郭曉娜

[摘要] 目的 評價早期接觸臨床對五年制臨床醫(yī)學(xué)生綜合能力的影響。方法 2012—2016年，選取2012級五年制臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象，對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)，觀察組采用早臨床教學(xué)模式。改革效果從考試成績、OSCE考核成績、教學(xué)效果、導(dǎo)師評價等方面進(jìn)行評判。結(jié)果 觀察組教學(xué)效果明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 采用早臨床教學(xué)模式，實現(xiàn)基礎(chǔ)知識與實踐能力的有機(jī)結(jié)合，能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，鍛煉人際溝通能力，為培養(yǎng)職業(yè)素質(zhì)和臨床思維等綜合能力奠定基礎(chǔ)，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)起到積極的促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)生；早期接觸臨床；綜合能力；教學(xué)改革

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0109-03

根據(jù)教育部《全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2012]4號）及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高校實踐育人工作的若干意見》（教思政[2012]1號）等文件精神，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床是全面提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、實踐能力和崗位勝任能力的重要舉措?！霸缗R床”是指在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)期間，通過見習(xí)、觀摩，幫助學(xué)生盡早熟悉專業(yè)和職業(yè)特點，提高對醫(yī)學(xué)科學(xué)的興趣，盡早進(jìn)入職業(yè)角色，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐的早結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)高、職業(yè)能力強(qiáng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才?，F(xiàn)以2012級臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象，梳理思路，統(tǒng)計結(jié)果，以期為完善教學(xué)模式改革提供更多資料。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2012級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中隨機(jī)選取65人為對照組，66人為觀察組。兩組學(xué)生均為普招生，性別、年齡、入學(xué)成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：第 1～5 學(xué)期理論課以教師講授為主，第6～8學(xué)期安排配合臨床課程的教學(xué)見習(xí)，第 9～10學(xué)期畢業(yè)實習(xí)，第 10 學(xué)期畢業(yè)考核，即教學(xué)見習(xí)與畢業(yè)實習(xí)兩段傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式。觀察組采用早臨床教學(xué)模式：第1學(xué)期開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程，第1～8學(xué)期課程教學(xué)活動中采用志愿服務(wù)、觀察調(diào)研、導(dǎo)師制等方式“預(yù)實習(xí)”，第9～10學(xué)期畢業(yè)實習(xí)，第10學(xué)期畢業(yè)考核。

2 實踐方法與內(nèi)容

2.1 開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程（Introduction to Clinical Medicine，ICM）

ICM課程是臨床醫(yī)學(xué)課程體系中新開設(shè)的早期臨床醫(yī)學(xué)綜合性課程[1]。對剛接觸臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，通過授課、指導(dǎo)性自學(xué)、座談、實踐等形式，使其了解醫(yī)學(xué)起源與發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)教育改革，認(rèn)識醫(yī)生使命，初步了解疾病診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防，建立早期臨床思維。

2.2 構(gòu)建基礎(chǔ)臨床綜合課程、綜合技能課程，選用多形式教學(xué)方法

將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及臨床相關(guān)課程優(yōu)化整合，以系統(tǒng)整合模式構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)本科綜合課程體系[2]，創(chuàng)建以“技能訓(xùn)練”為中心的綜合技能課程[3]。根據(jù)課程特點，通過多媒體、CBL、PBL、TBL、SP、慕課、微課、專題講座等方式，使學(xué)生成為主體，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)崗位勝任力。

2.3 制訂“早臨床”計劃，安排“預(yù)實習(xí)”

常規(guī)實習(xí)基礎(chǔ)上，導(dǎo)入“早臨床”預(yù)實習(xí)[4]。根據(jù)學(xué)生不同學(xué)習(xí)階段，制定教學(xué)計劃。第1～5學(xué)期每個寒暑假各安排10 d，自主聯(lián)系綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、疾控中心、衛(wèi)生防疫站等，采取跟師學(xué)習(xí)、志愿服務(wù)、觀察調(diào)研等形式，以陪伴式和社區(qū)式為主。采取撰寫調(diào)研報告、學(xué)習(xí)日志、志愿服務(wù)匯報、書寫醫(yī)療記錄等作為總結(jié)形式。第6～8學(xué)期，采取“導(dǎo)師制”，由臨床科室教學(xué)秘書精選指導(dǎo)教師，實行科室輪轉(zhuǎn)。參與常規(guī)醫(yī)療活動、基本的醫(yī)療服務(wù)、綜合實踐活動，實現(xiàn)畢業(yè)實習(xí)零接軌。在第8學(xué)期完成前，向?qū)煱l(fā)放《醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)評分表》，從遵規(guī)守紀(jì)，堅守崗位；尊師重教，勤奮刻苦等方面進(jìn)行評價。第9～10學(xué)期，嚴(yán)格執(zhí)行畢業(yè)實習(xí)。第10學(xué)期結(jié)束前安排畢業(yè)考核。

