常瑞 楊輝

[摘要] 目的 評價最小化鎮(zhèn)靜策略在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 計算機(jī)檢索CNKI、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Cochrane 圖書館中關(guān)于ICU機(jī)械通氣最小化鎮(zhèn)靜的文獻(xiàn)，對其進(jìn)行嚴(yán)格的篩查和質(zhì)量評價，并將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入8篇隨機(jī)對照研究，包括1 322例患者。結(jié)果證實，最小化鎮(zhèn)靜可減少ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定的人均用量（Z=17.07，P<0.01）、降低譫妄發(fā)生率（Z=3.19，P<0.01）、縮短機(jī)械通氣持續(xù)時間（Z=3.76，P<0.01）。結(jié)論 最小化鎮(zhèn)靜策略對于ICU機(jī)械通氣患者安全有效，建議臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] ICU；機(jī)械通氣；最小化鎮(zhèn)靜；淺鎮(zhèn)靜；Meta分析

[中圖分類號] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0174-03

ICU患者在機(jī)械通氣期間由于疼痛等不適原因會增加氧耗及臟器負(fù)擔(dān)，影響機(jī)體恢復(fù)。因此，國內(nèi)外研究均提出不同的鎮(zhèn)靜策略。近年來對ICU機(jī)械通氣患者采取最小化鎮(zhèn)靜措施已成為一個趨勢[1]。2016年，Vincent提出“eCASH”新理念[2]，即早期、舒適化、以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、最小量鎮(zhèn)靜、給予患者充分的人文關(guān)懷。然而，目前臨床上所使用的鎮(zhèn)靜方案易導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜[3]，給患者造成一定的不利影響。因此，該研究通過Meta分析進(jìn)一步證實最小化鎮(zhèn)靜在ICU機(jī)械通氣患者中的效果，為臨床提供科學(xué)可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索CNKI、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Cochrane圖書館，檢索時限為2007年11月—2017年11月。采用主題詞+自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，中文主題詞：（ICU）和（機(jī)械通氣）和（淺鎮(zhèn)靜或最小化鎮(zhèn)靜）；英文檢索詞：（mechanical ventilation）and（light sedation or slight sedation or minimal sedation ）。

1.2 文獻(xiàn)排除和納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 關(guān)于最小化鎮(zhèn)靜在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果的RCT。

1.2.2 納入對象 選取18周歲以上、ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜且機(jī)械通氣時間≥24 h者；排除精神障礙、嚴(yán)重器官衰竭及心肺復(fù)蘇后的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 針對ICU機(jī)械通氣患者，試驗組：采用科學(xué)合理的最小化鎮(zhèn)靜策略；對照組：實施常規(guī)鎮(zhèn)靜策略。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

包括鎮(zhèn)靜藥物人均用量、譫妄發(fā)生率及ICU機(jī)械通氣持續(xù)時間。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

利用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，由研究者閱讀所收集的文獻(xiàn)來源、題目及摘要，將明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)剔除后，然后仔細(xì)閱讀初步納入文獻(xiàn)的全文，以確定最終納入的文獻(xiàn)。最后提取資料，包括樣本量、試驗組、對照組、觀察指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊[4]對其進(jìn)行評價，包括序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完全結(jié)局資料、選擇性結(jié)局報告及其他偏倚來源。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.2軟件對研究資料進(jìn)行Meta分析。首先確定數(shù)據(jù)間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行；若P<0.1，I2>50%則選隨機(jī)效應(yīng)模型[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)過初篩后納入文獻(xiàn)44篇（排除重復(fù)176、非護(hù)理科技核心1 192、與納入標(biāo)準(zhǔn)不符409），閱讀全文后排除36篇（數(shù)據(jù)不完整8、分組不明確9、結(jié)果不明確11、非RCT 2、重復(fù)發(fā)表2、干預(yù)方法兩種以上4），復(fù)篩后納入文獻(xiàn)8篇。包括4篇中文，4篇英文，共1 322例患者。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

