金明月 李國姣 郭妍 劉藝璇 吳兵書 陳彥彥 王應(yīng)昉 王滌非

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年內(nèi)分泌科（沈陽110001）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic perineuropa?thy，DPN）是糖尿?。―M）的一種常見并發(fā)癥，目前研究表明其發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)皮缺血損傷及氧化應(yīng)激等多種因素相關(guān)。而臨床發(fā)現(xiàn)，DPN是導(dǎo)致患者反復(fù)住院治療并影響DM患者生存質(zhì)量及預(yù)后的重要因素。因此，探討實(shí)驗(yàn)室可測的相關(guān)血清指標(biāo)與DPN的相關(guān)性對預(yù)測和評估病情程度及預(yù)后，并及時(shí)防治有較為重要的意義［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸（Hcy）水平與DM及其大血管病變并發(fā)癥密切相關(guān)［3?4］。而 EIBOGHDADY等［5］認(rèn)為Hcy可能為DPN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清胱抑素 C（cystatin c，Cys?c）也與 DPN 的發(fā)病機(jī)制相關(guān)［7］，但尚沒有研究論證這二者在DPN發(fā)生中的協(xié)同作用。本研究選擇203例2型糖尿?。═2DM）患者進(jìn)行Hcy、Cys?c等指標(biāo)測定，分析這些指標(biāo)與DPN的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2014年9?12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的T2DM患者203例（根據(jù)2005年WHO診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)），其中男117例，女86例，年齡26～83歲，平均（54.63±11.318）歲。病程1～30年，平均（8.26±6.27）年。根據(jù)2010年ADA糖尿病神經(jīng)病變指南，分為兩組。DPN+組：123例，男/女：65/58；非DPN（DPN?）組：80例，男/女：52/28。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象均無心、腦、肝、腎、外周血管閉塞性病變；近3個(gè)月內(nèi)未用葉酸、維生素B12和B6；排除其他病因引起的神經(jīng)病變。兩組患者性別、年齡、WHR、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有納入對象測量身高、體質(zhì)量、腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；指標(biāo)測定：空腹采集靜脈血，測定空腹血糖（FBG）、空腹C肽（C?P）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs?CRP）、Cys?c、Hcy、纖維蛋白原（Fg）、尿微量白蛋白（MA）、尿肌酐（Cr）、UAER；根據(jù)患者空腹血糖及C肽水平改良HOMA公式評價(jià)胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能［8］。HOMA?IR（CP）：1.5+空腹血糖×空腹C肽/2 800；HOMA?islet（CP?Normal）=0.27×空腹C肽/（空腹血糖-3.5）+50；HOMA?islet（CP?DM）=0.27×空腹C肽/（空腹血糖-3.5）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）、美國神經(jīng)肌肉和電子診斷醫(yī)學(xué)會（AANEM）推薦的設(shè)計(jì)傳導(dǎo)檢查流程：采用日本光電MEB?9200K肌電圖誘發(fā)電位儀，分別對患者進(jìn)行雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度、末端潛伏期、動作電位波幅測定以及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度、動作電位波幅測定，存在兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上傳導(dǎo)減慢者或波幅下降或潛伏期延長，其中一條為腓腸神經(jīng)，即可診斷為周圍神經(jīng)病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。采用Pearson相關(guān)及多元Lo?gistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P≤0.01為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DPN+組與DPN?組一般資料比較 病程在兩組間差異均有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而年齡等其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 DPN+組與DPN?組生化指標(biāo)比較 DPN+組的Hcy、Cys?c水平高于DPN?組（P＜ 0.01）。DPN?組HOMA?islet（CP）指數(shù)則明顯高于DPN+組（P＜0.01）。其他如血脂等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 DPN+組與DPN-組一般資料分析Tab.1 Analysis of baseline data between DPN+group and DPN?group ±s

表1 DPN+組與DPN-組一般資料分析Tab.1 Analysis of baseline data between DPN+group and DPN?group ±s

