徐超，沈昀

重慶三峽中心醫(yī)院麻醉科，重慶4041000

全麻手術(shù)是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制時(shí)進(jìn)行的手術(shù)，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛[1]。在全麻手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是必要操作。氣管插管對(duì)手術(shù)患者具有較強(qiáng)的刺激性，對(duì)患者的中樞系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一定的影響，是公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)階段，一旦發(fā)生意外會(huì)對(duì)病情造成不可逆的影響[2]。因此在麻醉期間需要時(shí)刻注意患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化，加強(qiáng)臨床麻醉的安全性。丙泊酚和依托咪酯是臨床中應(yīng)用較廣的麻醉藥物[3-4]。本研究探討丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在卵巢癌全麻手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)效果及對(duì)患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月重慶三峽中心醫(yī)院實(shí)施全麻手術(shù)治療的300例卵巢癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在重慶三峽中心醫(yī)院實(shí)施全麻手術(shù)治療的卵巢癌患者，卵巢癌均經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查證實(shí)；②術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③術(shù)前心肺功能檢測(cè)正常；④患者病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺、肝腎功能疾??；②伴有高血壓、冠心病、腦血管病史；③伴有消化道潰瘍及出血的患者；④血小板減少或凝血功能異常的患者；⑤其他手術(shù)及麻醉禁忌證。其中丙泊酚麻醉誘導(dǎo)100例（丙泊酚組），依托咪酯麻醉誘導(dǎo)100例（依托咪酯組），丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)100例（聯(lián)合組）。丙泊酚組100例，年齡33～72歲，平均（56.4±13.2）歲，平均身高（167.2±5.9）cm，平均體重（68.9±7.5）kg；依托咪酯組100例，年齡31～68歲，平均（54.1±15.0）歲，平均身高（166.9±5.0）cm，平均體重（67.4±8.2）kg；聯(lián)合組100例，年齡35～74歲，平均（57.0±12.8）歲，平均身高（168.4±6.9）cm，平均體重（67.2±8.2）kg。3組患者的年齡、身高、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，入手術(shù)室后，使用Philips MP60 Anesthesia監(jiān)護(hù)儀行心電圖（electrocardiogram，ECG）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）監(jiān)測(cè)，患者帶上面罩常規(guī)吸氧；3組患者術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg；開(kāi)放患者的靜脈通道，同時(shí)觀察患者的生命體征，保障患者安全?；颊吒鲄?shù)穩(wěn)定后，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（8 ml/kg·h）20～30 min，丙泊酚組患者注入丙泊酚0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管；依托咪酯組患者注入依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 ug/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管；聯(lián)合組患者在依托咪酯組患者用藥基礎(chǔ)上，肌肉松弛后，插管前靜脈注射丙泊酚0.8 mg/kg后再氣管插管，行機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼、丙泊酚，間斷推入維庫(kù)溴銨。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)分析3組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、給藥后1 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）時(shí)刻的 SBP、DBP、HR、SpO2監(jiān)測(cè)值。

Coopers評(píng)分[3]：0分，喉鏡檢查無(wú)法插入，聲門(mén)緊閉，插管嗆咳或屏氣；1分，喉鏡檢查困難，聲門(mén)靠攏，插管輕微咳嗽；2分，喉鏡檢查尚可，聲門(mén)活動(dòng)，輕微膈肌運(yùn)動(dòng)；3分，喉鏡檢查容易，聲門(mén)打開(kāi)，插管無(wú)嗆咳或屏氣。

肌松效應(yīng)起效時(shí)間：插管劑量輸注完至T1達(dá)最大抑制時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)-計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析法，非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多組間比較采用單因素方差分析法，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的比較

丙泊酚組、依托咪酯組和聯(lián)合組的SBP、DBP、HR及SpO2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=13.098、9.550、10.024、6.681，P＜0.05），3組 SBP、DBP、HR及SpO2隨著時(shí)間的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=21.840、16.392、18.445、15.704，P＜0.05）；SBP、DBP、HR及SpO2隨著時(shí)間變化在與組間的交互作用中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間×?xí)r間=5.571、6.109、6.475、4.986，P＜0.05）。T0時(shí)刻，丙泊酚組、依托咪酯組和聯(lián)合組的SBP、DBP、HR及SpO2測(cè)定值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時(shí)刻，丙泊酚組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測(cè)定值低于聯(lián)合組（P＜0.05）；T3、T4時(shí)刻，依托咪酯組的SBP、DBP、HR測(cè)定值高于聯(lián)合組（P＜0.05），而SpO2測(cè)定值低于聯(lián)合組（P＜0.05）。（表1）

2.2 3組患者插管條件的比較

丙泊酚組、依托咪酯組和聯(lián)合組的Coopers評(píng)分分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（KW=3.570，P=0.168）；組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

2.3 3組患者肌松效應(yīng)起效時(shí)間的比較

3組患者肌松效應(yīng)起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.705，P＜0.01）；依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時(shí)間短于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表2 3組患者的Coopers評(píng)分

