劉波

[摘要] 目的 分析比較中美兩國醫(yī)院效率評價指標的異同和相關(guān)指標數(shù)據(jù)2005—2011年的變化情況。方法 收集中美兩國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中的醫(yī)院效率評價指標及相關(guān)數(shù)據(jù)，描述性分析其基本情況的變化。結(jié)果 總體上，2005—2011年間，美國醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)、床位使用率呈減少趨勢，入院人數(shù)基本持平；中國醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)、床位使用率、入院人數(shù)呈增長趨勢；中美兩國醫(yī)院平均住院日均呈縮短趨勢，但中國醫(yī)院平均住院日還遠長于美國；美國醫(yī)院以接收急診病人為主。結(jié)論 我國醫(yī)院床位資源整體發(fā)展過度，局部不均衡；入院人數(shù)增長過快；急診發(fā)展不足；醫(yī)院效率評價指標有待完善。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院效率；評價指標；中美比較

[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（a）-0178-05

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and compare the similarities and differences between the indicators of hospital efficiency evaluation in China and the United States and the changes in relevant indicators data from 2005 to 2011. Methods The hospital efficiency evaluation indicators and related data in the China and the United States Health Statistics Yearbook were collected， and the changes in their basic conditions were described. Results In general， from 2005 to 2011， the number of US hospitals， number of beds， and utilization rate of beds showed a decreasing trend， and the number of hospital admissions remained basically the same； the number of hospitals， the number of beds， the utilization rate of beds， and the number of hospital admissions in China showed a growing trend； the average of hospitals in China and the United States of the length of hospital stays showed a decreasing trend， the average length of stay in hospitals in China is still far longer than that in the United States. American hospitals mainly receive emergency patients. Conclusion The overall development of hospital bed resources in China is excessive and partially unbalanced； the number of hospital admissions has grown too fast； the development of emergency clinics has been insufficient； and hospital efficiency evaluation indicators need to be improved.

[Key words] Hospital efficiency； Evaluation index； Comparison of China and the united states

新醫(yī)改要求醫(yī)院通過提高效率，從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。目前國內(nèi)學者對我國醫(yī)院效率的研究發(fā)現(xiàn)，無論是從全國角度還是從地方角度都存在很大的提升空間。醫(yī)院效率不僅是醫(yī)改背景下政策制定者需要關(guān)心的問題，更應(yīng)該是醫(yī)院管理者予以重視的領(lǐng)域。因此，采用科學、有效的方法對醫(yī)院效率進行準確評價，可以為醫(yī)院管理者決策提供必要的參考，也是提高醫(yī)院效率的必要條件。該課題通過中美醫(yī)院效率評價指標和數(shù)據(jù)的比較研究，尋找改進我國醫(yī)院效率評價指標的方式，以及提高醫(yī)院效率的措施建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2005—2011年中美兩國醫(yī)院效率評價指標和相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 資料來源

該研究所使用的數(shù)據(jù)來源于2005—2015年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[1-4]和《Health， United States，2013》[5]。

1.3 研究方法

采用描述性對比分析，比較中美兩國醫(yī)院效率評價指標，并比較兩國共有指標的相關(guān)數(shù)據(jù)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院效率評價指標的比較

目前對醫(yī)院效率研究較多，但對醫(yī)院效率卻無統(tǒng)一定義，基本一致的看法是，醫(yī)院效率是衡量醫(yī)院投入和產(chǎn)出之間關(guān)系的指標。因此，國際上的醫(yī)院效率測量方法包括投入、產(chǎn)出變量。其中，常用的產(chǎn)出指標有出院患者人數(shù)、住院患者總?cè)藬?shù)、醫(yī)生接診的門診患者總?cè)舜螖?shù)、住院和門診的服務(wù)項總數(shù)。而投入指標可以分為兩個基本類型，即物質(zhì)資本投入指標以及財務(wù)投入指標。其中物質(zhì)資本投入指標包括人力資本，即醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員的工作人小時數(shù)，床位的使用效率以及資產(chǎn)設(shè)備的貶值率等。財務(wù)投入指標包括人力成本、總資產(chǎn)、總成本等。

我國各地在衡量醫(yī)療效率時，使用最多的指標有醫(yī)務(wù)人員的工作效率指標（如每醫(yī)生門急診人次數(shù)、每醫(yī)生出院人次數(shù)、每醫(yī)生手術(shù)人次數(shù)）、床位的周轉(zhuǎn)效率指標（如平均住院日、床位使用率等）、醫(yī)療成本效率指標（如萬元業(yè)務(wù)收入能耗支出、萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出、醫(yī)療成本費用率等）、醫(yī)療服務(wù)的難度系數(shù)指標（如疑難危重、大手術(shù)病例占患者總數(shù)比例、四級手術(shù)率等）[6]。