注：組間比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別DPN+組DPN-組例數(shù)123 80年齡（歲）56.1±10.45 51.5±12.51病程（年）9.71±6.35**5.08±4.75 BMI 25.67±2.98 26.30±4.00 WHR 0.91±0.06 0.92±0.07

表2 DPN+組與DPN-組一般生化指標(biāo)分析Tab.2 Compared of blood biochemical indexes between DPN+group and DPN?group ±s

表2 DPN+組與DPN-組一般生化指標(biāo)分析Tab.2 Compared of blood biochemical indexes between DPN+group and DPN?group ±s

注：組間比較，*P＜0.05，**P＜0.01

HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL?C（mmol/L）HDL?C（mmol/L）hs?CRP（mg/L）Fg（g/L）Hcy（μmol/L）Cys?c（mg/L）FBG（mmol/L）C?P（pmol/L）HOMA?IR（CP）HOMA?islet（CP）DPN+組8.09±2.03 4.82±1.09 2.50±1.92 2.97±0.95 1.08±0.34 3.21±5.89 3.43±0.87 12.13±5.35 0.99±0.41 9.42±3.26 634.9±406.10 3.66±1.50 3.53±2.76 DPN-組8.40±2.06 4.79±1.07 2.33±1.47 3.00±0.83 1.08±0.27 2.74±2.71 3.29±0.93 9.98±2.76 0.85±0.19 9.64±3.40 658.68±347.05 3.46±1.09 9.08±2.80 P值0.332 0.839 0.512 0.802 0.961 0.606 0.304 0.000**0.001**0.654 0.686 0.376 0.000**

2.3 高Hcy對DPN影響 以正常人群的空腹Hcy水平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（即≥13.49 μmol/L）定義為高Hcy血癥。將T2DM患者分為高Hcy組及正常Hcy對照組，分析兩組中DPN的患病率及其他相關(guān)指標(biāo)。高Hcy組的患者中DPN發(fā)生率顯著高于正常Hcy組（P＜0.01）。此與2.2中對DPN+，DPN?組關(guān)于Hcy獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)論一致。通過對Hcy水平進(jìn)行分組的方式進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，高水平Hcy組中的Cys?c水平也在顯著增加（P＜0.01）。見表3。

2.4 DPN+組患者中Hcy及Cys?c與各指標(biāo)間的Pearson相關(guān)性分析 Hcy與BMI、UAER、Cys?c呈正相關(guān)，與HbA1c及HDL?C呈負(fù)相關(guān)。Cys?c與年齡及病程、Fg、Hcy、UAER呈正相關(guān)，與HbA1c呈負(fù)相關(guān)。控制BMI、病程、Fg、UAER后，Hcy仍與Cys?c顯著相關(guān)。見表4。

2.5 多元Logistics回歸分析 以是否伴發(fā)DPN為因變量，將年齡、病程、BMI、WHR、Hcy、Cys?c等為自變量，進(jìn)行多元Logistics回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅病程可進(jìn)入回歸方程。

表3 高Hcy組與正常Hcy組中DPN患病率及其他相關(guān)指標(biāo)比較Tab.3 Compared of the prevalence rate of DPN and other baseline data between high level Hcy and normal level x±s

3 討論

DPN的發(fā)病機(jī)制暫未完全清楚。而經(jīng)近年來的研究表明，其可能是由多種因素共同作用的結(jié)果，與血糖控制不佳等代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、氧化應(yīng)激及自身免疫因素等因素有關(guān)。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，即使長期血糖控制良好的部分糖尿病患者仍發(fā)生并發(fā)神經(jīng)病變，這就提示可能血糖外的其他因素也參與了糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展過程［4?5］。有研究表明，DPN 患者Hcy、Cys?c水平較健康者明顯升高的原因在于高血糖所致的應(yīng)激及血管損傷。

Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是血管內(nèi)皮損傷及糖脂代謝紊亂的重要危險(xiǎn)因素，高Hcy具有促氧化應(yīng)激及神經(jīng)細(xì)胞毒性等作用，這也是糖尿病周圍神經(jīng)病變的致病機(jī)制［4］，故研究者們考慮高Hcy水平是否為DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但相關(guān)研究不多且存在爭議［5，9-10］。國內(nèi)的研究多是在從軀體運(yùn)動感覺神經(jīng)的方面來探討高Hcy水平對DPN的影響，結(jié)論多為高Hcy水平與DPN發(fā)生有關(guān)，是 DPN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11?13］。有研究結(jié)果顯示［6］T2DM患者的血漿空腹Hcy升高與周圍神經(jīng)病變的患病率升高具有相關(guān)性。BRUCE等［9］的研究也顯示Hcy是DPM的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。但也另有研究認(rèn)為Hcy是引起大血管病變的影響因素，而與DPN并無相關(guān)性。

表4 DPN+組患者各指標(biāo)與Hcy及Cys?c相關(guān)性分析Tab.4 Correlational analysis of baseline data with Hcy,Cys?c

本研究結(jié)果顯示，DPN+組的Hcy水平明顯高于DPN?組（P＜0.05）時(shí)再將Hcy分組統(tǒng)計(jì)后，顯示高Hcy組患者的DPN發(fā)生率也明顯高于正常Hcy組。表明血中Hcy水平升高與T2DM患者DPN的發(fā)生可能相關(guān)，臨床上監(jiān)測Hcy水平對提示神經(jīng)病變的發(fā)生可能具有意義。

Cys?c作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，它產(chǎn)生于人體所有的有核細(xì)胞。它的生理功能之一是調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，可抑制Hcy分解的過程中的酶，升高血漿Hcy的濃度，并與Hcy及組織蛋白酶等相互作用，在血管損傷過程中起到重要的作用。Cys?c濃度比較穩(wěn)定，腎臟是清除循環(huán)中Cys?c的惟一場所。Cys?c也是反映早期GFR變化的一個(gè)標(biāo)志物。研究［9］表明，Cys?c、Hcy與糖尿病腎病密切相關(guān)，參與其發(fā)生發(fā)展，可作為早期腎損傷診斷的重要指標(biāo)［10］。目前，Hcy與Cys?c在DPN中的作用及相互關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少。本研究對T2DM是否合并DPN患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示隨著DPN的發(fā)生，血漿Hcy與Cys?c的水平均有明顯升高的趨勢，DPN+組的Cys?c水平也明顯高于DPN?組（P＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)，將Hcy根據(jù)水平分為高Hcy組及正常Hcy對照組后，Cys?c水平在高Hcy組也明顯升高（P＜0.01）。在控制了其他相關(guān)因素后，Hcy與Cys?c水平仍極顯著相關(guān)（r=0.287，P=0.001），提示兩者在DPN發(fā)生中可能存在協(xié)同作用。HOMA?islet（CP）指數(shù)在DPN?組中較DPN+組中明顯升高（P＜0.01），說明內(nèi)源性胰島功能較差的患者發(fā)生DPN概率較大，可以解釋在臨床上應(yīng)用胰島素治療DPN后，患者癥狀可出現(xiàn)明顯減輕的這一現(xiàn)象。

綜上，本研究通過檢測T2DM患者的Hcy、Cys?c水平，發(fā)現(xiàn)Hcy、Cys?c在DPN+組較DPN?組顯著升高，提示高水平的Hcy和Cys?c是DPN的重要危險(xiǎn)因素，聯(lián)合測定Hcy及Cys?c可能會對DPN早期診斷具有重要意義。由于本研究是橫斷面研究，未對患者進(jìn)行隨訪，且研究樣本量不夠大，未來我們會通過隨機(jī)對照研究對兩項(xiàng)指標(biāo)對DPN的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行深入研究。

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