、侵犯肌層的另一個重要征象。Weimin等[11]發(fā)現(xiàn)近2/3的CSP患者孕囊植入部位肌層厚度減小。Osser等[12]發(fā)現(xiàn)肌層厚度減小與既往剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，提示瘢痕處殘余肌層厚度作為獨立診斷指標(biāo)的效能較低。通過滋養(yǎng)血流來源部位可較好鑒別孕囊種植于后壁的宮腔下段妊娠和CSP，而對種植于前壁下段和瘢痕鄰近妊娠則難以鑒別，因此僅通過單一的超聲指標(biāo)鑒別兩者具有很大局限性。本研究綜合分析多種超聲指標(biāo)，建立Logistic回歸模型，其ROC曲線下面積為0.878，診斷CSP的準(zhǔn)確率為86.46%，敏感度為89.55%，特異度為79.31%，提示其具有較好的臨床診斷效能。

本研究中二維與三維超聲以孕囊與瘢痕關(guān)系及滋養(yǎng)血流來源部位為標(biāo)準(zhǔn)診斷CSP和宮腔下段非瘢痕妊娠的Kappa值分別為0.699、0.711，診斷一致性較好。有學(xué)者[13]指出，三維超聲可量化孕囊周圍的滋養(yǎng)血流，在CSP藥物治療的監(jiān)測中優(yōu)于二維超聲。另有研究[14-15]報道，三維超聲技術(shù)有助于辨認(rèn)孕囊周圍滋養(yǎng)層的細(xì)微結(jié)構(gòu)，能夠清晰顯示整體血流狀況，可提高診斷信心，但并不能優(yōu)化診斷效能。三維超聲是基于二維超聲圖像的重建，所能提供的新的診斷信息有限，因此二維超聲仍是診斷CSP最重要的方法。

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