羅琳璇 ，孟祥慧，田 鵬 ，汪 濤

冠心病，也稱缺血性心臟病，是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病，是世界衛(wèi)生組織（WHO）公認(rèn)的首位死亡原因[1]，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一[2]。流行病學(xué)顯示2013年城市居民冠心病病死率10萬人中約101人，農(nóng)村居民冠心病病死率10萬人中約93人，冠心病已成為中國老年人常見心血管病，患病人數(shù)逐年增加[3]?；谄渲鹉暝龈叩陌l(fā)病率與年輕化趨勢，冠狀動脈介入治療已成為冠心病治療的主要手段[4]，以減輕冠脈管腔狹窄程度以改善冠脈供血，使高危患者的心肌梗死發(fā)生率和病死率明顯降低，同時(shí)，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)辨證論治治療冠心病已取得肯定療效[5-6]，但對冠心病患者介入治療前后中醫(yī)證型變化規(guī)律的研究較少，為了更好地對介入治療圍手術(shù)期患者提供中醫(yī)辨證及中醫(yī)藥治療的理論依據(jù)，筆者對臨床中30例冠心病患者在接受介入治療前后的中醫(yī)證型及癥狀演變進(jìn)行了研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn) 2016年12月—2017年5月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院及天津市胸科醫(yī)院行冠脈造影檢查明確冠心病診斷，并接受經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTCA+STENT）治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為近1周內(nèi)有感染發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史的患者或活動性肺結(jié)核病或風(fēng)濕免疫疾病患者；伴有重度心律失常（快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等）及血流動力學(xué)改變者；心臟瓣膜病或原發(fā)性心肌病患者；合并腦血管病急性期和亞急性期患者；慢性阻塞性肺病急性加重期或肺心病或呼吸衰竭患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及臟器移植患者；孕婦、哺乳期婦女及嚴(yán)重的精神障礙患者。

1.2 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)30例，其中男23例，女 7 例，年齡 33～80 歲，平均（59．83±10．42）歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛24例，急性心肌梗死6例；冠心病伴有高血壓23例、糖尿病11例、高脂血癥3例。

1.3 研究方法 患者在行PTCA+STENT術(shù)前及術(shù)后2周之內(nèi)分別進(jìn)行冠心病常見癥狀積分調(diào)查、痰濕證及血瘀證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分調(diào)查、中醫(yī)辨證分型。進(jìn)行冠心病常見積分調(diào)查時(shí)將常見癥狀分為4個(gè)分值，無癥狀計(jì)1分，癥狀輕微或偶有癥狀計(jì)2分，癥狀持續(xù)或感覺明顯計(jì)3分，癥狀嚴(yán)重甚至影響生活計(jì)4分。痰濕證及血瘀證積分調(diào)查分別參照2016年胡鏡清等[7]發(fā)表的冠心病痰瘀互結(jié)證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)研究及2012年陳可冀院士制定的冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。中醫(yī)辨證分型參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（西醫(yī)疾病部分）[9]，指南中將冠心病心絞痛的中醫(yī)證型分為心血瘀阻證、痰濁痹阻證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證5種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，將樣本資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，若不符合則用配對秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05認(rèn)為差異和相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者行PTCA+STENT術(shù)前后中醫(yī)證候分布情況 介入術(shù)前冠心病中醫(yī)證型分布情況：心血瘀阻證 9例（30．0%）、痰濁痹阻證 11例（36．7%）、陰寒凝滯證9例（30．0%）、氣陰兩虛證0例（0%）、心腎陽虛證1例（3．3%），介入術(shù)后2周內(nèi)冠心病中醫(yī)

證型分布情況：心血瘀阻證2例（6．7%）、痰濁痹阻證9例（30．0%）、陰寒凝滯證 0例（0%）、氣陰兩虛證8例（26．7%）、心腎陽虛證 11例（36．6%），手術(shù)后冠心病中醫(yī)證型分布情況較手術(shù)前相比有顯著變化（P＜0．01）。見表 1。

2.2 冠心病患者行PTCA+STENT術(shù)前后痰濕證、血瘀證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分變化情況 術(shù)后痰濕證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分較術(shù)前較少（P＜0．05），血瘀證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分較手術(shù)前明顯減少（P＜0．01）。見表2。

表1 冠心病介入術(shù)前后中醫(yī)證型分布Tab.1 Distribution of traditional Chinesemedicinesyndromesin coronary heart diseasebeforeand after PCI例（%）

