蘆豐 孫曉陽(yáng) 孫邦貴 俞偉男 范智勇

摘 要：文章從建設(shè)縱向醫(yī)聯(lián)體、提升基層服務(wù)能力、實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、完善配套政策支撐、構(gòu)建分級(jí)診療新格局等五個(gè)方面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，從進(jìn)一步優(yōu)化資源配置、進(jìn)一步強(qiáng)化督導(dǎo)考核、進(jìn)一步完善保障機(jī)制三個(gè)方面進(jìn)一步強(qiáng)基層、補(bǔ)短板、求實(shí)效，不斷推進(jìn)分級(jí)診療工作再上新臺(tái)階。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作；現(xiàn)狀及對(duì)策；江蘇某市

中圖分類(lèi)號(hào)：R1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

近年來(lái)，江蘇某市在省衛(wèi)生計(jì)生委和市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，從建設(shè)縱向醫(yī)聯(lián)體、提升基層服務(wù)能力、實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、完善配套政策支撐、構(gòu)建分級(jí)診療新格局等五個(gè)方面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，初步實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”目標(biāo)，成為建設(shè)“健康江蘇”的一個(gè)亮點(diǎn)。現(xiàn)將江蘇某市推進(jìn)分級(jí)診療工作有關(guān)情況介紹如下：

一、主要做法和成效

（1）著力建設(shè)縱向醫(yī)聯(lián)體。在推進(jìn)過(guò)程中，始終堅(jiān)持“四要四不要”原則，著力構(gòu)建四大聯(lián)合體。一是要桃園結(jié)義，不要“跑馬圈地”，著力構(gòu)建服務(wù)聯(lián)合體。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《江蘇某市醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療集團(tuán)）建設(shè)工作方案》，對(duì)各醫(yī)聯(lián)體的參與醫(yī)院、覆蓋范圍、運(yùn)作模式及路線圖、任務(wù)書(shū)和時(shí)間表等命運(yùn)相關(guān)諸要素作出合理規(guī)劃，提出工作要求，嚴(yán)禁借醫(yī)聯(lián)體之名，行“跑馬圈地”、擴(kuò)大“勢(shì)力范圍”之實(shí)。二是要榮辱與共，不要“同床異夢(mèng)”，著力構(gòu)建責(zé)任聯(lián)合體。各醫(yī)聯(lián)體以垂直、同質(zhì)、共贏、持續(xù)為總目標(biāo)，明確責(zé)任主體，對(duì)龍頭醫(yī)院專(zhuān)家派駐情況、幫扶措施落實(shí)情況、目標(biāo)任務(wù)完成情況及成員單位業(yè)務(wù)增幅、新技術(shù)開(kāi)展、能力提升等關(guān)鍵指標(biāo)實(shí)行捆綁考核，實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)。三是要同舟共濟(jì)，不要“貌合神離”，著力構(gòu)建利益聯(lián)合體。成員單位每年按照年醫(yī)療收入的一定比例繳納科教人才專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)作為科教人才專(zhuān)項(xiàng)基金，用于龍頭醫(yī)院下派專(zhuān)家、遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)帶教、進(jìn)修學(xué)習(xí)等。在市藥品耗材采購(gòu)聯(lián)盟框架下，各醫(yī)聯(lián)體抱團(tuán)參與，統(tǒng)一采購(gòu)計(jì)劃，統(tǒng)一廠家品規(guī)，統(tǒng)一集中配送，實(shí)行召采合一，實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤，降低虛高藥價(jià)。醫(yī)聯(lián)體建立內(nèi)部藥品耗材、檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、后勤保障等資源共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)同舟共濟(jì)、降本增效，以利益紐帶激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理、規(guī)范化運(yùn)行。四是要開(kāi)放包容，不要“故步自封”，著力構(gòu)建管理聯(lián)合體。龍頭醫(yī)院牽頭制定各成員單位發(fā)展規(guī)劃，參與成員單位管理。醫(yī)聯(lián)體之間加強(qiáng)交流溝通，在人才培養(yǎng)、技術(shù)合作、運(yùn)營(yíng)管理等方面探索實(shí)踐模式、提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，共同提高管理能力和服務(wù)水平。在市外層面，二三級(jí)醫(yī)院分別與省內(nèi)外高等級(jí)醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體12個(gè)，全面對(duì)接北京、上海、南京等地的高級(jí)專(zhuān)家和優(yōu)勢(shì)技術(shù)；在市級(jí)層面，以市一院、市二院、市保健院、市中醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院為核心的5大醫(yī)療集團(tuán)初步形成；在縣級(jí)層面，以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，建立13個(gè)醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

