周志林

[摘要] 目的 總結家庭醫(yī)生團隊簽約服務對于慢性病健康管理的應用方法以及應用效果。方法 回顧性分析2016年1月—2017年1月收治的100例慢性病患者資料，對其進行分組，研究組接受家庭醫(yī)生團隊簽約服務，對照組接受常規(guī)服務，對比兩組治療效果。結果 兩組疾病知識知曉率、血壓、血糖水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在為慢性病患者開展健康管理工作期間，家庭醫(yī)生團隊簽約服務能夠顯著提升管理效果，改善患者的血壓與血糖水平，應該給予大力的推廣與應用。

[關鍵詞] 家庭醫(yī)生團隊簽約服務；慢性??；健康管理

[中圖分類號] R197.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0030-03

[Abstract] Objective This paper tries to summarize the application methods and application effects of family doctor team signing services for the health management of chronic diseases. Methods A retrospective analysis of 100 patients with chronic disease data was conducted and grouped.from January 2016 to January 2017 The study group was contracted by a team of family doctors. The control group received routine services and the treatment effects of the two groups were compared. Results There was a statistically significant difference between the two groups in disease knowledge， blood pressure， and blood glucose levels（P<0.05）. Conclusion While carrying out health management work for patients with chronic diseases， the signing service of the family doctor team can significantly improve the management results and improve the blood pressure and blood glucose levels of patients， and should be given great promotion and application.

[Key words] Family doctor team signing service； Chronic disease； Health management

根據(jù)相關研究資料顯示，在2010年我國慢性病患者數(shù)量高達7 000多萬人，在2030年慢性病患者數(shù)量將高達1.8億人，心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病以及癌癥已經(jīng)成為我國主要的健康威脅，目前施行慢性病防控綜合戰(zhàn)略方案之一為改進初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)[1]?，F(xiàn)在我國大城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展家庭醫(yī)生服務模式，由于覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生體質的開展，新型醫(yī)改方案健全將全科團隊作為基礎的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，實行家庭醫(yī)生制度，提高社區(qū)居民健康管理工作[2]。該文回顧性分析2016年1月—2017年1月收治的100例慢性病患者資料，對其進行分組，研究組接受家庭醫(yī)生團隊簽約服務，對照組接受常規(guī)服務，對比兩組治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析100例慢性病患者資料，所選100例患者中男性40例，女性60例，患者的平均年齡為（64.08±9.58）歲，其中高血壓患者20例，糖尿病患者30例；所選患者根據(jù)隨機方法進行分組，平均每組50例，研究組接受家庭醫(yī)生團隊簽約服務，對照組接受常規(guī)服務；研究組中男性20例，女性30例，年齡低于55歲患者5例，年齡在55～65歲患者15例，年齡大于65歲患者30例；對照組中男性20例，女性30例，年齡低于55歲患者7例，年齡在55～65歲患者13例，年齡大于65歲患者30例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

通過問卷調查形式，記錄兩組患者的人口學資料、患者接受健康管理情況，同時記錄研究組與對照組患者對于健康知識的掌握情況、血壓與血糖水平等。家庭醫(yī)生團隊簽約服務：家庭醫(yī)生團隊簽約服務指的是將人作為中心，面對社區(qū)與家庭，將維護以及促進整體健康作為主要方向，為群眾開展長時間簽約服務的一類健康管理措施，在基層開展家庭醫(yī)生簽約服務屬于新形勢下確保以及維護群眾健康的基本途徑，將簽約家庭醫(yī)生服務在全民健康促進與管理中施行，可以顯著提升慢性疾病的預防與控制，存在理想的現(xiàn)實意義。文獻資料顯示，健全并且主動預防與全程管理慢性病防治模式，在服務時間、質量、形式與防治措施等方面均存在其獨特優(yōu)勢，慢性病管理過程非常漫長，良好的滿意度屬于患者戰(zhàn)勝疾病的心理激勵，開展醫(yī)生簽約服務屬于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本方向，同時屬于大多數(shù)國家通行做法以及成功經(jīng)驗。家庭醫(yī)生團隊由1名全科醫(yī)生、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生和1名護理人員組成，全科醫(yī)生擔任團隊中的組長，屬于健康管理主要服務人員，負責建立循序漸進并且詳細的管理目標，制定管理計劃、治療方案和干預方案，團隊成員分工明確，一起保證患者健康檔案的建立與完善，為患者開展健康教育，同時為治療性生活方式開展干預，全科醫(yī)生依照患者的實際情況，以及是否存在心血管危險因素以及冠心病等，為其開展健康數(shù)據(jù)分析和評估健康風險，明確個性化治療方案，為患者的飲食、血脂以及體質量指數(shù)開展治療性生活方式干預，指導患者按時來到門診接受監(jiān)測，掌握藥物不良反應的出現(xiàn)情況，同時及時對治療方案與轉診進行調整，團隊成員需要全力配合醫(yī)生實施健康教育，每周對患者進行電話隨訪一次，每個月開展健康講座一次，開展一對一健康教育以及健康管理微信交流等，每個月對于干預效果實施評估，干預具體內容包括飲食指導、心理健康指導以及運動指導等，患者利用簽約聯(lián)系卡上所記錄的聯(lián)系方式，隨時與團隊成員聯(lián)系進行健康咨詢。