黃艷青

[摘要] 該院于2016年5—9月開展以降低CRRT非計劃性下機發(fā)生率為主題的品管圈活動，應(yīng)用PDCA循環(huán)對CRRT非計劃性下機實施干預(yù)管理，使非計劃性下機發(fā)生率從活動前的40.70% 降低至活動后的26.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；連續(xù)性腎臟替代治療；非計劃性下機；護理質(zhì)量

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0026-02

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）非計劃性下機導(dǎo)致患者治療中斷，增加治療費用，增加患者血液丟失風(fēng)險。降低CRRT非計劃性下機率，提高CRRT護理質(zhì)量是保障患者安全的關(guān)鍵。2017年3—10月，該院采用品管圈質(zhì)量控制方法對CRRT非計劃性下機實施干預(yù)，取得明顯效果。

1 研究背景

CRRT治療過程因各種突發(fā)狀況出現(xiàn)持續(xù)時間不足24 h被迫暫停的非計劃性下機現(xiàn)象稱為非計劃性下機。近年來，有學(xué)者研究了CRRT體外循環(huán)不同抗凝技術(shù)、透析期間生理鹽水沖洗管路方法、患者自身凝血指標等因素對非計劃性下機時間的影響，但對CRRT非計劃性下機多因素影響的研究報道較少。在臨床實施CRRT過程中常發(fā)生以下現(xiàn)象被迫下機：體外循環(huán)管路或濾器阻塞、動脈端壓力增高、管路中有較多空氣等。CRRT非計劃性下機發(fā)生率文獻報道為25.45%，而該科2016年1—4月平均下機率為40.70%。

由于CRRT技術(shù)的專業(yè)性、操作的復(fù)雜性及各種影響因素的相互作用，非計劃性下機已是臨床實施CRRT治療過程中遇到的共性問題。其不僅延誤治療時機影響重癥患者的治療效果，使患者血液丟失，增加患者的治療時間和治療費用，同時也增加了護理人員的工作量和造成醫(yī)療資源的浪費。為了降低CRRT非計劃性下機發(fā)生率，避免患者血液丟失，維護患者合法利益，減少醫(yī)療糾紛，減少護士工作量，該科開展改善連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機的品管圈活動，通過品管圈活動減少CRRT非計劃性下機的發(fā)生，保證治療安全、順利、高效實施。

2 研究目標

品管圈活動的目標是降低CRRT非計劃性下機的發(fā)生率，提高患者的治療效果，從而降低醫(yī)療成本，減輕護理工作量。通過收集2016年1—4月的CRRT資料得出改善前CRRT非計劃性下機率為40.70%。根據(jù)對2016年4月CRRT非計劃性下機原因進行查檢得出的數(shù)據(jù)及柏拉圖80/20定律得到改善重點為77.27%，圈能力為60%，目標值為23.61%。

3 品管圈活動內(nèi)容

針對CRRT非計劃性下機發(fā)生率高的問題，引入QCC管理理論，通過重視程度、效益性、迫切性及可行性、預(yù)期效果對3項問題應(yīng)用問題點評價炬陣圖評分選定“降低CRRT非計劃性下機發(fā)生率”為活動主題，成立QCC小組，確定圈名和繪制圈徽。通過收集2016年1—4月的CRRT治療病例172例，其中非計劃性下機70例，得出改善前CRRT非計劃性下機率為40.70%。開圈會采用頭腦風(fēng)暴法匯集CRRT非計劃性下機原因并繪制魚骨圖，繪制原因查檢表，對 2016年4月CRRT治療病例42例進行非計劃性下機原因查檢，通過柏拉圖80/20定律確定抗凝不充分、治療過程中未及時處理各種報警、抗凝效果檢測間隔時間過長為該次活動改善重點。相較以往對CRRT非計劃性下機影響因素中的單一因素研究不同，該次活動是對多個因素進行研究干預(yù)，整體規(guī)范及提高了CRRT技術(shù)的應(yīng)用護理，從而降低CRRT非計劃性下機發(fā)生率。

4 品管圈實施對策

（1）抗凝不充分，護士缺乏枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)知識，工作流程不細化，治療過程中護士未能及時觀察各種壓力的變化。

