付成林 謝斯琪 黃青 歐書(shū)陽(yáng)

推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵途徑。但在當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行過(guò)程中，政策“落地難”、居民 “簽而不約”普遍存在。為剖析這一現(xiàn)象背后的原因，本文從公共政策制定的角度出發(fā)，以制度分析和發(fā)展框架為分析工具，解構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在不同情景中傳遞、互動(dòng)和影響機(jī)制，進(jìn)而提出優(yōu)化政策設(shè)計(jì)的相關(guān)建議。

我國(guó)已進(jìn)入中國(guó)特色社會(huì)主義發(fā)展新時(shí)代，人民對(duì)更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要更加強(qiáng)烈。家庭醫(yī)生制度正是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、滿足人民健康管理需求的重要支撐。為了落實(shí)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》政策精神，重慶市出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》，指出2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率要達(dá)到60%以上，到2020年力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全部人群。然而，現(xiàn)實(shí)中相關(guān)政策推行受阻，居民仍然固守傳統(tǒng)的就醫(yī)行為。為何一項(xiàng)利國(guó)利民的民生政策卻難以被人民接受呢？對(duì)此，學(xué)術(shù)界展開(kāi)了豐富的研究，縱觀學(xué)界大致有三種途徑：第一，以影響因素、實(shí)施現(xiàn)狀和評(píng)估等為研究?jī)?nèi)容的的微觀途徑，大多采用問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法，實(shí)證調(diào)研國(guó)內(nèi)某個(gè)地區(qū)家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀，因應(yīng)對(duì)策。如張躍紅等北京市德勝地區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況及其影響因素的研究。第二，以國(guó)內(nèi)外不同家庭醫(yī)生服務(wù)政策等為研究?jī)?nèi)容的中觀途徑，多為比較研究。如邱勝等介紹了美國(guó)PCMH的發(fā)展歷程和實(shí)施效果，并探討了其對(duì)我國(guó)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的啟示。第三，以家庭醫(yī)生制度改革策略、方案、機(jī)制等為研究?jī)?nèi)容的宏觀途徑，如鮑勇等對(duì)家庭醫(yī)生制度內(nèi)涵和外延進(jìn)行了探討，提出研究家庭醫(yī)生制度“54321”方案。

縱觀三種研究途徑，我國(guó)家庭醫(yī)生制度中醫(yī)生和居民個(gè)體屬性、人才資源配置、績(jī)效評(píng)估等實(shí)際問(wèn)題比較類(lèi)似。這說(shuō)明，在這些問(wèn)題背后可能存在著一個(gè)更一般化的問(wèn)題。最近，高和榮將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)受阻視作公共政策執(zhí)行層面的問(wèn)題，分析了現(xiàn)階段的理論難以解釋家庭醫(yī)生服務(wù)制度的運(yùn)行困境。從政策執(zhí)行層面對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行困境的探究，是學(xué)界對(duì)這一新政策研究的深入拓展。然而家庭醫(yī)生服務(wù)制度和政策是如何在不同情景下傳遞、互動(dòng)、影響的呢？為何演變成“簽而不約”這一現(xiàn)象？其背后的邏輯是什么？這就是本文所要討論的問(wèn)題，針對(duì)這一問(wèn)題，筆者以制度分析與發(fā)展框架為分析工具，以重慶市為研究對(duì)象，進(jìn)行深入解析。

一、IAD分析框架及其基本要素

制度分析與發(fā)展框架是奧斯特羅姆在《制度性的理性選擇：對(duì)制度分析和發(fā)展框架的評(píng)估》一書(shū)中提出，致力于解釋生物物理屬性、共同體屬性與應(yīng)用規(guī)則等三種外生變量如何影響公共池塘資源自主治理的后果。這一理論既為公共資源的使用者提供一套能夠増強(qiáng)互相信任與合作的制度設(shè)計(jì)方案及標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還用來(lái)評(píng)估、改善現(xiàn)行的政策制度安排 。IAD框架的行動(dòng)舞臺(tái)由行動(dòng)情景與行動(dòng)者組成，行動(dòng)者是對(duì)參與者的理論假設(shè)。行動(dòng)情景包括行動(dòng)者數(shù)量、職位、允許的行動(dòng)、潛在結(jié)果、對(duì)選擇的控制、可獲取的信息和對(duì)于行動(dòng)和結(jié)果所分配的報(bào)酬等七個(gè)要素。

