陳步卿

[摘要] 作者對(duì)我國(guó)濫用含可待因復(fù)方口服液體制劑的由來和現(xiàn)狀進(jìn)行了概述并深入分析原因，力求為破解濫用可待因類藥物現(xiàn)象禁而不止的監(jiān)管困局提供有益借鑒。

[關(guān)鍵詞] 含可待因復(fù)方口服液體制劑；第二類精神藥品；監(jiān)管漏洞；優(yōu)化模式

[中圖分類號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0142-03

含可待因復(fù)方口服液體制劑是一種若長(zhǎng)期濫用易使人上癮的止咳藥，對(duì)該類藥物的服用成癮現(xiàn)象曾在我國(guó)部分沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的青少年群體中流行，嚴(yán)重危害了青少年的身心健康并引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問題，由此引發(fā)政府的重視。我國(guó)政府為遏制該類藥物濫用成癮蔓延趨勢(shì)出臺(tái)過不少政策措施，但效果不佳，在一些地方騙購(gòu)、販賣該類藥物以供成癮者服用的活動(dòng)猖獗。該研究認(rèn)為含可待因復(fù)方口服液體制劑濫用現(xiàn)象禁而不止是由宣傳不夠到位、暴利誘惑驅(qū)使、管理規(guī)制漏洞、部門多頭管理等因素共同作用的結(jié)果。只有“對(duì)癥下藥”，在宣傳教育、健全立法、嚴(yán)堵漏洞、集中監(jiān)管這些方面下足功夫，才能有效遏制該類藥物濫用成癮蔓延的勢(shì)頭，保障公眾的健康安全，維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

1 濫用含可待因復(fù)方口服液體制劑的由來和現(xiàn)狀

含可待因復(fù)方口服液體制劑俗稱“止咳水”，其中主要有效成分為磷酸可待因?？诜@類藥后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生療效，直接作用于人的延髓咳嗽中樞，以防止咳嗽，可以用于各種劇烈干咳和刺激性咳嗽。實(shí)際上這類藥通常不能從根本上治療咳嗽，療效過后，咳嗽會(huì)加重，形成吃藥發(fā)作再吃藥的惡性循環(huán)。如果長(zhǎng)期大劑量服用這類含可待因的藥品，容易讓人產(chǎn)生依賴性和成癮性，造成濫用。之前在一些發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)了部分人群尤其是青少年濫用含可待因復(fù)方口服液體制劑的止咳藥水成癮的現(xiàn)象，造成了許多社會(huì)危害。

針對(duì)這一現(xiàn)象，我國(guó)政府在逐年加強(qiáng)對(duì)含可待因復(fù)方口服液體制劑的管制。筆者認(rèn)為國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局、公安部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定從2015年5月1日起將含可待因復(fù)方口服液體制劑（包括口服溶液劑、糖漿劑）列入第二類精神藥品管理這一舉措是十分關(guān)鍵的。由于我國(guó)刑法規(guī)定的毒品范圍是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，故而管制的麻醉和精神藥品具有藥品和毒品的雙重屬性。國(guó)家將含可待因復(fù)方口服液體制劑列入第二類精神藥品管理這項(xiàng)舉措實(shí)際是明確了含可待因復(fù)方口服液體制劑流入非法渠道后的毒品屬性。之后違反相關(guān)規(guī)定使含可待因復(fù)方口服液體制劑流入非正常醫(yī)用渠道的行為極易觸犯刑法規(guī)定的“非法提供麻醉藥品、精神藥品罪”乃至“走私、販賣、運(yùn)輸、制造毒品罪”。

盡管政府正加強(qiáng)對(duì)含可待因復(fù)方口服液體制劑管理并已經(jīng)“入刑”，但濫用含可待因復(fù)方口服液體制劑的現(xiàn)象并未被從根本上遏制，現(xiàn)狀仍不容樂觀。

不少地方依然存在一些藥店和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在買藥人不能提供處方的情況下直接銷售此類藥物、藥店不對(duì)含可待因復(fù)方口服液體制劑的處方的真實(shí)性和開具處方的醫(yī)師是否具備資格進(jìn)行核實(shí)的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)了同一人在短時(shí)間內(nèi)前往多處醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)拿藥、吸毒人員使用虛假身份證件和病歷來假扮患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙購(gòu)含可待因復(fù)方口服液體制劑的藥品以供吸食或販賣等新現(xiàn)象。

