江瑾鈺

在漸進(jìn)式改革蛇過程中，從轉(zhuǎn)型速度上看，我國采取的是漸進(jìn)主義；而從轉(zhuǎn)型順序上看，我國采取的是先經(jīng)濟(jì)改革后政治改革。毫無疑問，我國的轉(zhuǎn)型取得了巨大成功。然而，雖然我冒在轉(zhuǎn)型過程中克服了許多制度政策上的難關(guān)如財(cái)稅改革、教育改革等，但是面對復(fù)雜的環(huán)境，當(dāng)局者也只能“摸著石頭過河”，不可避免的會在制度選擇中付出試錯成本。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路上也曾經(jīng)徘徊與迷茫，也因此而付出了不小的代價(jià)，如出現(xiàn)了“看病難、看病貴”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“因病返貧、因病致貧”等現(xiàn)象。而在這些不合理現(xiàn)象的背后，我們更應(yīng)深思其似乎B經(jīng)違背了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的初衷——衛(wèi)生公平。因此，本文將結(jié)合不同的經(jīng)濟(jì)體制改革背景，來闡明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展?fàn)顩r。

經(jīng)濟(jì)體制改革

醫(yī)療服務(wù)均等化 收入再分配效應(yīng)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用的體制性差異及其后果

（1）計(jì)劃體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用

從建國初期至改革開放我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了大多數(shù)國家的稱贊與認(rèn)可，那時(shí)我國政府的主要職能為收入再分配、計(jì)劃和供給。繼而政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較為積極，無論是在履行規(guī)制還是供給的職責(zé)上政府都不負(fù)所望，也因此帶來了醫(yī)療衛(wèi)生體制繁榮的20年。在我國城鎮(zhèn)，實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，受益群體包括所有事業(yè)單位及國營單位，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為由財(cái)政主導(dǎo)的免費(fèi)醫(yī)療。我國城鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均為公立醫(yī)院，醫(yī)生的工資由財(cái)政統(tǒng)一支付。并在政府的規(guī)制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品等治療費(fèi)用也在可控范圍內(nèi)，同時(shí)，如果醫(yī)院出現(xiàn)赤字，可隨時(shí)向政府提出補(bǔ)貼申請，這些做法使得窮人和未納入保障的人都能夠支付的起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)。而在農(nóng)村，當(dāng)時(shí)倡導(dǎo)的是合作醫(yī)療，受益群體為參與合作醫(yī)療的農(nóng)民，醫(yī)療費(fèi)用由集體和個人共同分擔(dān)。我國農(nóng)村合作醫(yī)療的開展主要依靠“赤腳醫(yī)生”，而治療需要的藥品主要來源于赤腳醫(yī)生種植、采摘、制作的方式供給，這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品供給方式無疑將醫(yī)療衛(wèi)生成本降至了最低，這在一定程度上解決了農(nóng)村群眾看不起病、吃不起藥的問題，很快農(nóng)村合作醫(yī)療便在全國普及開來。

可見，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制改革的背景下，無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，較小的收入分配差距使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用的均等化得以保證，并獲得國際上的高度贊譽(yù)，成為世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)推廣的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)動樣板。然而，既然稱之為“初級”，一定還有很多值得改進(jìn)的地方。從城鎮(zhèn)來看，這種由財(cái)政兜底的公費(fèi)醫(yī)療，會造成患者過度使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。同時(shí)，患者喪失就醫(yī)選擇的權(quán)利，均是按照居住地或工作單位來確定就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐級轉(zhuǎn)診。而作為擁有“鐵飯碗”的醫(yī)生由于缺乏激勵機(jī)制，無形中也會引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低下的問題。而在農(nóng)村，是否參與合作醫(yī)療完全屬于自愿行為，同時(shí)其推行也取決于各農(nóng)村的生產(chǎn)發(fā)展?fàn)顩r，這也帶來了各農(nóng)村之間醫(yī)療保障程度的差異。總體來看，雖然當(dāng)時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可能存在一定的差異，但是在政府的規(guī)制下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本一直保持在較低水平運(yùn)行，同時(shí)，不斷加大的政府衛(wèi)生支出保障了城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村群眾的相對均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。進(jìn)一步地，這種衛(wèi)生公平也保證了人民的健康平等，改善了我國整體健康水平。因此，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的收入再分配及財(cái)政集權(quán)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（2）市場化體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用