表3 3組患者肌松效應(yīng)起效時(shí)間的比較（ s，x-± s）

3 討論

全麻手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)和氣管麻醉是必要操作，麻醉誘導(dǎo)適合多數(shù)的麻醉情況。由于在手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的各種刺激中，氣管插管要高于普通外科手術(shù)，因此麻醉誘導(dǎo)所需要的血藥濃度可能會(huì)大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度。誘導(dǎo)藥物的高度集中加上氣管插管的強(qiáng)烈刺激會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，如循環(huán)劇烈波動(dòng)、心腦血管意外高發(fā)等[5-6]。因此此階段風(fēng)險(xiǎn)較高，利用靜脈麻醉來(lái)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)要注意靜脈麻醉本身的一些特點(diǎn)。首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整，如體重、年齡、循環(huán)狀況、術(shù)前用藥等[7]。完全麻醉要實(shí)現(xiàn)4個(gè)目的，即意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射抑制[8]。為了實(shí)現(xiàn)這4個(gè)目的，一般一種麻醉藥物是不足的，需要麻醉藥物的聯(lián)合使用。這涉及三大類(lèi)藥物，一是靜脈全麻藥，如異丙酚等；二是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、嗎啡等；三是骨骼肌松弛藥，如維庫(kù)溴銨、琥珀膽堿等。麻醉藥物的聯(lián)合使用可以有效預(yù)防或降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，不同程度地發(fā)揮了一定作用[9-10]。但是哪種方法更理想更安全需要進(jìn)一步的探究。

臨床上全麻誘導(dǎo)中經(jīng)常使用的鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物是丙泊酚和依托咪酯，其具有起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速的特點(diǎn)[11]。丙泊酚為烷基酸類(lèi)短效靜脈麻醉藥，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。丙泊酚不僅可以降低外周血管阻力，抑制循環(huán)功能，同時(shí)也可以抑制氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的心血管系統(tǒng)的興奮性[12]。依托咪酯起效快，對(duì)于心肌收縮力、外周壓力感受器以及外周血管無(wú)影響，因此對(duì)循環(huán)系統(tǒng)最穩(wěn)定安全。目前臨床上越來(lái)越廣泛地聯(lián)用兩種藥物。馬婷婷等[13]研究表明，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯可減少單獨(dú)使用的不良反應(yīng)，提高安全率。王振宇等[14]研究表明，依托咪酯用于老年冠心病患者非心臟手術(shù)，可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。宋雯和呂國(guó)義[15]研究顯示，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)，可以在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間。本研究目的是探索丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在全麻手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)效果及對(duì)患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。結(jié)果顯示，依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時(shí)間短于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），依托咪酯組和聯(lián)合組的肌松效應(yīng)起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明依托咪酯對(duì)于羅庫(kù)溴銨可以有效縮短其起效時(shí)間，不同的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)氣管插管時(shí)機(jī)和條件有明顯的影響作用。

以往關(guān)于這兩種藥物對(duì)全麻手術(shù)麻醉效果的研究缺乏麻醉深度的影響，本研究在相同的麻醉深度下探索丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對(duì)患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。研究結(jié)果顯示，插管后，丙泊酚組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測(cè)定值低于聯(lián)合組（P＜0.05），依托咪酯組的SBP、DBP、HR測(cè)定值高于聯(lián)合組（P＜0.05）。分析原因，本研究利用依托咪酯對(duì)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的特點(diǎn)，在氣管插管前使用丙泊酚，起到了對(duì)血管系統(tǒng)的抑制作用，因此抑制氣管插管后造成的應(yīng)激反應(yīng)。因此可以認(rèn)為丙泊酚可以充分抑制氣管插管后造成的應(yīng)激反應(yīng)，依托咪酯可以在提供滿意鎮(zhèn)靜的前提下，不影響心血管循環(huán)，并縮短羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，二者合用可以維持誘導(dǎo)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在全麻手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)在保證肌松效應(yīng)起效快、插管效果好的情況下，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，有利于全麻手術(shù)的順利進(jìn)行，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

[1]王秀清,韓明芬,萬(wàn)群,等.全麻術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染臨床特點(diǎn)及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(4):874-876.

[2]羅竺欣,張宇,喻田.全身麻醉藥靶點(diǎn)研究的新進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(6):619-620.

[3]侯麗紅,呂克重.不同性別對(duì)腹部手術(shù)全身麻醉患者單次靜脈注射丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(24):89-92.

[4]楊小娟,吳超然.全麻患者靜脈輸注國(guó)產(chǎn)阿芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(3):335-338.

[5]趙冰曉,艾艷秋,金峰,等.擇期全麻手術(shù)患者術(shù)中知曉影響因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(6):547-549.

[6]胡子龍,張志成,李大偉,等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,40(6):479-483.

[7]閆文龍,疏樹(shù)華,王迪,等.Narcotrend監(jiān)測(cè)下丙泊酚靶控輸注技術(shù)在腎移植患者全麻誘導(dǎo)期的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(9):841-844.

[8]張輝.腫瘤全麻手術(shù)依托咪酯與七氟醚誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較[J].中華腫瘤防治雜志,2015(b11):222-223.

[9]蘇文杰,牟玲,蘭志勛.術(shù)中保溫對(duì)老年患者全麻BIS恢復(fù)時(shí)間及蘇醒期丙泊酚效應(yīng)室濃度的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(8):770-772.

[10]江偉,稅春玲,楊建平,等.依托咪酯麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年患者腹部手術(shù)后炎性細(xì)胞因子和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].上海醫(yī)學(xué),2015,38(12):896-900.

[11]馮建偉,周樹(shù)保,郭銳,等.右美托咪定聯(lián)合依托咪酯對(duì)老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(16):2490-2492.

[12]謝景遠(yuǎn),蔣奕紅,黃志華,等.丙泊酚或依托咪酯麻醉對(duì)幼兒近遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,31(22):2229-2231.

[13]馬婷婷,胡兵偉,周程,等.感染性休克患者采用丙泊酚與依托咪酯麻醉對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(12):2682-2684.

[14]王振宇,彭紅軍,陳思,等.依托咪酯對(duì)老年冠心病患者非心臟手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及肌鈣蛋白I和超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(z1):216-218.

[15]宋雯,呂國(guó)義.丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)對(duì)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間及氣管插管條件的影響[J].山東醫(yī)藥,2016,56(23):58-61.