2.4 設(shè)定客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）

第8學(xué)期結(jié)束臨床課程進(jìn)入實習(xí)前，設(shè)定OSCE，包括問診、病歷書寫、體格檢查、技能操作等內(nèi)容。

3 結(jié)果

進(jìn)行第1～4學(xué)年主要考試課程成績、OSCE考核成績、教學(xué)方法效果、導(dǎo)師對觀察組學(xué)生主客觀表現(xiàn)、教學(xué)模式效果等評價。1～5Likert5級評分，通過匿名自填式獲取信息。發(fā)放問卷131份，實際收回131份，應(yīng)答率100%。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.1 主要考試課程成績比較

在基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），結(jié)果見表1。觀察組的基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課成績均高于對照組。

3.2 OSCE考核成績比較

在問診、體格檢查、技能操作、總成績方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）在病歷書寫、閱片方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表2。

3.3 教學(xué)方法效果評價

在注意學(xué)科思維能力及學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、學(xué)生課堂參與度、教法喜歡程度、廣深度、理論聯(lián)系實際、反映學(xué)科動態(tài)等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在層次分明、突出重點、突破難點方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表3。

3.4 導(dǎo)師對觀察組學(xué)生主、客觀表現(xiàn)評價

導(dǎo)師對觀察組學(xué)生主、客觀表現(xiàn)評價中，問診、病歷書寫、尊重關(guān)心患者、保護(hù)患者隱私、護(hù)患溝通及配合、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、自信心及語言表達(dá)能力方面得分較高，檢查手法及條理、臨床思維能力方面得分較低，結(jié)果見表4。

3.5 教學(xué)模式效果評價

在理論掌握、技能培養(yǎng)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、感知職業(yè)使命、體驗感、觀察能力、應(yīng)變能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、師生交流能力、醫(yī)患溝通能力等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表5。

4 討論

4.1 早臨床必要性

醫(yī)學(xué)生教育中，存在重理論、輕實踐，重知識、輕能力現(xiàn)象，學(xué)生理解能力、自學(xué)能力、臨床思維能力局限，加之醫(yī)患關(guān)系緊張，不能帶來足夠的尊重而致專業(yè)認(rèn)同感不足。早臨床，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢之一[5]，是醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)理論聯(lián)系實際的重要環(huán)節(jié)，使學(xué)生較早進(jìn)行職業(yè)定位，為形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)。國外相關(guān)研究顯示，早臨床一定程度上可能影響醫(yī)學(xué)生就業(yè)方向[6]。

4.2 早臨床效果

4.2.1 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì) 通過調(diào)查研究、跟師學(xué)習(xí)、志愿服務(wù)等形式，對醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療體制、醫(yī)院管理全面了解，學(xué)生接觸患者、醫(yī)生，建立對患者的人文關(guān)懷，體會醫(yī)生職業(yè)光榮感和使命感，強(qiáng)化綜合能力和素質(zhì)；鍛煉溝通能力[7]、語言表達(dá)能力、分析解決問題能力[8]，初步形成臨床思維；理論知識和實際臨床相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)所學(xué)不足，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，鞏固專業(yè)思想。

4.2.2 提高醫(yī)學(xué)生技能操作水平 通過接觸相關(guān)科室，熟悉常見病。通過老師指導(dǎo)及操作，熟練掌握基本操作技術(shù)，明確操作標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項。

4.2.3 完善臨床實踐教學(xué)體系 構(gòu)建實施分階段的“校內(nèi)實驗實訓(xùn)—早臨床—見習(xí)實習(xí)—畢業(yè)考核”校內(nèi)校外不斷線的臨床思維能力培訓(xùn)體系，使理論與實踐零接軌、課堂與醫(yī)院不斷線。

早臨床體現(xiàn)“知、情、意、行”的教育理念，是醫(yī)學(xué)教育改革的重要舉措，是提高醫(yī)學(xué)生綜合能力的必經(jīng)之路。如何將其與臨床基本技能、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、醫(yī)患倫理等內(nèi)容有機(jī)整合，不斷創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化教學(xué)組織管理，尚需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-03-26）