從改革開放初期至分稅制改革期間，當(dāng)時(shí)伴隨著我國的經(jīng)濟(jì)體制改革，我國各級政府缺乏對市場經(jīng)濟(jì)的全面了解的情況下，急于將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革思路轉(zhuǎn)向市場化，以此減輕政府財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的壓力。這種做法無疑會引發(fā)諸多不合理的現(xiàn)象。財(cái)政分權(quán)改革弱化了財(cái)政汲取能力，進(jìn)而迫使我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生務(wù)領(lǐng)域由財(cái)政主導(dǎo)向市場主導(dǎo)轉(zhuǎn)型，繼而政府鼓勵社會與個人資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，此時(shí)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制告別了公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代，取而代之的是以個人現(xiàn)金支出為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在市場經(jīng)濟(jì)改革的背景下，自然要求政府減少對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的干預(yù)，從而降低政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例。

但是，伴隨著政府衛(wèi)生支出的減少，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)的配套制度卻并沒有跟的上這一舉措。在我國城鎮(zhèn)，市場經(jīng)濟(jì)體制下的放權(quán)讓利，即中央給我國地方政府和企業(yè)更多財(cái)政自主權(quán)，這使得地方政府獲得了許多原來不曾有過的財(cái)政管理權(quán)。長此以往，中央財(cái)政汲取能力被削弱，進(jìn)而導(dǎo)致中央政府的財(cái)政體系不足以支撐持續(xù)增加的公費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。而政府衛(wèi)生支出的降低，意味著醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中社會衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出的增加。然而，市場經(jīng)濟(jì)中巨大的競爭導(dǎo)致大量國企衰落甚至破產(chǎn)，造成大量工人失業(yè)，自然地，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)也成為無源之水、無本之木。而在當(dāng)時(shí)許多新興的非國有企業(yè)如私企、外企等，也在發(fā)展壯大的關(guān)鍵時(shí)期，多數(shù)企業(yè)為了維持生存也盡可能的減少承擔(dān)社會責(zé)任，這使得許多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得不到保障。與此同時(shí)，我國城鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接財(cái)政補(bǔ)償機(jī)也被削弱，迫使醫(yī)療實(shí)行自負(fù)盈虧的管理制度。自然地，由于醫(yī)患雙方存在強(qiáng)烈的信息不對稱及國家對依靠藥品創(chuàng)收的激勵機(jī)制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象隨之而生，而緊隨其后的則是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的快速的不合理上漲。

可見，無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，并伴隨著市場經(jīng)濟(jì)改革，尤以個人現(xiàn)金支出為主的醫(yī)療保障體制較為普遍。但是，在過渡時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體制缺乏整體的改革方案，及醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革的嚴(yán)重滯后，并伴隨著收入分配差距的持續(xù)擴(kuò)大，不可避免地會引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平問題。同時(shí)，在許多沿海發(fā)達(dá)城市，財(cái)政分權(quán)帶來了各級地方政府財(cái)政收入水平的差距，而中央調(diào)控各省份間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡及消除其外部性的宏觀經(jīng)濟(jì)管理能力卻在減弱，進(jìn)而加劇了各地區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用差異?？傊?，醫(yī)療衛(wèi)生體制的長期缺位及政府供給不足，導(dǎo)致以個人衛(wèi)生支出為主的醫(yī)療增加了個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用風(fēng)險(xiǎn)，造成了由個人收入決定就醫(yī)與否的畸形醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)而帶來國民健康不平等，危害國家整體健康水平。換言之，在財(cái)政分權(quán)時(shí)期，我國開始滋生由支付能力決定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的不公平問題。

政府衛(wèi)生支出對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平的作用機(jī)制

從上一節(jié)可以發(fā)現(xiàn)，我國自改革開放以來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并不成功并由此引發(fā)了嚴(yán)重的社會不平等。同時(shí)，由于財(cái)政分權(quán)削弱了中央政府財(cái)政汲取能力，因此，在這之后我國開始實(shí)行分稅制改革，目的是為了取代原有的財(cái)政包干的體制。進(jìn)一步地，在分稅制改革之后我國重新確立了政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的重要地位。并于2003年和2009年分別提出了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度與城鎮(zhèn)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型成為緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平的主要手段，而其中增加政府衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生費(fèi)用的比例也自然成為政府糾錯過程中的重要經(jīng)濟(jì)舉措。換言之，面對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的持續(xù)不合理上漲，及由此引發(fā)的與收入相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平的問題，政府轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的討論。即雖然城鎮(zhèn)和農(nóng)村擁有不同的醫(yī)療衛(wèi)生體制，但是政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的供給職責(zé)仍應(yīng)重新確立，其中，我國政府的普遍做法是不斷增加其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。進(jìn)一步地，本節(jié)將對政府增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給這一舉措，對宏觀層面如整個國家，中觀層面如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及微觀層面如個人的影響展開論述，以期找到政府干預(yù)對緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平的作用機(jī)理。