（2）著力提升基層服務(wù)能力。在推行分級(jí)診療的過(guò)程中，始終緊抓基層服務(wù)能力提升這個(gè)關(guān)鍵，在硬件升級(jí)、軟件改善、人員培訓(xùn)等方面著力?；鶎訖C(jī)構(gòu)持續(xù)提檔升級(jí)。實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、規(guī)范化提升工程。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)備配備全部達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)成31個(gè)國(guó)家級(jí)群眾滿(mǎn)意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3個(gè)全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。公立醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用。市直醫(yī)院全部建成三級(jí)醫(yī)院，所有縣（區(qū)）人民醫(yī)院和中醫(yī)院建成“二甲”醫(yī)院，推動(dòng)10個(gè)重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院創(chuàng)設(shè)為二級(jí)醫(yī)院。公立醫(yī)院服務(wù)能力不斷提升，創(chuàng)成19個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，57個(gè)市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師占比達(dá)33.19%，大專(zhuān)學(xué)歷以上護(hù)士占比達(dá)88.26%，三級(jí)醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)占比達(dá)65%以上。完善激勵(lì)機(jī)制。明確政府投入責(zé)任，將基層衛(wèi)生改革發(fā)展成本納入政府預(yù)算。增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，基層單位收支結(jié)余的30%用于職工獎(jiǎng)勵(lì)和福利，業(yè)務(wù)骨干每月發(fā)放1000元特崗津貼。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月每人給予600元專(zhuān)項(xiàng)津貼。強(qiáng)化人才招錄培養(yǎng)。實(shí)施“5000名基層醫(yī)學(xué)人才工程”。醫(yī)學(xué)本科生到基層單位工作的，直接辦理人事代理，待遇等同在編人員，緊缺人才采取降低開(kāi)考比例等政策公開(kāi)招聘，特殊人才引進(jìn)實(shí)行一人一策。遴選優(yōu)秀全科醫(yī)生參加省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一組織的出國(guó)研修；開(kāi)展縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理人員以及衛(wèi)生院長(zhǎng)管理培訓(xùn)和跟班學(xué)習(xí)；建立常態(tài)化崗位練兵機(jī)制，組織開(kāi)展康復(fù)、急救技能競(jìng)賽。

（3）著力完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。近年來(lái)，市政府將“建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)”列入為民辦十件實(shí)事之一，將優(yōu)化服務(wù)模式、提升服務(wù)水平，作為推進(jìn)簽約服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是明確服務(wù)重點(diǎn)。將12類(lèi)45項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為免費(fèi)服務(wù)包。簽約服務(wù)以家庭醫(yī)生為主體，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，以65歲以上老人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、重性精神病人、高血壓糖尿病等慢性病患者、疑難危重病人康復(fù)期、手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)期以及有特殊醫(yī)療需求的病人為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，以滿(mǎn)足需求、居民自愿、服務(wù)可及、收費(fèi)合理、群眾滿(mǎn)意為原則，制定個(gè)性化有償簽約服務(wù)包，開(kāi)展家庭醫(yī)生個(gè)性化有償簽約服務(wù)。二是創(chuàng)新服務(wù)方式。全市共組建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)561個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)159個(gè)，組建720個(gè)健康管理服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，全面開(kāi)展家庭醫(yī)生和健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，做到主動(dòng)上門(mén)、服務(wù)群眾“零距離”，暢通渠道、服務(wù)群眾“零障礙”，有求必應(yīng)、服務(wù)群眾“零缺位”，培養(yǎng)能力、服務(wù)群眾“零缺陷”，規(guī)范考核、服務(wù)群眾“零遺漏”。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)月均上門(mén)服務(wù)6次，簽約家庭滿(mǎn)意度達(dá)90%。三是加快簽約進(jìn)度。今年以來(lái)，以縣區(qū)為單位家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率為100%。113個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1181個(gè)行政村開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，覆蓋率分別為98.3%、77%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率100%。全市個(gè)性化簽約總?cè)藬?shù)135.7萬(wàn)人，其中，重點(diǎn)人群簽約80.3萬(wàn)人。

