張博 楊明飛

1青海大學(xué)研究生院（西寧810000）；2青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科（西寧810007）

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是世界各地致死和致殘的主要原因，是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。導(dǎo)致重型TBI患者預(yù)后差的最主要原因是顱高壓［1］，去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniecto?my，DC）通常用于彌漫性腦腫脹或難治性顱內(nèi)壓增高的患者。研究［2］報(bào)道，DC能改善腦的依從性、氧合作用和血液流動(dòng)。然而，還沒有前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)DC確實(shí)能提高這些患者的預(yù)后［3］。因此，DC的有效性仍然存在爭議，需要一種可靠的預(yù)測預(yù)后的方法。

鹿特丹CT評(píng)分是MAAS等［4］在2005年提出的CT分類系統(tǒng)，它基于TBI患者的多個(gè)CT影像特征。這些CT影像特征包括中線結(jié)構(gòu)移位（midline shift，MLS）、基底池狀態(tài)和占位損傷或顱內(nèi)出血的類型。鹿特丹CT評(píng)分很容易算出，并且在不同背景、不同評(píng)分者之間的重復(fù)性很好［5］。一些研究［6-11］顯示，鹿特丹CT評(píng)分可以預(yù)測TBI患者的預(yù)后。最近的一項(xiàng)研究顯示［12］，鹿特丹CT評(píng)分對(duì)于需要行DC的TBI患者是有效的預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。但是，該研究樣本量小，難免存在偏差。到目前為止，鹿特丹CT評(píng)分在TBI行DC患者中的作用并不十分明確。

本研究的目的是評(píng)價(jià)鹿特丹CT評(píng)分隨時(shí)間的變化，而不是單獨(dú)評(píng)價(jià)入院或術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分。因此，在本研究中，筆者回顧性收集臨床數(shù)據(jù)，以確定入院和（或）術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分與行DC的TBI患者預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2016年5月在我院行單側(cè)DC的單純性閉合性TBI患者1 108例為研究對(duì)象，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將其中212例符合研究條件的患者納入本研究。本研究中男186例（87.7%），女26例（12.3%）。入院GCS≤6分者75例（35.4%），術(shù)前GCS≤6分者80例（37.7%），受傷到手術(shù)時(shí)間＜24 h者190例（89.6%），簡明損傷評(píng)分（abbreviated injury score，AIS）（1.1± 0.6）。漢族144例、藏族31例、回族29例、撒拉族4例、土族3例、滿族1例。年齡17～65歲，平均（41.7±12.6）歲。致病原因：高處墜落70例、車禍64例、摔倒53例、打擊傷20例、其他5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性中重型TBI患者（GCS評(píng)分3～12分），AIS評(píng)分＜3分者；（2）行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)者；（3）年齡16～65歲者；（4）有明確的TBI史；（5）受傷至入院時(shí)間 ≤ 12 h者；（6）無嚴(yán)重心、肺、肝、腎明顯的實(shí)質(zhì)性病變；（7）既往體健，無惡性腫瘤及其他神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)病史；（8）無嚴(yán)重貧血、出血性疾病等；（9）隨訪時(shí)間≥3個(gè)月者；（10）近期未接受過顱內(nèi)占位病變切除和其他臟器手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷至入院時(shí)間＞12 h者；（2）入院時(shí)無GCS和AIS評(píng)分者；（3）頭部以外損傷的AIS≥3分者；（4）年齡≤16歲或＞65歲者；（5）嚴(yán)重胸和（或）腹部損傷者、嚴(yán)重四肢和（或）骨盆骨折者；（6）雙側(cè)DC或雙額骨瓣減壓術(shù)，未行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)者；（7）開放性TBI；（8）之前進(jìn)行過占位病變切除，隨后有遲發(fā)性腦腫脹者；（9）既往存在凝血異?；蚓S生素K缺乏者、既往使用抗凝藥物者；（10）隨訪時(shí)間＜3個(gè)月者。

1.2 CT掃描及鹿特丹CT評(píng)分 患者被送到急診科后盡快行頭顱CT檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙、煩躁不安或沒有神經(jīng)功能改善時(shí)再次行頭顱CT掃描。使用鹿特丹CT評(píng)分系統(tǒng)對(duì)入院和術(shù)前CT掃描結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。鹿特丹CT評(píng)分系統(tǒng)見表1。