（1）政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入與衛(wèi)生公平的內(nèi)在邏輯

在改革開放至分稅制改革期間，我國正經(jīng)歷著嚴(yán)重的財(cái)政危機(jī)，并由此引發(fā)的嚴(yán)重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不平等。面對這一局面，從宏觀經(jīng)濟(jì)管理的角度來看，政府開始推行分稅制改革，扭轉(zhuǎn)了中央政府財(cái)政汲取能力驟降的險(xiǎn)峻局勢?？梢?，分稅制改革重塑了中央與地方政府的關(guān)系，并重新收回了中央在包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等重要領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)管理權(quán)利，為政府再次回歸醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域打下了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)（陳碩，2010）。同時(shí)，伴隨著我國中央財(cái)政汲取能力的增強(qiáng)，我國開始要求不斷加大政府衛(wèi)生的投入，并先后于2003和2009年提出并實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這無疑體現(xiàn)了政府在維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生公平職責(zé)的回歸。

政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的增加，可以直接提升居民使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，以及緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用的不公平。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中最重要也是最基本的一環(huán)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，它的服務(wù)內(nèi)容是根據(jù)我國居民的健康需要與財(cái)政供給能力確定的，既有面向居民的公共衛(wèi)生服務(wù)，如建立居民健康水平檔案，也包含個體的公共衛(wèi)生服務(wù)，如疫苗接種，疾病防治等。2009年國務(wù)院提出了進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略決策，堅(jiān)持以公益、公平和人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向，提出了將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，并正式從基本公共衛(wèi)生服務(wù)著手逐步實(shí)現(xiàn)均等化目標(biāo)。均等化目標(biāo)的內(nèi)涵是，我國居民均可以根據(jù)健康需要來選擇基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而不依賴于支付水平，更不是指每個人都必須享有均等的公共衛(wèi)生服務(wù)量。進(jìn)一步地，均等化目標(biāo)導(dǎo)向下，隨著中央財(cái)政汲取能力的逐漸加強(qiáng)，我國不斷增加對的投入，進(jìn)而基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍與項(xiàng)目也隨之?dāng)U大。我們發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務(wù)是面向城鄉(xiāng)居民，并向所有居民免費(fèi)提供?？梢?，均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)依賴于政府對基本公共衛(wèi)生服務(wù)市場的資金投入。換言之，基本公共衛(wèi)生領(lǐng)域的政府財(cái)政投入可以在一定程度上增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用的可及性，緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平，最終實(shí)現(xiàn)國民健康公平的目標(biāo)。

（2）政府醫(yī)療供給的收入再分配效應(yīng)

增加的政府衛(wèi)生支出不但可以緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用的不公平，同時(shí)，作為政府調(diào)節(jié)各區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用差異的經(jīng)濟(jì)手段也具有重要的意義。根據(jù)假設(shè)一可知，我國存在與收入相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平的問題，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有“親富人，遠(yuǎn)窮人”的特點(diǎn)。同時(shí)，結(jié)合政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的持續(xù)投入，如果增加的政府衛(wèi)生支出可以在人群中公平的分配衛(wèi)生費(fèi)用分?jǐn)偙壤?，那么就可以縮小由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)能力引發(fā)的不公平問題。因此，本節(jié)將試圖對政府衛(wèi)生支出的收入再分配效應(yīng)的作用機(jī)理展開論述。

國家層面的醫(yī)療衛(wèi)生支出，即衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）可分為三個部分，個人衛(wèi)生支出，社會衛(wèi)生支出與政府衛(wèi)生支出。圖3-2反映了1980-2016年間我國醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的變化趨勢，其中可以看出政府衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出呈反向替代關(guān)系（彭浩然等，2016）。同時(shí)，如果衛(wèi)生總費(fèi)用的增長取決于個人衛(wèi)生支出的增加，那么，衛(wèi)生系統(tǒng)支出的增加可能會加劇衛(wèi)生服務(wù)使用的不公平（Aaron et al.，2015）。這是因?yàn)?，個人衛(wèi)生支出與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用率是成正相關(guān)的，即個人衛(wèi)生支出的增加會破壞家庭生活水平，加劇家庭貧困，甚至出現(xiàn)因病返貧的惡劣情況。這意味著，伴隨著我國政府衛(wèi)生支出增加和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在逐漸降低，這在某種程度上會釋放居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用率。

可見，從宏觀層面分析，政府衛(wèi)生支出的增加可以取代部分個人衛(wèi)生支出，進(jìn)而降低居民面對使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，縮小由收入分配差距帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平。換句話說，我國增加的政府衛(wèi)生支出是可以降低個人衛(wèi)生支出在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的決定作用，改善由支付能力決定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平的問題。因此，本文認(rèn)為增加政府衛(wèi)生支出在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，使其更平等地分?jǐn)偟轿覈用裰校瑫徑馀c收入相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用不公平。

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