因此，中美在評價醫(yī)院效率的指標上有較大的差異，我國的醫(yī)院效率評價指標偏產(chǎn)出，較粗放，難以適應(yīng)醫(yī)院精細化管理要求。此外，中美醫(yī)院統(tǒng)計指標的口徑、統(tǒng)計方式、關(guān)注重點也存在差異。

美國對醫(yī)院效率評價的指標除常用的床位數(shù)、病床使用率、平均住院日等外，還有更細化的手術(shù)室運行成本，各專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員的時薪，不同年齡別、疾病別的平均住院日等指標。此外，美國對醫(yī)院效率評價更加關(guān)注門診病人收入所占比例（與醫(yī)院總收人相比較）、急診人數(shù)、門診手術(shù)人數(shù)、日間手術(shù)量等指標，而我國尚缺乏對這些指標的監(jiān)測。

我國采用了實際開放總床日數(shù)、平均開放病床、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床工作日、病床使用率、平均住院日等系列相互聯(lián)系的指標來評價醫(yī)院的床位利用情況，將對醫(yī)院效率的關(guān)注重點過多地放在了床位利用上，給醫(yī)院對床位利用的關(guān)注帶來了誤導。

鑒于中美兩國在醫(yī)院效率評價指標上存在差異，該研究選取了兩國共有的評價指標進行比較研究。

2.2 醫(yī)院數(shù)量

美國醫(yī)院數(shù)量從1975—2011年呈減少趨勢，從7 156家減少到5 724家，減少了約20%，并從2000年開始，保持在5 700家左右。從主辦單位來看，美國聯(lián)邦立醫(yī)院和非聯(lián)邦立醫(yī)院數(shù)量均呈減少趨勢，2011年較1975年分別減少了45.6%，18.6%；并從2000年開始，分別保持在200家和5 500家左右。從構(gòu)成來看，非聯(lián)邦立醫(yī)院從1975—2011年保持在全國醫(yī)院數(shù)量的96%左右。

中國醫(yī)院數(shù)量從2005—2014年呈逐漸增多的趨勢，2014年較2005年醫(yī)院數(shù)量增加了38.3%；且1975年中美兩國醫(yī)院數(shù)量接近，但中國醫(yī)院數(shù)量發(fā)展迅速，2011年中國醫(yī)院數(shù)量約為美國醫(yī)院數(shù)量的3.8倍。從主辦單位來看，政府辦醫(yī)院數(shù)量呈緩慢減少的趨勢，2014年較2005年減少了2.2%；非政府辦醫(yī)院數(shù)量呈快速增長的趨勢，2014年較2005年增長了83.5%；但經(jīng)過10年的發(fā)展中國政府辦醫(yī)院仍占全部醫(yī)院數(shù)量的1/3以上，而美國聯(lián)邦立醫(yī)院只占全部醫(yī)院數(shù)量的3.6%，因此我國非政府辦醫(yī)院還有大力發(fā)展的空間。見表1。

2.3 床位和使用率比較

美國醫(yī)院床位數(shù)從1975—2011年呈大幅減少的趨勢，2011年較1975年減少了36.9%。從主辦單位來看，美國聯(lián)邦立醫(yī)院和非聯(lián)邦立醫(yī)院床位數(shù)均呈減少趨勢，2011年較1975年分別減少了71.2%和33.6%。從構(gòu)成來看，非聯(lián)邦立醫(yī)院床位數(shù)從1975—2011年保持在全國醫(yī)院床位數(shù)的90%以上。

中國醫(yī)院床位數(shù)從2005—2014年呈快速增長的趨勢，2014年醫(yī)院床位數(shù)為2005年的2倍多，為1975年的5倍多。2010年美國的醫(yī)院床位數(shù)與1975年中國的醫(yī)院床位接近。從主辦單位來看，政府辦醫(yī)院與非政府辦醫(yī)院床位數(shù)均呈快速增長的趨勢，2014年較2005年床位數(shù)分別增長了100.5%和110.5%。從構(gòu)成來看，中國非政府辦醫(yī)院的床位數(shù)從2005年到2014年占比略有增長，但仍不到1/4，與美國非聯(lián)邦立醫(yī)院床位數(shù)的占比差距較大。從每千人口床位數(shù)來看，美國從1980—2011年呈下降趨勢，2011年起維持在3.0張左右；中國2009年每千人口床位數(shù)已達3.06張，此后仍不斷增長，表明2009年以后中國醫(yī)院床位數(shù)供給已超過需求。見表2。

