王云玲，宋 娟，杜江華，韓秉艷

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，新疆 烏魯木齊 830011)

胃癌的病死率居全球第2位[1]，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中徹底清除胃周被侵犯的組織可提高術(shù)后生存率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是評(píng)估胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。CT是術(shù)前診斷胃癌周?chē)址篙^常用的簡(jiǎn)便方法[2-3]，能譜CT將傳統(tǒng)CT的單參數(shù)成像變?yōu)槎鄥?shù)成像，可更詳細(xì)、準(zhǔn)確地進(jìn)行分析。本研究觀察雙源CT能譜成像診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)其對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月—2017年7月于我院接受雙源CT雙能量掃描的81例胃癌患者的影像學(xué)資料，排除3例進(jìn)展期胃癌未接受手術(shù)者、3例淋巴結(jié)標(biāo)記不明確者以及4例胃充盈情況欠佳、圖像不清晰者和4例手術(shù)及病理資料不完整者；最終納入67例，男41例，女26例，年齡32～87歲，平均(48.6±15.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能正常，無(wú)碘劑過(guò)敏史；②臨床資料完整；③CT圖像清晰，病灶顯示清楚；④檢查前經(jīng)患者同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)山莨菪堿和/或碘劑過(guò)敏和禁忌使用者；②肝、腎功能不全者。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前禁食8～12 h；檢查前20 min飲水800～1 000 ml，并肌肉注射山莨菪堿20 mg，對(duì)患者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練。采用Siemens Dedinition Flash雙源炫速CT機(jī)，先行雙源CT腹部平掃，A球管電壓140 kV，有效電流126 mAs，B球管電壓100 kV，有效電流155 mAs；以雙筒高壓注射器于右肘前靜脈以4 ml/s速率注射歐乃派克(350 mgI/ml)1.5 ml/kg體質(zhì)量，后以相同速率注射生理鹽水20 ml；延遲25～30 s行動(dòng)脈期雙能量掃描，65～70 s行靜脈期雙能量掃描。

1.3 圖像分析 由3名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)職稱(chēng)放射科醫(yī)師評(píng)估圖像。將數(shù)據(jù)傳至MMWP工作站，于信噪比最佳的70 keV單能量圖像上，分別測(cè)量淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑(以短徑2 mm為最小測(cè)量閾值)及動(dòng)脈期、靜脈期淋巴結(jié)的碘濃度和同層主動(dòng)脈碘濃度；計(jì)算淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比、動(dòng)脈期和靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度為淋巴結(jié)碘濃度與同層主動(dòng)脈碘濃度比值)。將雙能量數(shù)據(jù)傳入“Monoenergetic”模式進(jìn)行分析，獲得40～140 keV任意keV條件下ROI的CT值。測(cè)量淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)單能量條件下的CT值，每隔10 kV記錄1次。淋巴結(jié)ROI為圓形(面積0.8～1.2 mm2)，避開(kāi)液化、壞死區(qū)域，每個(gè)淋巴結(jié)測(cè)量3個(gè)ROI，取平均值；主動(dòng)脈ROI面積40 mm2，測(cè)量2次，取平均值。在40～140 keV間每隔10 keV兩點(diǎn)間畫(huà)直線(xiàn)，計(jì)算每條直線(xiàn)的斜率。計(jì)算公式：斜率=(A點(diǎn)CT值-B點(diǎn)CT值)/(B點(diǎn)keV-A點(diǎn)keV)，A、B分別代表40～140 keV間隔10 keV的任意2點(diǎn)。

1.4 病理檢查 以解剖位置為依據(jù)，對(duì)胃周切取的淋巴結(jié)與CT圖像進(jìn)行對(duì)應(yīng)并標(biāo)注。將淋巴結(jié)標(biāo)本以甲醛溶液固定、HE染色，顯微鏡下觀察，判定淋巴結(jié)性質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布及方差齊性，則采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的定量參數(shù)繪制ROC曲線(xiàn)，以Youden指數(shù)最大時(shí)的界值為診斷閾值，計(jì)算其診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例中，乳頭狀腺癌16例，管狀腺癌28例，低分化腺癌4例，黏液腺癌8例，印戒細(xì)胞癌5例，未分化癌3例，高分化腺癌3例；病理證實(shí)其中伴轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)55例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與原發(fā)病灶具有同源性(圖1)，12例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中檢出淋巴結(jié)545枚(排除CT檢出與術(shù)中所見(jiàn)無(wú)法匹配的淋巴結(jié)32枚)，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)182枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)363枚。CT檢出淋巴結(jié)285枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)151枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)122枚，12枚淋巴結(jié)因體積過(guò)小而未納入研究。

胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑、短長(zhǎng)徑比、動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度和靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度均高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩者長(zhǎng)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.169)，見(jiàn)表1。

胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)雙期能譜曲線(xiàn)均呈下降型，兩者于40～80 keV間差異較大；于80～140 keV對(duì)應(yīng)的曲線(xiàn)差異較小，但仍呈不平行趨勢(shì)(圖2)。胃癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)結(jié)果見(jiàn)表2。淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比、動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度及動(dòng)脈期能譜曲線(xiàn)斜率聯(lián)合診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和特異度分別為97.34%和87.83%；淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比、靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度及靜脈期能譜曲線(xiàn)斜率聯(lián)合診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和特異度分別為80.13%和90.31%。

表1 胃癌不同性質(zhì)淋巴結(jié)能譜CT各參數(shù)比較(±s)

表1 胃癌不同性質(zhì)淋巴結(jié)能譜CT各參數(shù)比較(±s)

淋巴結(jié)性質(zhì)長(zhǎng)徑(mm)短徑(mm)短長(zhǎng)徑比標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(mg/ml)動(dòng)脈期靜脈期能譜曲線(xiàn)斜率動(dòng)脈期靜脈期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(n=151)11．71±5．529．53±5．570．83±0．150．26±0．080．48±0．011．25±0．061．09±0．08非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(n=112)10．53±3．316．51±2．930．62±0．080．20±0．040．31±0．081．58±0．041．33±0．17t值1．3814．64013．5158．5034．051-3．56-2．56P值0．169<0．001<0．001<0．001<0．0010．0210．025

表2 能譜CT各參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)ROC曲線(xiàn)分析

圖1 患者男，65歲，胃賁門(mén)癌 A.平掃肝胃間隙可見(jiàn)類(lèi)圓形淋巴結(jié)(箭)，邊界清，長(zhǎng)徑約1.53 mm，短徑約1.24 mm; B.增強(qiáng)后動(dòng)脈期肝胃間隙淋巴結(jié)呈明顯環(huán)形強(qiáng)化(箭); C.增強(qiáng)后靜脈期肝胃間隙淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度較動(dòng)脈期下降(箭); D.中分化腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理圖(HE，×100)

圖2 胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靜脈期能譜衰減特征曲線(xiàn)

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率均居世界前列[4]。不論是早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌，均易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。本組67例胃癌患者中，55例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)中共檢出545枚淋巴結(jié)，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)182枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)363枚。

CT對(duì)早期胃癌診斷準(zhǔn)確率較高，已逐漸成為臨床診斷胃癌的常規(guī)影像學(xué)方法[5]。研究[6]表明，CT能量成像有助于判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)來(lái)源。淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)，故短長(zhǎng)徑比可作為評(píng)估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，以淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比0.734為閾值，判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的敏感度和特異度均較高，與前期研究[7]結(jié)果相符。能譜CT提供的多參數(shù)有助于物質(zhì)定量分析，如肺癌和肺血流灌注[8]、胰腺和肝臟等良惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷[9-10]。能譜CT成像中，不同物質(zhì)在不同X線(xiàn)能量水平下的CT值不同，每個(gè)單能量點(diǎn)有相應(yīng)CT值，因此可通過(guò)能譜曲線(xiàn)鑒別良惡性病灶。本研究中雙源CT能量成像胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期能譜曲線(xiàn)均呈現(xiàn)下降型，兩者于40～80 keV之間差異較大；于80～140 keV對(duì)應(yīng)的曲線(xiàn)差異較小，但仍然呈不平行趨勢(shì)。

能譜CT將能量分辨率和化學(xué)分辨率引入CT成像領(lǐng)域[11]，有助于對(duì)胃癌進(jìn)行早期診斷、早期治療，提高患者生存率[5]。雙源CT根據(jù)物質(zhì)衰減方式的不同實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離，通過(guò)定量分析增強(qiáng)對(duì)比劑碘濃度，可準(zhǔn)確分析強(qiáng)化病灶。本組動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度及特異度分別是69.81%、91.20%；靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度的敏感度及特異度分別是78.33%、85.63%，均較高。

劉金剛等[12]指出，腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)后，因腫瘤細(xì)胞取代原有組織細(xì)胞而發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，由此改變了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)X線(xiàn)的吸收系數(shù)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT值與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不同。本組轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度分別為0.26±0.08、0.20±0.04(P均<0.001)；靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度分別為0.48±0.01、0.31±0.08(P均<0.001)，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)化碘濃度高、曲線(xiàn)斜率大，有助于判斷淋巴結(jié)性質(zhì)。將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、能譜曲線(xiàn)斜率相結(jié)合，診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度、特異度均有所提高，有助于檢出胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

綜上所述，胃癌患者淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比、動(dòng)靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、動(dòng)靜脈期斜率是評(píng)估其是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要參數(shù)；三者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

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