2 原因分析

筆者認(rèn)為含可待因復(fù)方口服液體制劑濫用現(xiàn)象依然禁而不止的原因主要有以下幾點(diǎn)：宣傳不夠到位、認(rèn)識(shí)程度較低。國(guó)家通過多年的禁毒運(yùn)動(dòng)，使公眾對(duì)傳統(tǒng)毒品具有一定的認(rèn)識(shí)，但對(duì)能讓人成癮的可待因類藥物的危害宣教普及力度還不夠。國(guó)家關(guān)于加強(qiáng)可待因類藥物監(jiān)管的舉措大多數(shù)采取的是部門網(wǎng)站公告并發(fā)文逐級(jí)下達(dá)落實(shí)的傳統(tǒng)方式。容易出現(xiàn)文件落實(shí)文件、基層落實(shí)不力的狀況。國(guó)家還未充分運(yùn)用微信等新媒體平臺(tái)對(duì)可待因類藥物性質(zhì)和危害進(jìn)行宣傳，也沒有利用傳統(tǒng)的學(xué)校教育這一良好橋梁來正確引導(dǎo)青少年這一重要群體。

可待因止咳水依賴（codeine-containing cough syrups dependence， CCSD）患者開始接觸止咳水只是好奇或被同伴慫恿，對(duì)止咳水的危害知之甚少。國(guó)外學(xué)者M(jìn)c Carthy[1]曾在Lancet雜志上發(fā)表文章強(qiáng)調(diào)，竟有55%的CCSD患者不認(rèn)為濫用止咳水是一件危險(xiǎn)的事情。社會(huì)、學(xué)校與家庭多方教育的缺失是止咳水成癮在青少年中蔓延的重要原因。

一些藥店藥師對(duì)含可待因口服溶液制劑的認(rèn)識(shí)不足，把其當(dāng)成普通藥品銷售，在銷售過程中也沒有將服用藥物的注意事項(xiàng)跟患者講明。同樣一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生也對(duì)含可待因口服溶液制劑的性質(zhì)了解不足，未使用精二類藥物的專用處方開藥并隨意超量開藥（超7 d常用量）。

假使可待因類藥物的濫用這一嚴(yán)重的社會(huì)問題還沒有足夠清醒的認(rèn)識(shí)，那么由此導(dǎo)致的后果將不亞于傳統(tǒng)毒品的泛濫。

3 暴利誘惑驅(qū)使、管理規(guī)制漏洞

含可待因復(fù)方口服液體制劑這類精神藥品在按照法律規(guī)定的正常的渠道生產(chǎn)、流通時(shí)，藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何形式擅自提高價(jià)格，與一般藥品的價(jià)格機(jī)制相同，甚至利潤(rùn)空間還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一般藥品。一旦進(jìn)入非法渠道，進(jìn)入黑市作為新型毒品販賣，價(jià)格便暴漲，其利潤(rùn)空間可以飆升數(shù)十倍乃至百倍。如此暴利會(huì)讓不少人鋌而走險(xiǎn)，這也是導(dǎo)致這類藥物的不合理大量生產(chǎn)和銷售的潛在因素。

盡管《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《處方管理辦法》等一系列法律法規(guī)及文件對(duì)麻醉藥品和精神藥品的原植物種植、實(shí)驗(yàn)研究、生產(chǎn)、流通、運(yùn)輸、保管儲(chǔ)存等進(jìn)行了明確的規(guī)定以便嚴(yán)格管制，但這些用來加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品管理的條條框框并沒有織得那么嚴(yán)密，別有用心之人總能利用其中的漏洞來為自己牟取不正當(dāng)?shù)睦?。例如以下情形?/p>

《處方管理辦法》中規(guī)定：第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7 d常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。這一規(guī)定初衷是好的，但由于一些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的落后或是采用不同信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益關(guān)聯(lián)方之間的博弈，使得不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)間無法實(shí)現(xiàn)信息及時(shí)共享互聯(lián)。有人就利用一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診用藥信息不聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)，短時(shí)間（7 d以內(nèi)）在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)找不同醫(yī)生開具了合計(jì)總量遠(yuǎn)超個(gè)人7 d常用量的第二類精神藥品（如含可待因復(fù)方口服液體制劑）。更有甚者瞄準(zhǔn)了規(guī)定中“處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”這一醫(yī)師“特權(quán)”，抓住一些醫(yī)師平時(shí)門診工作繁忙、對(duì)身份證件不需或無法及時(shí)核實(shí)真實(shí)性的特點(diǎn)，使用虛假身份證件和病歷來假扮慢性病或癌癥疼痛患者，以騙取醫(yī)師同情，為其超量開具第二類精神藥品的處方。