二、IAD框架下重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策運(yùn)行解析

總的來(lái)說(shuō)，理論上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中主體的理性選擇受到生物物理屬性、共同體屬性、應(yīng)用規(guī)則和行動(dòng)情景的影響；實(shí)踐中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的運(yùn)行呈現(xiàn)著自上而下的趨勢(shì)，不同行動(dòng)情景中政策輸出和結(jié)果層層傳導(dǎo)又相互影響。

（一）生物物理屬性

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的生物物理屬性主要由重慶市實(shí)行分級(jí)診療制度現(xiàn)狀、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)特性和居民健康狀況構(gòu)成：1.長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療資源短缺，社區(qū)居民“看病難”、“看病貴”普遍存在。為改善醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，重慶市從2017年起在全市范圍內(nèi)實(shí)施分級(jí)診療制度。 2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一種以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約的形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)，具有全科服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、精準(zhǔn)需求、健康管理、持續(xù)綜合的特性。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)階段主要是針對(duì)重特大疾病、慢性病等重點(diǎn)人群，因此居民的健康狀況也會(huì)影響自身對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的選擇。

（二）共同體屬性

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度安排中，共同體屬性集中表現(xiàn)在社群主體的服務(wù)認(rèn)知度和偏好的同質(zhì)性水平上：1.社群主體對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知偏差顯著。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，很多醫(yī)師認(rèn)為全科醫(yī)生只能治小病，比不上專(zhuān)科醫(yī)生。而作為需求方的社區(qū)居民并不清楚家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，將家庭醫(yī)生當(dāng)作“貴族醫(yī)生”、“私人醫(yī)生”，把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)為是高消費(fèi)服務(wù)和政府的形式主義。2.社群主體偏好的同質(zhì)性水平顯著。市政府偏好配合國(guó)家的健康戰(zhàn)略，力圖解決醫(yī)療資源分配不平衡、利用不充分的問(wèn)題，滿足居民就醫(yī)需要，維護(hù)自身的合法性；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)囿于自身匱乏的資源稟賦往往偏好獲取更多的財(cái)政撥款和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；社區(qū)居民的生活水平不斷提高導(dǎo)致健康觀發(fā)生變化，將更多的資源和注意力分配到家庭的健康支出上。因此，社區(qū)居民偏好使用更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，選擇大型公立醫(yī)院就醫(yī)，信任和依賴(lài)專(zhuān)家醫(yī)師和熟人醫(yī)生。

（三）應(yīng)用規(guī)則

應(yīng)用規(guī)則指導(dǎo)了行動(dòng)者在互動(dòng)過(guò)程中的行為。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)際運(yùn)行中，分為兩類(lèi)規(guī)則：1.約束力規(guī)則。在立憲層面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度對(duì)政策運(yùn)行的監(jiān)督約束說(shuō)明不足，導(dǎo)致政府監(jiān)督職能的空缺。在集體選擇層面，由于沒(méi)有建立公開(kāi)的溝通渠道，社區(qū)居民的監(jiān)督職能空缺。上下層監(jiān)督職能的缺失造成了在操作層面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所受約束力不足。2.信息規(guī)則。信息規(guī)則規(guī)定了行動(dòng)情境內(nèi)信息的發(fā)布流動(dòng)渠道、頻率、主體、語(yǔ)言等。針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，信息規(guī)則主要產(chǎn)生了兩方面的影響：供給方和需求方信息不對(duì)接、社區(qū)居民缺少信息反饋渠道，使得供給方獲取的信息失真、不完整；制度宣傳上的信息不對(duì)稱(chēng)。制度宣傳的渠道單一、頻率較低、宣傳語(yǔ)言涉及專(zhuān)業(yè)詞匯，造成了需求方對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的誤解和缺解。

（四）行動(dòng)舞臺(tái)上的互動(dòng)結(jié)果分析

行動(dòng)者依據(jù)確定的制度安排做出選擇和進(jìn)行互動(dòng)，對(duì)集體選擇情景和操作情景中的互動(dòng)和行為產(chǎn)生影響。從多層次分析視角看，重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策遵循“自上而下”的政策制定邏輯。在不同的情景中，政府、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)居民的互動(dòng)行為及結(jié)果表現(xiàn)如下：