觀察指標(biāo)：譫妄發(fā)生率[6-13]、機(jī)械通氣持續(xù)時間[6-12]、鎮(zhèn)靜藥物人均用量[8-9]。

① 試驗組[6]：早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略，42例；對照組：常規(guī)鎮(zhèn)靜，34例。②試驗組[7]：計劃鎮(zhèn)靜，動態(tài)調(diào)節(jié)藥物用量，50例；對照組：常規(guī)鎮(zhèn)靜，50例。③試驗組[8]：芬太尼維持鎮(zhèn)痛+丙泊酚基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜調(diào)劑量，至鎮(zhèn)靜評分0～-2分，45例；對照組：常規(guī)鎮(zhèn)靜，45例。④試驗組[9]：以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的程序化鎮(zhèn)靜，動態(tài)調(diào)節(jié)藥物劑量，80例；對照組：常規(guī)鎮(zhèn)靜，80例。⑤試驗組[10]：以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜+每日喚醒，214例；對照組：常規(guī)鎮(zhèn)靜，209例。⑥試驗組[11]：右美托咪定至輕度鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜評分-2～1），244例；對照組：咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，122例。⑦試驗組[12]：右美托咪定輕度鎮(zhèn)靜至規(guī)定目標(biāo)，39例；對照組：安慰劑鎮(zhèn)靜，32例。⑧試驗組[13]：丙泊酚維持淺鎮(zhèn)靜（3～4分），18例；對照組：丙泊酚維持重度鎮(zhèn)靜（1～2分），18例。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的8篇文獻(xiàn)中，有6篇在年齡、性別等方面無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。根據(jù)最新版Cochrane手冊進(jìn)行質(zhì)量評價[4]，其中有5篇A級，3篇B級（表1）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 最小化鎮(zhèn)靜對鎮(zhèn)靜藥物人均用量的影響 2篇文獻(xiàn)[8-9]用鎮(zhèn)靜藥物人均用量作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗P=0.32>0.1，I2=0%（圖1）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=17.07，P<0.01）。表明最小化鎮(zhèn)靜可減少ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物的人均用量。

2.4.2 最小化鎮(zhèn)靜對譫妄發(fā)生率的影響 8篇研究[6-13]均用譫妄發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗P=0.03<0.1，I2=54%（圖2）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.19，P<0.01）。表明最小化鎮(zhèn)靜可降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率。

2.4.3 最小化鎮(zhèn)靜對機(jī)械通氣時間的影響 有7篇[6-12]使用機(jī)械通氣時間作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗P<0.01，I2=96%（圖3）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.76，P<0.01）。表明最小化鎮(zhèn)靜可縮短ICU患者機(jī)械通氣時間。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

納入的8篇均為RCT，有6篇文獻(xiàn)顯示基線可比；方法學(xué)質(zhì)量均在中等以上。

3.2 最小化鎮(zhèn)靜對ICU機(jī)械通氣患者的影響

結(jié)果顯示，最小化鎮(zhèn)靜可以減少ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定的人均用量、降低譫妄發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣持續(xù)時間。同時減少ICU住院時間、降低患者費用且不會影響舒適度[8]。黃潔[14]認(rèn)為鎮(zhèn)靜劑是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的一個重要的獨立危險因素，過度鎮(zhèn)靜將會使發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加2.78倍，與該研究結(jié)果一致。

Strom[15]發(fā)現(xiàn)與間斷鎮(zhèn)靜相比，零鎮(zhèn)靜能夠減少機(jī)械通氣時間并縮短ICU住院天數(shù)。因此，研究最小化鎮(zhèn)靜策略的應(yīng)用效果能促使我們接軌國際，推動國內(nèi)ICU臨床鎮(zhèn)靜的發(fā)展。

3.3 該研究的局限性及啟示

①納入的8項研究中僅2項存在分配隱藏、2項使用了盲法；有4項研究將鎮(zhèn)靜藥物用量作為結(jié)局指標(biāo)，但僅有2項作出明確的分析比較，建議提高方法學(xué)質(zhì)量。②在比較鎮(zhèn)靜藥物的人均用量中，由于右美托咪定在臨床上作用效果好且較多使用，因此該研究只比較了最小化鎮(zhèn)靜對右美托咪定人均用量的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果的片面性，建議以后全面分析。③該研究僅對首要結(jié)局指標(biāo)做出了分析，可能會使結(jié)果偏向良性，建議以后全面納入分析。④該研究試驗組未使用統(tǒng)一的鎮(zhèn)靜藥物，存在一定的異質(zhì)性，可能影響研究結(jié)果。

4 結(jié)語

該研究顯示，最小化鎮(zhèn)靜可減少ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定的人均用量、降低譫妄發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣持續(xù)時間。這表明最小化鎮(zhèn)靜策略對于ICU機(jī)械通氣患者來說是安全有效的。然而，由于研究的局限性，我們還需采用更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灱右宰C實，方可考慮廣泛運用。

該研究僅分析了最小化鎮(zhèn)靜策略的應(yīng)用效果，并未涉及其他鎮(zhèn)靜策略。目前網(wǎng)狀Meta分析在護(hù)理領(lǐng)域的研究越來越廣泛，可以嘗試比較不同鎮(zhèn)靜策略的應(yīng)用效果，并將結(jié)果進(jìn)行排序，從中選出最適合臨床的最佳鎮(zhèn)靜方法，希望這能夠促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者的恢復(fù)，并將推動護(hù)理循證的發(fā)展。

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（收稿日期：2017-12-17）