表1 鹿特丹CT評(píng)分系統(tǒng)Tab.1 Rotterdam CT scores system

1.3 治療 嚴(yán)格按照TBI指南進(jìn)行治療。對(duì)需要行DC者均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。骨瓣的前后徑約為12～15 cm，延伸至顳底。打開硬腦膜，并延伸到骨邊緣。大腦表面缺損的硬腦膜由人工硬腦膜修補(bǔ)。

1.4 預(yù)后指標(biāo) 根據(jù)傷后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcomes scores，GOS），將GOS 1～3分定義為預(yù)后不良組，GOS 4～5分定義為預(yù)后良好組（GOS 1分為死亡、2分為植物生存、3分為重度殘疾、4分為輕度殘疾、5分為恢復(fù)良好）。其中預(yù)后不良組127例，預(yù)后良好組85例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示。率的比較使用χ2檢驗(yàn)。使用多因素邏輯回歸分析確定鹿特丹CT評(píng)分與TBI患者DC預(yù)后之間的關(guān)系。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況 31例患者在頭顱CT掃描后立即進(jìn)行DC，這些患者入院鹿特丹CT評(píng)分與術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分一致。

212例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，其中76例（35.8%）患者死亡。136例（64.2%）患者存活，并至少隨訪至傷后3個(gè)月，其中49例（23.1%）GOS 5分，36例（17.0%）GOS 4分，41例（19.3%）GOS 3分，10例（4.7%）GOS 2分。總計(jì)85例（40.0%）患者預(yù)后良好，127例（60.0%）預(yù)后不良。具有更高鹿特丹CT評(píng)分的患者預(yù)后則更差。

表2 入院及術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分患者的病死率和預(yù)后不良率分析Tab.2 Relationship between Rotterdam CT scores and mortality and unfavorable outcomes 例（%）

2.2 不同鹿特丹CT評(píng)分組患者病死率及預(yù)后不良情況分析 研究結(jié)果表明，在入院及術(shù)前不同鹿特丹CT評(píng)分組，患者術(shù)后3個(gè)月病死率及預(yù)后不良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.00），見表2。鹿特丹CT評(píng)分越高，患者預(yù)后越差。

2.3 使用多因素邏輯回歸分析預(yù)后 多因素邏輯回歸分析表明，入院鹿特丹CT評(píng)分與病死率（OR3.56，95%CI2.06～6.13，P=0.000）和預(yù)后不良（OR1.66，95%CI1.08～2.56，P=0.022）顯著相關(guān)。術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分與病死率及預(yù)后不良顯著相關(guān)（OR2.13，95%CI1.33～3.43，P=0.002）。入院GCS評(píng)分≤6和預(yù)后不良（入院評(píng)分分析OR0.87，95%CI0.79～0.97，P=0.008；術(shù)前評(píng)分分析OR0.84，95%CI0.78～0.91，P=0.000）均顯著相關(guān)。入院GCS評(píng)分≤6與病死率在術(shù)前分析中顯著相關(guān)（OR0.92，95%CI0.85～0.99，P=0.033）。見表3、4。

3 討論

本研究結(jié)果表明，鹿特丹CT評(píng)分對(duì)于行DC的TBI患者是有效的預(yù)后指標(biāo)。通過鹿特丹CT評(píng)分評(píng)估入院時(shí)CT表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，表明其與早期死亡和傷后至少3個(gè)月的預(yù)后不良相關(guān)。特別是入院鹿特丹CT評(píng)分為6分與早期死亡相關(guān)，評(píng)分為5或6分與預(yù)后不良相關(guān)。相比較，術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分，尤其是評(píng)分為5或6分，與預(yù)后不良顯著相關(guān)，但與早期死亡無關(guān)。術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分和預(yù)后不良的多因素邏輯回歸分析具有較高的OR值，表明術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分比入院鹿特丹CT評(píng)分對(duì)于預(yù)測預(yù)后不良更有效。

表3 入院鹿特丹CT評(píng)分與病死率和預(yù)后不良的多因素邏輯回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis results for admission Rotterdam CT scores associations with mortality and an unfavorable outcome

表4 術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分與病死率和預(yù)后不良的多因素邏輯回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis results for preoperative Rotterdam CT scores associations with mortality and an unfavorable outcome