1.立憲情景。立憲情景中政府擁有對(duì)制度選擇的絕對(duì)權(quán)威，遵循“自上而下”的傳統(tǒng)政策制定邏輯?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為政策的執(zhí)行者和服務(wù)的生產(chǎn)者，受到政府在人事、財(cái)政、績(jī)效、監(jiān)督等方面的支配，自主性低。而社區(qū)居民在制度安排和政策制定中表達(dá)訴求和意愿的機(jī)會(huì)較少，自身需求無(wú)法充分且真實(shí)地反映出來(lái)。立憲層次的制度安排由政府大操大辦，政策的協(xié)商場(chǎng)域、服務(wù)的議價(jià)空間被壓縮，使政策目標(biāo)忽視了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既有資源現(xiàn)狀，也忽略了居民自我健康管理的實(shí)質(zhì)需求。

2.集體選擇情景。集體選擇情景中主要分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府、社區(qū)居民是如何進(jìn)行互動(dòng)以及結(jié)果如何?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的執(zhí)行者，對(duì)上要進(jìn)行簽約的推廣，對(duì)下要考慮社區(qū)居民的實(shí)際需求和使用情況進(jìn)行醫(yī)療資源的調(diào)整。一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成簽約人數(shù)指標(biāo)、獲取更多醫(yī)療資源，在向政府部門(mén)反饋時(shí)，對(duì)簽約數(shù)量“報(bào)喜”和對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源不足“報(bào)憂”。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)居民不完全了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況下進(jìn)行勸導(dǎo)式簽約，甚至出現(xiàn)代簽現(xiàn)象。而因不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源稟賦不同，導(dǎo)致簽約的后續(xù)服務(wù)質(zhì)量和健康管理水平呈現(xiàn)出較大差異。

3.操作情景。在操作情景中，居民的選擇較為復(fù)雜和矛盾，這源自于社群環(huán)境的復(fù)雜性和居民個(gè)體的差異性。根據(jù)實(shí)際調(diào)查分析，物理世界中集中反映出來(lái)的“信任問(wèn)題”和“監(jiān)督問(wèn)題”最為普遍。

社區(qū)居民因缺乏對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任而不簽約服務(wù)或者簽約但不使用服務(wù)。這種不信任來(lái)自于三個(gè)方面。首先，由于目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平較低，無(wú)法滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。其次，在社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，他人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不信任感很容易傳播，并迅速發(fā)酵、擴(kuò)散，形成更大范圍人群的不信任。最后，清潔工、外來(lái)務(wù)工人員等對(duì)政府存在著長(zhǎng)期的偏見(jiàn)，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策看作形象工程或搞形式主義。這種偏見(jiàn)和抵觸情緒在一定程度上也阻礙了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣。

社區(qū)居民難以發(fā)揮對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用。社區(qū)居民在醫(yī)療服務(wù)中長(zhǎng)期處于被動(dòng)地位，這限制了社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，表現(xiàn)在居民自身監(jiān)督意愿較低、監(jiān)督能力欠缺和監(jiān)督渠道匱乏三個(gè)層面，由于缺乏對(duì)資金運(yùn)作、醫(yī)生履責(zé)等情況的監(jiān)管，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)難以得到評(píng)估和改進(jìn)。

三、結(jié)論與建議

IAD制度分析理論對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策過(guò)程的剖析表明，立憲情景內(nèi)容缺失導(dǎo)致集體選擇情景出現(xiàn)問(wèn)題，這些問(wèn)題又傳遞至操作情景中，導(dǎo)致政府、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與居民之間矛盾蓄積、加劇，最終出現(xiàn)“簽而不約”的現(xiàn)象。要從根本上解決家庭醫(yī)生目前“簽而不約”的現(xiàn)狀，首先必須解決立憲情景的問(wèn)題，然后才能逐次解決其它各情景中存在的問(wèn)題。根據(jù)上述分析，應(yīng)著重在以下兩個(gè)方面加以改善：一是增強(qiáng)服務(wù)自主性、提高居民參與度。政府應(yīng)轉(zhuǎn)變主導(dǎo)角色，給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的自主性，使其能結(jié)合現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)整，增強(qiáng)政策的活力。此外，大力培養(yǎng)居民參與公共事務(wù)的意識(shí)和能力，實(shí)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)的科學(xué)化和民主化。二是完善醫(yī)療保障、人才培養(yǎng)等配套制度。保證財(cái)政投入，推進(jìn)醫(yī)療資源的下沉；建立利益受損的補(bǔ)償機(jī)制；健全全科醫(yī)生人才戰(zhàn)略培養(yǎng)方案和激勵(lì)機(jī)制，建立起一支穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的基礎(chǔ)性隊(duì)伍。（作者單位為西南大學(xué)政治與公共管理學(xué)院）