曹濟永

[摘要] 臨床路徑是近年來興起的醫(yī)護管理方法，對于縮短患者住院天數(shù)、降低患者醫(yī)療費用、提高醫(yī)護質(zhì)量等方面具有重要作用。參照臨床路徑的方法可以建立醫(yī)院會計核算路徑，然后通過導入全面質(zhì)量管理思想、應用5S方法對會計核算流程進行優(yōu)化，建立標準化的會計核算路徑，提高公立醫(yī)院會計信息質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；會計核算路徑；全面質(zhì)量管理；5S運動

[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0110-03

隨著公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)深入，對醫(yī)院會計核算規(guī)范、效率和質(zhì)量的要求不斷提高。從基礎(chǔ)架構(gòu)看，醫(yī)院要設(shè)置專門的科室負責會計核算工作，設(shè)置不同崗位分工合作，聘請專業(yè)人員從事核算工作。從管理要求看，醫(yī)院要建立相關(guān)管理制度，規(guī)范核算流程，遵從國家相關(guān)財經(jīng)法規(guī)的規(guī)定。但隨著審計檢查工作的廣泛開展，醫(yī)院會計核算的很多問題紛紛暴露。究其原因，是因為隨著分工的日益精細化，在工作效率不斷提高的同時，工作質(zhì)量落在了后面。所以通過在醫(yī)院會計核算中引入全面質(zhì)量管理（TQM）的理念，理順核算工作流程，建立標準化工作路徑，提升會計核算工作質(zhì)量。

1 臨床路徑的由來及應用現(xiàn)狀

臨床路徑（Clinical pathway）是受工業(yè)管理中的關(guān)鍵路徑管理技術(shù)啟發(fā)而來，是一種全新的臨床服務模式，是由醫(yī)院各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務人員共同指定的醫(yī)護服務程序[1]。自上世紀60年代末起，臨床路徑被逐步引用到醫(yī)療行業(yè)中來。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心發(fā)現(xiàn)運用臨床路徑不僅可以節(jié)約護理費用，還能有效縮短住院天數(shù)，同時又可以達到預期的治療效果，在美國被公認為最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院[2]。臨床路徑經(jīng)過多年反復的探索、實踐和研究，在國外醫(yī)院臨床上的應用基本趨于成熟，據(jù)統(tǒng)計，美國的醫(yī)療機構(gòu)中目前已經(jīng)實施臨床路徑的占到 80%[3]。

我國對臨床路徑的認識和實踐工作起步較晚，但隨著醫(yī)院管理水平的不斷提高，特別是三甲醫(yī)院由于管理基礎(chǔ)較好，對臨床路徑的學習和研究較早，目前大多數(shù)的大型綜合公立醫(yī)院在臨床業(yè)務中已經(jīng)開展臨床路徑實踐和管理。通過這些醫(yī)院的實踐情況來看，臨床路徑不僅可以使醫(yī)院獲得大量寶貴的臨床實踐資料，為下一步數(shù)據(jù)的挖掘、分析工作打好基礎(chǔ)，而且可以使醫(yī)院管理人員通過實施臨床路徑，提高業(yè)務的精細化管理水平，更好更準地指導臨床工作，實現(xiàn)醫(yī)院管理的科學化[4]。

2 全面質(zhì)量管理（TQM）

2.1 內(nèi)涵及發(fā)展

全面質(zhì)量管理是以持續(xù)改進為目的，系統(tǒng)地、有計劃地對各項工作進行管理。它的核心是質(zhì)量，注重全員參與、全程管理，通過科學的方法，對質(zhì)量進行持續(xù)的改進[5]。

TQM理論最早是由美國的著名專家費根堡姆于20世紀60年代初提出，是根據(jù)傳統(tǒng)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，伴隨經(jīng)營管理的更多需要和科學技術(shù)水平的不斷發(fā)展而建立起來的現(xiàn)代化質(zhì)量管理科學。在80年代，TQM概念和方法不僅在企業(yè)的管理中被成熟地運用，而且逐步被醫(yī)療采納，在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中得到應用，大量實踐在美國醫(yī)療機構(gòu)中開展。世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報告指出 TQM不僅有利于改善醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量，同時能促進公共衛(wèi)生質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高[6]。

在國內(nèi)公立醫(yī)院中，四川大學華西醫(yī)院是最早將質(zhì)量管理引入業(yè)務運營管理的醫(yī)院，他們通過改變醫(yī)院原有的管理模式，強調(diào)管理理念的創(chuàng)新，成立 “醫(yī)療質(zhì)量管理部”，將醫(yī)療質(zhì)量管理理念貫徹到醫(yī)院的各個方面，成為專職履行醫(yī)療質(zhì)量管理職能的重要部門。與此同時在醫(yī)院流程改造過程中應用六西格瑪管理方法，改造后的新方案經(jīng)過實際應用后發(fā)現(xiàn)，較原有流程中的部門和涉及環(huán)節(jié)大幅度減少，整個流程時間大大縮短，患者排隊時間和次數(shù)減少，患者滿意度大幅度提高[7]。

2.2 5S運動

5S運動來源于日本豐田公司生產(chǎn)系統(tǒng)（Toyota Production System，TPS），是TPS的核心要素。它追求生產(chǎn)制造過程的整合性和體系性，系統(tǒng)的服務目標為顧客。5S源于描述該方法的5個日語詞，見表1[8]。