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第七十二條規(guī)定對(duì)違反該條規(guī)定情形的取得印鑒卡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰主體是設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門。這雖然可能體現(xiàn)了權(quán)責(zé)一致的原則，但設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門通常對(duì)區(qū)縣及以下的取得印鑒卡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督是很不充分的甚至是空白，而縣級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門由于沒有處罰權(quán)，對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督也是力不從心。這樣就可能在對(duì)區(qū)縣及以下的取得印鑒卡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督上出現(xiàn)盲區(qū)，降低了對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》行為的發(fā)現(xiàn)查處率。這可能也是中小城市泛濫的原因之一。

4 部門多頭管理、溝通協(xié)同不力

我國(guó)目前對(duì)麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管的分工是：“國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)全國(guó)麻醉藥品和精神藥品的監(jiān)督管理工作，國(guó)務(wù)院其他主管部門，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)與麻醉藥品和精神藥品相監(jiān)管相關(guān)工作”。實(shí)際的監(jiān)管部門涉及到藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門、公安部門、交通部門、農(nóng)業(yè)部門、郵政部門、物價(jià)部門等等。這種多部門協(xié)同監(jiān)管的方式可以讓民眾感覺政府對(duì)麻醉藥品和精神藥品的監(jiān)管十分重視，而且看上去各部門按相關(guān)法律法規(guī)各司其職、分工協(xié)作可以實(shí)現(xiàn)高效專業(yè)的監(jiān)管。這是立法者的美好初衷和良好愿望。孰不知真正按章執(zhí)行起來是十分困難的。由于部門間存在不同的利益考量，這種職權(quán)相對(duì)分散的監(jiān)管方式最后帶來的是各部門溝通協(xié)調(diào)成本不暢或過高、實(shí)際監(jiān)管效率低下、部門相互扯皮的“九龍治水”。從歷來的改革來看，如何協(xié)調(diào)部門利益是不能回避的難題。部門間協(xié)調(diào)往往各自實(shí)際考慮的不是如何共同把一件事情做好做完善，而是如何規(guī)避、撇清自己的責(zé)任。筆者覺得我國(guó)當(dāng)前新一輪深化醫(yī)改進(jìn)入關(guān)鍵期，能否突破瓶頸繼續(xù)向前，就在于衛(wèi)生、藥監(jiān)、人社、編制、物價(jià)、發(fā)改等部門能否以提升人民的福祉的大局為重，摒棄狹隘的部門利益而通力協(xié)作。再回到具體論述的麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管問題來看：盡管表面上看相關(guān)法規(guī)規(guī)定的監(jiān)管分工很具體明白但各監(jiān)管部門相互協(xié)調(diào)及被問責(zé)的機(jī)制并不明確和完善，而麻醉藥品和精神藥品從原植物種植到藥品的生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)多，鏈條長(zhǎng)，很容易因?yàn)椴块T協(xié)同不力和監(jiān)管漏洞而流入非法途徑危害社會(huì)。成立一個(gè)權(quán)威統(tǒng)一、權(quán)力集中的專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍是大勢(shì)所趨。

5 對(duì)策探討

濫用含可待因復(fù)方口服液體制劑是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，只有在宣傳教育、健全立法、嚴(yán)堵漏洞、集中監(jiān)管等各方面下足功夫，加強(qiáng)改進(jìn)管理，才能維護(hù)好公眾的健康乃至社會(huì)的安全。

5.1 重視宣傳引導(dǎo)

預(yù)防可待因類藥物的濫用與成癮，需要各相關(guān)部門、學(xué)校和家庭多方共同努力。

首先，相關(guān)監(jiān)管部門要轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。牢固“預(yù)防第一”的意識(shí)，不能等到事態(tài)嚴(yán)重，才認(rèn)識(shí)到預(yù)防的價(jià)值。應(yīng)當(dāng)注重“事前預(yù)防”降低監(jiān)管成本和提升社會(huì)效益，加強(qiáng)預(yù)防性的宣傳與普法。