根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)水平，TBI的臨床嚴(yán)重程度通常分為重型、中型或輕型。研究表明，GCS評(píng)分與進(jìn)行DC手術(shù)或未進(jìn)行DC手術(shù)的TBI患者的預(yù)后顯著相關(guān)［9，14-16］。然而，因重型TBI患者通常被鎮(zhèn)靜、插管及機(jī)械通氣等，確定入院時(shí)GCS評(píng)分通常比較困難，且多種因素可引起TBI患者意識(shí)退化，如飲酒、伴隨基礎(chǔ)疾病或處于不佳狀況［17］。

因CT掃描能發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后出血性病變，并為手術(shù)干預(yù)提供必要的診斷信息，其在快速評(píng)價(jià)急性期TBI中具有重要作用。1991年，MARSHALL等［13］提出一種CT分級(jí)，以基于CT特征對(duì)TBI患者進(jìn)行分組，幾項(xiàng)研究已經(jīng)確認(rèn)了CT分級(jí)的預(yù)測價(jià)值［8，10-11］，并且關(guān)于TBI預(yù)后的國際指南將此CT分級(jí)作為一種主要的CT預(yù)測指標(biāo)。然而，在MAR?SHALL等的CT分級(jí)中，幾乎所有進(jìn)行DC的患者僅被分為2類，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)，因?yàn)樵趲缀跛胁±?，減壓過程伴隨著去除占位損傷［18］。這意味著MARSHALL等的CT分級(jí)的辨別能力對(duì)于需進(jìn)行DC的TBI患者是有限的。

2005年，MAAS等［4］通過確定入院CT檢查與傷后6個(gè)月的病死率之間的關(guān)系，建立了一種替代的CT分級(jí)方法，被稱為鹿特丹CT評(píng)分系統(tǒng)。與MARSHALL等［13］的CT評(píng)分體系相比，鹿特丹評(píng)分系統(tǒng)顯示出更好的預(yù)后辨別力，尤其是對(duì)存在占位損傷的患者。

幾項(xiàng)既包括手術(shù)干預(yù)又包括保守治療的研究顯示，鹿特丹CT評(píng)分可作為TBI患者的預(yù)測指標(biāo)［8-11］。然而，僅少數(shù)研究評(píng)估了鹿特丹CT評(píng)分對(duì)TBI患者進(jìn)行DC的預(yù)測表現(xiàn)。HUANG等［7］通過多因素邏輯回歸分析表明，DC前鹿特丹CT評(píng)分是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，不是隨訪結(jié)束時(shí)病死率的預(yù)測指標(biāo)。FLINT等［6］發(fā)現(xiàn)入院鹿特丹CT評(píng)分的嚴(yán)重程度與DC后挫傷擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，多因素邏輯回歸分析表明，DC后出血性腦挫傷體積擴(kuò)大超過20 cm3與患者病死率和6個(gè)月GOS評(píng)分相關(guān)。2015年，F(xiàn)UJIMOTO等［12］研究報(bào)道，鹿特丹CT評(píng)分可以作為TBI患者DC術(shù)后預(yù)后的可靠預(yù)測指標(biāo)，入院鹿特丹CT評(píng)分與病死率顯著相關(guān)，入院和術(shù)前鹿特丹CT評(píng)分與不良預(yù)后顯著相關(guān)。該研究結(jié)果與本研究一致。然而，F(xiàn)U?JIMOTO等［12］研究樣本量?。?8例），結(jié)果具有不穩(wěn)定性。本研究中對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的212例患者進(jìn)行了分析，實(shí)現(xiàn)了大樣本的研究，更好地反映了鹿特丹CT評(píng)分與患者預(yù)后的關(guān)系。

然而，本研究也具有局限性。首先是對(duì)以前所獲得數(shù)據(jù)的回顧性研究，采用電子病例收集的數(shù)據(jù)具有其固有缺陷。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的評(píng)價(jià)差異也會(huì)導(dǎo)致觀察結(jié)果的差異。第二，沒有設(shè)定固定期限來評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。因此，本研究納入的患者至少隨訪至傷后3個(gè)月，筆者相信此結(jié)果近似反映了TBI患者DC后的長期預(yù)后。

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