（4）著力完善配套政策支撐。統(tǒng)籌資源配置，協(xié)調(diào)各有關(guān)部門(mén)圍繞分級(jí)診療聯(lián)合出臺(tái)配套措施。一是加大財(cái)政投入。市及各縣（區(qū)）根據(jù)醫(yī)改投入政策，建立政府衛(wèi)生投入籌資長(zhǎng)效機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，努力調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，不斷加大投入，足額安排落實(shí)相關(guān)經(jīng)費(fèi)，并加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，保障各項(xiàng)工作正常推進(jìn)。市政府連續(xù)5年將惠民示范醫(yī)院建設(shè)列入為民辦實(shí)事項(xiàng)目，市本級(jí)財(cái)政累計(jì)投入6000余萬(wàn)元，帶動(dòng)縣鄉(xiāng)投入6.15億元，建成惠民示范醫(yī)院52所；市政府投入10億元異地新建市婦幼保健院并列入“交鑰匙”工程，原址改建市兒童醫(yī)院；市公共衛(wèi)生中心啟動(dòng)裝修改造工程，2015年全市各級(jí)政府衛(wèi)生投入33.7億元。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策，市政府明確市財(cái)政每年對(duì)每個(gè)村衛(wèi)生室補(bǔ)助50008000元，每年對(duì)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站補(bǔ)助1萬(wàn)元。二是加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)。市衛(wèi)生計(jì)生、編辦、發(fā)改、財(cái)政、人社、物價(jià)部門(mén)聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于深化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，市物價(jià)、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、民政部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《江蘇某市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)管理辦法》，制定6個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，供各縣區(qū)選擇使用。有的縣區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同區(qū)有關(guān)部門(mén)，出臺(tái)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施管理辦法文件，分別制定三大類(lèi)11個(gè)包型和四大類(lèi)的簽約服務(wù)包。三完善價(jià)格調(diào)整機(jī)制。做好基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革的政策銜接工作，制定調(diào)整診察、護(hù)理、床位、康復(fù)、手術(shù)、中醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健等基層醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低檢驗(yàn)檢查價(jià)格，充分體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。動(dòng)態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定合理確定村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助水平。四是強(qiáng)化信息支撐。全市8個(gè)縣區(qū)基本同步建成縣（區(qū)）級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，并與市級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、居民電子健康檔案共享調(diào)閱、新農(nóng)合即時(shí)即報(bào)、信息化應(yīng)急指揮等功能。選擇市第二人民醫(yī)院、某區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，探索遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)路徑，接入系統(tǒng)的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和試點(diǎn)機(jī)構(gòu)初步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程教學(xué)等功能。