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和競爭的日益加劇，生產(chǎn)制造企業(yè)越來越向精益的生產(chǎn)方式進行轉(zhuǎn)變，TPS的出現(xiàn)恰恰迎合了這種轉(zhuǎn)變，得到了很多生產(chǎn)制造企業(yè)的信賴、應用和發(fā)展，使TPS管理模式不僅在產(chǎn)品制造階段得到應用，同時也向產(chǎn)品的流程鏈條以及管理等方面普及應用，漸漸形成了以體系性與整合性為重點、以顧客需求和市場需求為導向的理論哲學。這種理論哲學符合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中以“患者為中心”的理念，因此為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面質(zhì)量管理引入TPS（或精益思想）提供了理論基礎(chǔ)。川上智子指出，這種TPS模式適合在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭腥尜|(zhì)量管理時引入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理和組織管理具有良好的理論與實踐意義[9]。

3 TQM及5S在公立醫(yī)院會計核算路徑中的應用

3.1 會計核算路徑

參照臨床路徑的內(nèi)涵和方法，通過梳理會計核算的流程，發(fā)動會計核算各崗位人員參與討論，建立符合公立醫(yī)院實際情況的會計核算路徑。見圖1。

從會計核算路徑的流程圖（見圖1）可以看出，在會計核算工作中涉及的資料有單據(jù)、憑證、付款申請、回單，涉及的動作有審核（單據(jù)的審核、憑證的審核、付款的審核）、修改、申請付款、歸檔。路徑從審核原始單據(jù)開始，經(jīng)過制作記賬憑證、付款，到歸檔結(jié)束。

3.2 目標

會計核算路徑是以不斷提高會計信息質(zhì)量為目標。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和政府對公立醫(yī)院監(jiān)管的日益加強，公立醫(yī)院會計信息質(zhì)量的提高成為醫(yī)院管理的突出問題。特別是在當前公立醫(yī)院綜合改革進入深水區(qū)的形勢下，公立醫(yī)院會計信息質(zhì)量不僅關(guān)乎政府制定改革政策的有效性，也關(guān)系到公立醫(yī)院自身的運營和發(fā)展。如果公立醫(yī)院提供的會計信息質(zhì)量不高或者有偏差，將會誤導政府出臺與公立醫(yī)院實際情況不相適應的改革政策，對公立醫(yī)院的發(fā)展造成不良影響，改革的效應將會大打折扣。

3.3 方法

以原有會計核算工作流程為主線，分步驟分析，利用5S方法重新梳理，建立起標準的會計核算路徑。

3.3.1 整理 在單據(jù)審核階段，原有工作流程是現(xiàn)場由會計人員整理單據(jù)。通過對醫(yī)院職工進行財務方面的培訓，可以使單據(jù)整理工作由經(jīng)辦人完成。這樣一方面節(jié)約會計人員的有效工作時間，另一方面也能使經(jīng)辦人對經(jīng)辦事宜有更深入的了解。

3.3.2 整頓 原有財務相關(guān)單據(jù)往往是固定格式的印刷品，并且隨著相關(guān)制度的更新容易造成舊的單據(jù)不能使用，這種做法一是成本高，二是效率低。有些單據(jù)（例如粘帖單）可以用白紙代替，有些單據(jù)（例如固定格式的印刷品）可以將設(shè)計好的電子模版共享給醫(yī)院職工，由職工根據(jù)需要自行打印。

3.3.3 清掃 會計人員應建立起良好的工作習慣，按照崗位職責要求合理放置會計資料，例如報銷崗可以將待審核單據(jù)、待記賬單據(jù)、待付款憑證等分別按時間順序放置。

3.3.4 清潔 會計核算相關(guān)崗位應合理布局，減少經(jīng)辦人員往返距離，提高工作效率。例如支出崗和出納崗最好臨近，支出崗最好靠近辦公室門口等。

3.3.5 素養(yǎng) 一套好的流程建立后，需要良好的執(zhí)行并持續(xù)的改進。會計核算人員應主動遵循標準化流程進行工作，并積極參與到對流程的改進活動中。領(lǐng)導應重視對標準化流程執(zhí)行情況的審查。

4 意義

會計核算工作的質(zhì)量直接決定醫(yī)院會計信息的質(zhì)量，而高質(zhì)量的會計信息有助于醫(yī)院制定出正確的決策，也能為政府部門制定相關(guān)政策提供一手的資料。通過引入全面質(zhì)量管理思想，充分應用5S方法，建立標準的會計核算路徑，無疑對醫(yī)院會計信息質(zhì)量提供了保證，也是醫(yī)院財務精益化管理的一種實踐。

[參考文獻]

[1] 齊海波，姚強，裴益，等.國際臨床路徑熱點與前沿的文獻計量分[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（10）：9-13.

[2] Olsen CA.Building critical pathways for a hospital-based home care program[J].Outreach，1993，14（3）：1-3.

[3] 方聯(lián).臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應用現(xiàn)狀分析.中國醫(yī)藥導報.2017.14（10）：167.

[4] 席淑華，周立，蔣少華等.持續(xù)改進服務質(zhì)量的做法及效果評價[J].中華護理雜志，2005，40（7）：533-534.

[5] WHO.A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and program in reproductive health：suggestion for program manager[R].WHO Geneva.2002.

[6] 袁璐.六西格瑪管理方法在醫(yī)院流程改造中的運用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2005.21（8）：455-456.

[7] 馬克.格雷班.精益醫(yī)院：世界最佳醫(yī)院管理實踐（原書第2版）.北京：機械工業(yè)出版社.2013：117-118.

[8] 川上智子.醫(yī)療サービス分野におけるトヨタ生産方式導入の理論的意義[J].関西大學商學論集.2011.56（3）：55-68.

（收稿日期：2018-00-00）