其次，加強(qiáng)針對(duì)可待因類藥物的禁毒教育也離不開學(xué)校課堂教育，讓青少年充分了解可待因類藥物作為新型毒品的危害以及精神藥品濫用的嚴(yán)重后果。多鼓勵(lì)青少年參加有益身心的文體活動(dòng)，培養(yǎng)健康的生活方式和積極向上的人生觀、價(jià)值觀。

同時(shí)通過多媒體渠道加強(qiáng)人們對(duì)這類藥物的認(rèn)識(shí)度[2]。在社區(qū)建立“服藥指導(dǎo)”窗口，以加強(qiáng)對(duì)患者用藥的指導(dǎo)，使患者走出視止咳藥水為安全有效的治療藥物的誤區(qū)[3]。

最后要將家庭參與、同伴教育、網(wǎng)絡(luò)宣傳納入禁毒策略中。

5.2 完善相關(guān)立法

針對(duì)濫用精神藥品和麻醉藥品這一愈發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問題，我國(guó)目前沒有一部專門的法律來規(guī)范。《刑法》中只有“非法提供麻醉藥品、精神藥品罪”的規(guī)定可以適用，同時(shí)還要參考國(guó)務(wù)院及衛(wèi)生部、公安部等行政部門發(fā)布的法規(guī)、目錄和通知。實(shí)踐中無論是辦理此類案件還是行政處罰只能依據(jù)行政機(jī)關(guān)的法規(guī)甚至地方性規(guī)定，針對(duì)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性以及普遍性均明顯不足。如果想根本控制國(guó)家管控藥品濫用的問題，立法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)審議頒布《精神藥品、麻醉藥品管控法》，通過明確、具體的法律法規(guī)對(duì)濫用精神藥品和麻醉藥品進(jìn)行規(guī)制，以健全完備的法律法規(guī)體系和監(jiān)督問責(zé)機(jī)制作保障，增強(qiáng)監(jiān)管的權(quán)威性[4]。

5.3 嚴(yán)堵管理漏洞

止咳水的濫用一定程度上與青少年心智不成熟、好奇心驅(qū)使等原因有關(guān)。但根本上還在于藥物管理存在問題[5]。必須從嚴(yán)管理藥品，生產(chǎn)到流通的每一環(huán)節(jié)監(jiān)管都不能放松懈怠，降低止咳水流入非法途徑的機(jī)會(huì)。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)根據(jù)自身情況建立專人負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等多部門參加的特殊藥品管理組織，定期組織檢查特殊藥品的使用和管理情況；同時(shí)健全藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、24 h藥庫值班巡查等制度；有條件的地區(qū)應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)該區(qū)域的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間麻醉藥品和精神藥品使用情況信息聯(lián)網(wǎng)共享，杜絕同一人短時(shí)間多處重復(fù)取藥等現(xiàn)象出現(xiàn)。就衛(wèi)生行政部門而言，要嚴(yán)格按《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等規(guī)定要求狠抓醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范合理使用特殊藥品。

6 優(yōu)化監(jiān)管模式

我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管的模式，合理分配監(jiān)管權(quán)，探索建立最有利于我國(guó)麻醉藥品和精神藥品市場(chǎng)健康發(fā)展的獨(dú)立公正、集中高效、連貫一體的監(jiān)管模式。

優(yōu)化監(jiān)管模式一方面要完善行政監(jiān)管主體模式以促進(jìn)麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管權(quán)力的集中統(tǒng)一行使。可以借鑒美國(guó)對(duì)特殊藥品監(jiān)管采取“獨(dú)立監(jiān)管”主體的模式。美國(guó)麻醉藥強(qiáng)制管理局集中行使對(duì)特殊藥品的監(jiān)管審批、特殊藥品的查處、國(guó)際合作等各環(huán)節(jié)的監(jiān)管權(quán)，形成技術(shù)監(jiān)管與行政監(jiān)管協(xié)調(diào)統(tǒng)一，事前預(yù)防、事中監(jiān)管和事后處罰一體化的監(jiān)管模式[6]。這種模式顯著提高了監(jiān)管效率，避免了不同監(jiān)管部門的相互扯皮。

另一方面也要注重發(fā)揮以醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)等社會(huì)組織的協(xié)調(diào)監(jiān)管功能。通過行業(yè)內(nèi)自律監(jiān)管手段，更便于培育醫(yī)師、藥師良好的職業(yè)道德，促使其形成良好的用藥習(xí)慣。這樣可以降低政府的監(jiān)管成本和彌補(bǔ)政府監(jiān)管的不足。

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（收稿日期：2018-02-23）