針對原因采取以下措施：①加強培訓(xùn)，護士長安排護理骨干進行血透?？婆嘤?xùn)?？剖以O(shè)立血透小組并指定組長與副組長，組長與副組長負責全科血透護士的培訓(xùn)，每個月進行理論學(xué)習(xí)與操作考核。學(xué)習(xí)形式包括全員集中授課，建立微信群發(fā)布課件及操作視頻，針對臨床工作中遇到的問題給予指出與修正，加強血透護士溝通。重點進行枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)知識培訓(xùn)及CRRT操作流程培訓(xùn)并考核。②重癥患者由于病情危重常合并凝血功能異常，單一的肝素鈉抗凝方式局限了CRRT的使用，枸櫞酸鈉抗凝作為體外抗凝安全有效，為了適應(yīng)治療的需求在開展枸櫞酸鈉抗凝的同時需重新修訂原有的操作流程，制定細化工作流程，明確抗凝實施步驟，明確枸櫞酸鈉及肝素抗凝監(jiān)測指標的采血部位及時間。肝素抗凝進行凝血常規(guī)采集應(yīng)避免有創(chuàng)血壓監(jiān)測處采集血標本，避免有創(chuàng)血壓沖管液中的肝素制劑對結(jié)果造成影響。③修改血透記錄單，將枸櫞酸鈉抗凝效果影響因子均納入血透記錄單中，并規(guī)范書寫，避免漏項。④實行監(jiān)督職責，各班組長及護士長監(jiān)控指導(dǎo)血透護士實施細化抗凝工作流程，對一些反復(fù)發(fā)生的問題通過星級考核進行適當?shù)目鄯郑赃_到教育和警示的作用。⑤加強與醫(yī)生溝通，治療過程中CRRT機器的靜脈壓和跨膜壓壓力增高大于初始值的20%～30%；體外循環(huán)管路與濾器顏色變黑；血氣分析提示濾器后鈣離子濃度大于0.4 mmol/L時，都需報告醫(yī)生，按醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。

（2）未及時處理各種報警，該科CRRT機各項提示均為英文，部分血透護士報警識別能力不足。

針對原因采取以下措施：①進行全體血透護士培訓(xùn)，學(xué)習(xí)治療過程中出現(xiàn)各種報警的原因及處理方法。②對血透護士進行常見報警的中英文培訓(xùn)，制定中英文對照表懸掛于CRRT機器旁。③定期組織考核。

（3）抗凝效果檢測間隔時間過長，血透記錄單中每次抗凝效果檢測結(jié)果未按時記錄或漏記錄。血透護士通過規(guī)范血透記錄單的書寫來監(jiān)督抗凝指標采集時間是否合理，加強醫(yī)護溝通，對抗凝指標的檢測做到及時、準確。

針對原因采取以下措施：①修改血透記錄單后進行全科血透護士的培訓(xùn)。② 規(guī)范血透記錄單的填寫，作為交接班內(nèi)容之一。分管護士、護士長對血透記錄單定期檢查。

通過PDCA循環(huán)，抗凝效果檢測間隔時間過長發(fā)生率由實施前的77.27%下降至實施后的48.08%。

5 研究結(jié)果

通過該次活動的實施，該科2016年5—9月CRRT治療例數(shù)200例，非計劃下機53例，非計劃性下機率26.50%，比較實施前的非計劃下機率40.70%，達標率是83.09%，進步率是34.89%。明顯改善連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機護理質(zhì)量。

對患者而言，降低CRRT非計劃性下機率，避免患者錯過治療時機及血液浪費，使得患者在CRRT治療過程中得到連續(xù)、全程的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和更好的治療效果，減少血流感染機會，減少ICU入住天數(shù)及住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負擔。對醫(yī)護服務(wù)提供者而言，醫(yī)護人員之間的配合更加密切，激發(fā)了醫(yī)護人員的工作積極性，并使醫(yī)護人員主動學(xué)習(xí)CRRT相關(guān)知識，使全科血透護士對CRRT非計劃性下機原因有了進一步的認識，血透專業(yè)知識更加完善，熟練掌握操作流程和技術(shù)，對工作中的監(jiān)測及各種報警的識別及處理更加得心應(yīng)手，增加了個人的工作成就感。減少了頻繁下機、上機的換管工作，減少操作過程中執(zhí)業(yè)暴露的風(fēng)險，護士有更多的時間服務(wù)于患者?？剖医⒘送晟频腃RRT操作及抗凝細節(jié)和流程，提高了護理科學(xué)性。護士參與護理管理的積極性得到提高，增強了集體榮譽感，也在一定程度上提高了撰寫論文的能力和科研能力。對醫(yī)院而言，規(guī)范了CRRT治療過程中關(guān)鍵技術(shù)的護理流程，進一步提升了醫(yī)院血液凈化技術(shù)在危重患者救治中的整體水平，提高患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院。

品管圈活動使每個圈員應(yīng)用品管圈手法的能力得到提高，解決問題的能力、責任心、協(xié)調(diào)性、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法及和諧度均有一定程度提高。通過開會討論及頭腦風(fēng)暴法的運用，有效地調(diào)動了大家的積極性，尤其促進圈員們的腦力開發(fā)，運用QCC活動解決工作中存在的問題?；顒又羞M一步完善了床旁血透記錄單，對CRRT過程中抗凝效果的檢測時間、結(jié)果及抗凝方案的調(diào)整更加清晰明了。此外還制作了重癥醫(yī)學(xué)科CRRT抗凝治療標準工作流程圖。在每臺血透機上均懸掛有自制CRRT操作圖文流程圖，通俗易懂，方便大家學(xué)習(xí)。圈員在活動中申請獲得國家實用新型專利“改良的血液凈化裝置更換堵塞的濾器”，該專利成功地解決了血液凈化過程中管路凝血直接分離、安裝管路和血濾器時易發(fā)生的血液外滲、頻繁更換整套管路增加患者經(jīng)濟負擔、頻繁更換整套管路影響濾過效果及增加血流感染的風(fēng)險等問題。

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（收稿日期：2018-03-23）