（5）著力構(gòu)建分級(jí)診療新格局。通過(guò)幾年來(lái)持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療工作，分級(jí)診療的理念基本形成，二三級(jí)醫(yī)院由規(guī)模數(shù)量型的擴(kuò)張模式向質(zhì)量效益型的內(nèi)涵模式轉(zhuǎn)變，三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診量下降了6%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和工作主動(dòng)性不斷增強(qiáng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量上升5%；群眾就醫(yī)觀念趨向理性，常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病更多選擇到居家附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?；鶎邮自\目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。不斷提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵，簽約服務(wù)已實(shí)現(xiàn)縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）全覆蓋，全市共簽約258.49萬(wàn)人，全人群簽約率達(dá)53%，其中重點(diǎn)人群簽約138.29萬(wàn)人，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)64%。通過(guò)推進(jìn)分級(jí)診療，初步形成了“醫(yī)院舍得放、基層接得住、群眾信得過(guò)”的就醫(yī)格局，六個(gè)縣區(qū)全市縣域內(nèi)就診率92.57%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量占比74.01%，基本實(shí)現(xiàn)了“九成人看病不出縣（區(qū)），六成人住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）”的目標(biāo)。慢病管理機(jī)制基本建立。截止到今年三季度，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共建立居民電子化健康檔案434.69萬(wàn)份，管理高血壓患者469142名，糖尿病患者133620名，17661名嚴(yán)重精神障礙患者納入健康管理，規(guī)范管理率分別達(dá)到了80.18%、77.16%、93.48%。雙向轉(zhuǎn)診途徑基本建成。由于明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)分工，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首診過(guò)程中，對(duì)病情疑難、復(fù)雜、危重患者及時(shí)向二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診，上級(jí)醫(yī)院盡可能將恢復(fù)期（康復(fù)期）患者下轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全市上轉(zhuǎn)病人從2015年的31203人次增加到今年前10個(gè)月的112390人次，同比增加了3.6倍；下轉(zhuǎn)病人從2015年的3193人次增加今年前10個(gè)月的24174人次，同比增加了7.6倍。

二、下一步工作思路

江蘇某市將進(jìn)一步強(qiáng)基層、補(bǔ)短板、求實(shí)效，不斷推進(jìn)分級(jí)診療工作再上新臺(tái)階。

（1）進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。認(rèn)真落實(shí)《江蘇某市“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，強(qiáng)化規(guī)劃在醫(yī)療資源配置方面的引導(dǎo)和約束作用。明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，推進(jìn)城市市區(qū)、縣鄉(xiāng)村一體化改革。深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，統(tǒng)一診療規(guī)范，積極推動(dòng)人員、技術(shù)、物資等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部流動(dòng)，發(fā)揮集成效應(yīng)。推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層機(jī)構(gòu)開(kāi)放，并積極推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。完善雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范，暢通二三級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的便捷轉(zhuǎn)診通道，在上轉(zhuǎn)患者的同時(shí)，重點(diǎn)促進(jìn)上級(jí)醫(yī)院按規(guī)定將患者下轉(zhuǎn)。

（2）進(jìn)一步完善保障機(jī)制。繼續(xù)推進(jìn)“新農(nóng)合”、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策向基層傾斜，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目納入“新農(nóng)合”、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，提高基層補(bǔ)償能力。完善醫(yī)療救助制度，筑牢救助底線。鞏固完善基本藥物制度，健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制。實(shí)施“智慧健康服務(wù)工程”，加快市級(jí)區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)縣區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)與市平臺(tái)對(duì)接。積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，發(fā)揮市一院“蘇北慢性病網(wǎng)絡(luò)管理醫(yī)院”功能，讓群眾在線接受“三甲”醫(yī)院服務(wù)。

（3）進(jìn)一步強(qiáng)化督導(dǎo)考核。2018年，我市已再次將分級(jí)診療工作納入市政府對(duì)縣區(qū)政府和市衛(wèi)計(jì)委對(duì)縣區(qū)衛(wèi)計(jì)委年度目標(biāo)進(jìn)行考核，并加大考核權(quán)重，下一步我市將加大考核督導(dǎo)力度，確保目標(biāo)任務(wù)序時(shí)完成。

作者簡(jiǎn)介：蘆豐（1977），漢族，江蘇淮安人，碩士，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理。