范莉芳，朱向明，吳樹劍，張 霞

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

圖1 肝臟異位妊娠破裂影像圖 A、B.超聲顯示右腎周圍混雜回聲，無血流信號(hào)(A)，腹盆腔少許積液(B)； C.CT平掃示肝右后葉下段可見團(tuán)塊狀稍低密度影，密度不均，邊界不清; D.CT增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯，內(nèi)可見斑片狀不強(qiáng)化的低密度影及異常強(qiáng)化的細(xì)小血管影，邊界顯示較清晰

患者女，28歲，孕1產(chǎn)1，末次月經(jīng)：2017年8月1日，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。2014年于外院接受剖宮產(chǎn)，此后宮內(nèi)植入節(jié)育器避孕至今。2017年8月31日，由蹲位直立時(shí)突感右上腹痛12 h就診。查體：右側(cè)腹壓痛及反跳痛均為陽性。婦科體檢：宮頸舉痛陽性，盆腔右側(cè)觸痛明顯，后穹窿穿刺抽出6 ml暗紅色不凝血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血人絨毛膜促性腺激素1 759.68 IU/ml，各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)均為陰性。超聲：右腎周圍混雜回聲，范圍約55 mm×37 mm，無血流信號(hào)(圖1A)；腹盆腔少許積液(圖1B)；肝、膽、脾、腎、輸尿管、子宮(宮內(nèi)節(jié)育器位置好)及附件區(qū)未見明顯異常急腹癥表現(xiàn)。超聲診斷：腹膜后血腫可能，其他不排除。CT：肝右后葉下段見一團(tuán)狀稍低密度影，邊界不清，截面大小約64 mm×49 mm；增強(qiáng)后病灶呈輕度強(qiáng)化，明顯低于同期正常肝臟組織密度，內(nèi)可見斑片狀無強(qiáng)化區(qū)及異常小血管，腹盆腔內(nèi)見少量積液(圖1C、1D)。CT診斷：考慮肝右后葉下段腫瘤破裂伴出血可能，腹盆腔少量積液。手術(shù)見腹腔內(nèi)積血及血塊共計(jì)800 ml，予以清除；沖洗腹腔后發(fā)現(xiàn)肝臟表面(結(jié)腸肝曲部位)有40 mm寬破口，深約5 mm，有活動(dòng)性出血，于腹腔血凝塊中發(fā)現(xiàn)白色絨毛組織，約10 mm×10 mm，結(jié)構(gòu)完整。止血確切后探查盆腔，見左側(cè)卵巢囊腫約30 mm×30 mm，予以剝除。術(shù)后最終診斷：腹腔內(nèi)出血；腹腔妊娠(肝臟妊娠)；(左側(cè)卵巢囊腫壁)黃體囊腫。

討論異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥。其中輸卵管妊娠約占95%，腹腔妊娠約占1%。肝臟異位妊娠少見，發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，可能與宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管、盆腔炎癥有關(guān)。肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)性臟器，肝包膜及實(shí)質(zhì)血供豐富，相對(duì)適合胚胎生長發(fā)育。本例病灶相對(duì)隱匿，檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn)，誤診為肝臟腫瘤破裂可能。肝臟異位妊娠易在妊娠早期破裂出血，引發(fā)失血性休克危及生命，術(shù)前較難明確診斷，確診需依靠病理。對(duì)于臨床高度懷疑異位妊娠的急腹癥患者，于常見部位未探查到異位妊娠聲像圖時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步掃查其他少見部位是否存在異位妊娠。