表2 冠心病介入術(shù)前后痰濕證、血瘀證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分情況（x±s）Tab.2 The standard macroscopic diagnosis of phlegm,blood stasissyndrome scores in coronary heart disease before and after PCI（x±s） 分

2.3 冠心病患者行PTCA+STENT術(shù)前后中醫(yī)常見癥狀積分變化情況 患者PCI術(shù)前后比較，術(shù)后胸痛、胸悶、遇寒而發(fā)等冠心病主要癥狀積分較術(shù)前減少（P＜0．01），脘腹脹滿、乏力、畏寒等冠心病常見兼癥積分較術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。見表3。

3 討論

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇。胸痹相關(guān)癥狀描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，正式提出胸痹病名的是張仲景的《金匱要略》。歷代醫(yī)家認(rèn)為“陽微陰弦”為冠心病主要病機(jī)，即上焦陽氣虛衰，下焦陰寒太盛，陽虛寒入，寒凝經(jīng)脈，阻遏心氣心血通暢，發(fā)為胸痹；再者，痰瘀互結(jié)為冠心病的基本病機(jī)，痰阻血瘀，陰液聚而成痰，血液凝而成瘀，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素；此外，肝氣郁滯、氣滯不暢均可導(dǎo)致痰瘀形成；郁熱傷及心絡(luò)營陰，不通或不榮而痛，亦可致胸痹[10]?？傮w來說，冠心病的核心病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。其中本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，痰濁次之，且血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證候所占比例在近年來不斷增加，兩者比例高達(dá)77．42%，且呈逐步上升趨勢[11]。有學(xué)者收集整理1949—2009年所出版的中醫(yī)內(nèi)科書，并對其中關(guān)于冠心病不同名稱的證候進(jìn)行分析，其中實(shí)證命名多與痰、瘀相關(guān)[12]。

在本研究中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)前術(shù)后患者證型分布情況發(fā)生明顯改變，其中心血瘀阻證、痰濁痹阻證是冠心病實(shí)證病機(jī)的主要證型，這與上述相關(guān)研究結(jié)果相符，但是陰寒凝滯證亦較多見，正如《素問·至真要大論》所云：“寒淫所勝，血變脈中……民病厥心痛。”寒邪亦是導(dǎo)致胸痹心痛的重要病因。PCI后，隨著患者冠狀動脈血流量增加，使得胸痛、胸悶、遇寒而發(fā)等癥狀明顯緩解，故辨證屬于心血瘀阻證、陰寒凝滯證的患者明顯減少，這也是痰濕證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分較前減少，血瘀證宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)積分較前明顯減少的原因之一。此外，PCI術(shù)屬于外源性損傷，術(shù)后會有一定程度的氣血損傷，故術(shù)后屬虛證患者較術(shù)前增多，包括氣虛、陰虛、陽虛。其中氣虛致機(jī)能減退，運(yùn)化無權(quán)，推動無力，可導(dǎo)致痰濁、瘀血等新的病理產(chǎn)物生成，所以術(shù)后痰濁痹阻證患者未見明顯減少，與胡鏡清[13]認(rèn)為在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中，痰、瘀貫穿疾病的始終，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，一旦產(chǎn)生多“互結(jié)”、“轉(zhuǎn)化”，致使病情纏綿難愈；以及張伯禮等[14]認(rèn)為“痰瘀不自生，生必有故殞”的觀點(diǎn)相符。

表3 冠心病介入術(shù)前后中醫(yī)常見癥狀積分變化（x±s）Tab.3 The common traditional Chinese medicine symptomsintegral changein coronary heart disease before and after PCI（x±s）分

介入治療能減少胸痛、胸悶、遇寒而發(fā)等臨床表現(xiàn)，迅速緩解患者標(biāo)實(shí)癥狀，但是痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)病機(jī)仍然存在，而術(shù)后患者中醫(yī)證型分布呈現(xiàn)虛化趨勢，使冠心病由“標(biāo)實(shí)”為主的“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)向以“本虛”為主的“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)轉(zhuǎn)化，所以“本虛標(biāo)實(shí)”仍是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的基本病機(jī)，在臨床中，應(yīng)注重病機(jī)在疾病變化中的重要性，在運(yùn)用西醫(yī)介入治療緩解癥狀的同時(shí)，以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床，使患者最大程度獲益。

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