美國醫(yī)院床位使用率從1975—2011年呈下降的趨勢，2011年較1975年下降了10%左右。從主辦單位來看，美國聯(lián)邦立醫(yī)院和非聯(lián)邦立醫(yī)院床位使用率均呈大幅下降趨勢，2011年較1975年分別下降了11%和10%，且從2000年起美國聯(lián)邦立醫(yī)院和非聯(lián)邦立醫(yī)院床位使用率基本相當，保持在66%左右。

中國醫(yī)院整體床位使用率從2005—2014年呈增長趨勢，2014年較2005年增長了近18%，遠高于美國醫(yī)院床位使用率。從主辦單位來看，中國政府辦醫(yī)院和非政府辦醫(yī)院的床位使用率均呈增長趨勢，其中政府辦醫(yī)院的床位使用率高達90%以上，遠遠高于美國聯(lián)邦立醫(yī)院床位使用率約25%；個人辦醫(yī)院床位使用率比美國非聯(lián)邦立醫(yī)院床位使用率稍低一些。見表3。

結(jié)合中美床位數(shù)和床位使用率來看，中國醫(yī)院在床位數(shù)供給已超過需求的情況下，床位使用率又遠高于美國醫(yī)院床位使用率，表明中國醫(yī)院在患者住院過程中存在著明顯的誘導需求。

2.4 入院人數(shù)

美國醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)從1975—2011年基本保持同樣水平。從主辦單位來看，美國聯(lián)邦立醫(yī)院的入院人數(shù)2011年較1975年減少了53.37%，非聯(lián)邦立醫(yī)院的入院人數(shù)2011年較1975年增加了4.2%。

中國醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)從2005—2014年呈快速增長的趨勢，2014年總?cè)朐喝藬?shù)為2005年的3倍多。從主辦單位來看，中國政府辦醫(yī)院和非政府辦醫(yī)院的入院人數(shù)從2005—2014年均呈快速增長的趨勢，其中個人辦醫(yī)院入院人數(shù)增長最快，2014年入院人數(shù)為2005年的11倍多；其次是政府辦醫(yī)院，2014年入院人數(shù)為2005年的2.9倍；社會辦醫(yī)院2014年入院人數(shù)為2005年的2.2倍。從結(jié)構(gòu)來看，美國以非聯(lián)邦立醫(yī)院收治的住院病人為主，中國以政府辦醫(yī)院收治的住院病人為主。見表4。

2.5 平均住院日

美國醫(yī)院平均住院日從1975—2011年呈逐年縮短的趨勢，2011年較1975年縮短了5.3 d。從主辦單位來看，美國聯(lián)邦立醫(yī)院和非聯(lián)邦立醫(yī)院平均住院日均呈大幅縮短趨勢，2011年較1975年分別縮短了9.5 d和4.8 d。

中國醫(yī)院整體平均住院日從2005—2014年呈緩慢縮短的趨勢，2014年較2005年減少了1.3 d，但與美國醫(yī)院整體平均住院日6 d左右比，差距還比較大。從主辦單位來看，中國政府辦醫(yī)院和非政府辦醫(yī)院的平均住院日從2005—2014年也呈緩慢縮短的趨勢；政府辦醫(yī)院的平均住院日2011年已接近美國聯(lián)邦立醫(yī)院的平均住院日；中國非政府辦醫(yī)院的平均住院日與美國非聯(lián)邦立醫(yī)院的平均住院日的差距還比較大。見表5。

2.6 診療人（次）數(shù)

美國醫(yī)院診療人數(shù)從1975—2011年呈大幅增長的趨勢，2011年較1975年增長了196.1%。從主辦單位來看，美國聯(lián)邦立醫(yī)院和非聯(lián)邦立醫(yī)院診療人數(shù)從1975-2011年均呈大幅增長的趨勢，2011年較1975年分別增長了69.3%和228.5%。從結(jié)構(gòu)來看，美國醫(yī)院急診量約為門診量的1倍以上，醫(yī)院以接收急診病人為主。

中國醫(yī)院診療人次數(shù)從2005—2014年呈大幅增長的趨勢，2014年較2005年增長了114.4%。從主辦單位來看，中國政府辦醫(yī)院和非政府辦醫(yī)院診療人次數(shù)從2005—2014年均呈增長趨勢，其中個人辦醫(yī)院的診療人次數(shù)增長最快，2014年較2005年增長了426.1%；其次是政府辦醫(yī)院，2014年診療人次數(shù)較2005年增長了117.5%；社會辦醫(yī)院診療人次數(shù)2014年較2005年增長了42.2%。中美兩國均為非政府辦醫(yī)院診療人（次）數(shù)增長較快，但美國非政府辦醫(yī)院的診療人數(shù)占絕大部分，中國仍是政府辦醫(yī)院的診療人次數(shù)占絕大部分。見表6。

3 討論

3.1 醫(yī)院床位資源整體發(fā)展過度，局部不均衡

從我國與美國數(shù)據(jù)的對比可以看出，目前我國醫(yī)院床位資源從整體上已有過度發(fā)展的趨勢，但我國不同地區(qū)、不同級別、城鄉(xiāng)醫(yī)院床位資源發(fā)展并不均衡，部分地區(qū)、級別和農(nóng)村醫(yī)院床位資源尚發(fā)展不足[7]。而且我國的床位使用率和平均住院日遠高于美國，表明中國醫(yī)院在患者住院過程中存在低效率的誘導需求和過度醫(yī)療。有研究顯示，我國醫(yī)院運行效率與平均住院日顯著負相關(guān)，說明縮短住院病人平均住院日可以顯著提高我國醫(yī)院運行效率[8]。而且在縮短住院病人平均住院日的改革過程中，需要注意區(qū)分不同疾病、不同嚴重程度地縮短，而非一刀切地控制平均住院日。

1983年美國的Medicare 中實行了預付制。在預付制下，政府是根據(jù)疾病的診斷相關(guān)分組而不是根據(jù)實際發(fā)生的服務(wù)項目來確定給醫(yī)院的支付額度。當病人的診斷確定后，醫(yī)院提供的住院日越長、服務(wù)項目越多，損失就越大。因此，醫(yī)院為了自己的經(jīng)濟利益就傾向于減少住院服務(wù)，而更多地提供門診服務(wù)[9]。此外，醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，門診治療替代了一部分住院治療，這導致住院服務(wù)的需求減少，門診服務(wù)的需求增加。同時，美國醫(yī)院的平均住院日也明顯縮短，這也引起住院床位的需求下降[10]。在推進醫(yī)保付費機制改革的過程中，實行預付制，且擴大門診報銷的范圍和比例，有助于我國醫(yī)院縮短平均住院日、減少床位數(shù)，降低醫(yī)療費用。

3.2 入院人數(shù)增長過快

從我國與美國數(shù)據(jù)的對比可以看出，目前我國入院人數(shù)快速增長一方面來自于滿足前期住院供給不足造成的醫(yī)療需求缺口，另一方面是醫(yī)院床位資源發(fā)展過度造成的過度醫(yī)療。美國實施Medicare 的預付制，有效控制住了入院人數(shù)的過快增長，因此，大力發(fā)展門診治療，減少住院服務(wù)需求，控制入院人數(shù)也是我國醫(yī)療體制改革的必由之路。

3.3 急診發(fā)展不足

從我國與美國數(shù)據(jù)的對比可以看出，我國急診量并未在門診診療人次數(shù)中占主要部分，而美國的醫(yī)院以接收急診病人為主，這與我國分級診療的改革尚未到位有關(guān)，各級醫(yī)院的定位和作用尚未清晰。

3.4 醫(yī)院效率評價指標有待完善

美國對醫(yī)院效率的評價指標較我國更加完善、細化，有利于為醫(yī)院精細化管理提供決策依據(jù)，而我國的評價指標體系有待完善，對于醫(yī)院成本方面的效率評價指標比較粗，有些指標尚未納入日常統(tǒng)計范圍，不利于醫(yī)院進行運營分析。

目前常用的醫(yī)院整體效率評價的計量方法有數(shù)據(jù)包絡(luò)法（DEA）、隨機前沿分析方法（SFA）以及回歸方法等。但目前國內(nèi)外應(yīng)用DEA評價醫(yī)院相對效率沒有統(tǒng)一、標準的指標選取準則，因此評價結(jié)果往往存在差異，缺乏說服力，側(cè)重點也不相同[11]。

醫(yī)院效率是一個綜合性概念，反映醫(yī)院效率的指標多種多樣，任何單一指標僅能反映一個側(cè)面，只有構(gòu)造比較完整的投入-產(chǎn)出指標體系才能科學全面地做出醫(yī)院效率評價。同時，由于指標之間往往具有一定的相互關(guān)系，甚至有信息重疊的情況，所以并不是所有的投入-產(chǎn)出指標都有必要選入評價指標體系之中[12]。

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（收稿日期：2018-03-02）