金紅妍

[摘要] 目的 探討提高護(hù)士文件書寫規(guī)范率。 方法 開展品管圈活動，從2017年7—12月采用PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于護(hù)士文件書寫規(guī)范，對比PDCA循環(huán)管理前后護(hù)士文件書寫規(guī)范率。結(jié)果 活動前護(hù)士文件書寫錯誤率為34.50%，活動后護(hù)士文件書寫錯誤率為14.66%。結(jié)論 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能有效提高護(hù)士文件書寫規(guī)范率。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)士；文件書寫；規(guī)范率

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（c）-0091-02

《三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，條款病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價，對護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映患者病情變化的真實(shí)情況，又是重要的法律依據(jù)[1]。質(zhì)量控制的對象為各類電子護(hù)理文件，包括體溫單、醫(yī)囑單、監(jiān)測記錄單、危重護(hù)理記錄單。為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，該科于2017年7—12月應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控，取得了一定的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科通過抽查在架病歷、出院病歷200例，護(hù)理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入20例；未按規(guī)定及時完成病歷18例；醫(yī)護(hù)記錄不一致14例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字10例；藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上5例；交班報告診斷寫錯2例；手寫簽名筆色錯誤2例。見表1。

1.2 方法

采用PDCA循環(huán)法包括4個階段8個步驟[2]，第一階段為計劃階段，分為4個階段：①查找問題；②現(xiàn)狀調(diào)查；③分析原因；制定目標(biāo)；④制定對策；第2階段為實(shí)施階段；第3階段為檢查階段；第4階段為處理階段，包括鞏固階段，針對執(zhí)行當(dāng)中發(fā)生的問題提出解決方法，遺留問題轉(zhuǎn)入下個PDCA循環(huán)中解決。

1.2.1 計劃階段（P） ①現(xiàn)狀調(diào)查。通過抽查在架病歷、出院病歷200例，護(hù)理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入20例；未按規(guī)定及時完成病歷18例；醫(yī)護(hù)記錄不一致14例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字10例；藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上5例；交班報告診斷寫錯2例；手寫簽名筆色錯誤2例。對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析記錄。②分析原因。結(jié)合科室現(xiàn)狀調(diào)查情況，采用魚骨圖及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行原因分析找出文件書寫不規(guī)范的主要因素：護(hù)士工作不細(xì)心責(zé)任性差，電子病歷使用不熟，電子系統(tǒng)不完善，未執(zhí)行查對制度，工作時間安排不合理，文件書寫規(guī)范不健全，文件書寫考核不完善，相關(guān)文件書寫考核少、監(jiān)督不足等。③制定目標(biāo)。提高文件書寫規(guī)范率>85%。④制定對策。針對護(hù)士工作不嚴(yán)謹(jǐn)、工作不細(xì)心責(zé)任心差，工作安排不合理，工作繁重、易分心，計算機(jī)相對不足，未核對病程記錄，不會使用電子病歷系統(tǒng)，缺少醫(yī)護(hù)溝通等問題，圈員通過分析討論并結(jié)合圈能力及護(hù)理人力不足等特點(diǎn)，擬定實(shí)施對策。

1.2.2 實(shí)施階段（D） （1）針對護(hù)士因素實(shí)施對策。合理利用現(xiàn)有人員，制定合理工作時間，細(xì)化培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的書寫規(guī)范力度，對全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并考核。讓每位護(hù)士按著文件書寫規(guī)范落實(shí)臨床護(hù)理工作。

學(xué)習(xí)文件書寫相關(guān)規(guī)范：文件書寫是病歷的重要組成部分，是護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字，符號、圖表等資料的總和。護(hù)理文件主要由體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重患者護(hù)理記錄單。它客觀、真實(shí)地記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，同時反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理行為的全過程。①護(hù)理文件應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。②護(hù)理文件應(yīng)通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。③文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。④文件應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)士簽名；實(shí)習(xí)護(hù)士、未經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士和進(jìn)修生書寫文件必須經(jīng)科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。⑤文件楣欄逐項(xiàng)填全，不得漏填，一律使用中華人民共和國法定計量單位，并阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24 h制記錄。⑥各種簽名欄必須護(hù)士簽全名。

（2）針對醫(yī)護(hù)記錄不一致。制定相關(guān)模式，收治每位患者都要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，從第一時間接收患者到出院，及時做好評估，同時要求準(zhǔn)確無誤，并符合病情的觀察及護(hù)理。

（3）對不會使用電子病歷系統(tǒng)和計算機(jī)相對不足。采用計算機(jī)操作統(tǒng)一培訓(xùn)的同時，結(jié)合患者的病歷進(jìn)行實(shí)地現(xiàn)場操作，對操作中存在的問題進(jìn)行當(dāng)場指證改進(jìn)，并分時間斷和小組分工的形式進(jìn)行電腦錄入，解決了計算機(jī)不足的問題。

1.2.3 檢查階段（C） ①認(rèn)真組織學(xué)習(xí)文件書寫規(guī)范并落實(shí)在臨床護(hù)理工作中，每月科室質(zhì)量管理委員會成員進(jìn)行定期不定期的抽查，所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的文件書寫，對存在的問題通過每月的質(zhì)量管理會議時進(jìn)行討論、整改，進(jìn)一步規(guī)范了文件書寫的內(nèi)容。

②每月護(hù)士長對文件書寫中存在的較普遍的、最突出的問題，進(jìn)行再一次的培訓(xùn)及講解，并對于文件書寫質(zhì)量較高的護(hù)士及小組團(tuán)隊(duì)給于獎勵，激勵大家對工作的積極性、也提高了團(tuán)隊(duì)的凝集力。

③對于書寫質(zhì)量較差的護(hù)士從患者入院評估到出院健康教育為止進(jìn)行一對一、手把手教，在臨床實(shí)踐書寫過程中不斷提高文件書寫的規(guī)范率。

1.2.4 總結(jié)階段（A） ①目標(biāo)達(dá)成情況對比。目標(biāo)值達(dá)成情況；改善項(xiàng)目：文件書寫規(guī)范；改善結(jié)果：由原來的34.50%降至14.66%。②PDCA循環(huán)實(shí)施2個月過程中，根據(jù)檢查結(jié)果分析PDCA循環(huán)過程中參在的問題，提出整改措施及防范措施，制定出下一個循環(huán)，更加規(guī)范和完善管理，活動前文件書寫錯誤率為34.50%，活動后文件書寫錯誤率僅為14.66%，超出所預(yù)期目標(biāo)值。見圖1、圖2、圖3。

2 結(jié)論

護(hù)理工作具有獨(dú)立性、連續(xù)性、具體性、復(fù)雜性、隱蔽性等特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)理活動都是無人監(jiān)督下完成[3]，也可以說是護(hù)理工作是“良心活”。通過該次活動，對護(hù)理文件書寫的規(guī)范又有了新的認(rèn)識，其意義深廣有必要高度重視，不僅是作為評估患者、調(diào)查研究、教學(xué)資料、考核依據(jù)、法律依據(jù)，檢驗(yàn)護(hù)士是否遵照操作規(guī)范及流程進(jìn)行工作，更是護(hù)理人員在核心制度執(zhí)行的依從性，從而間接的規(guī)范了護(hù)士行為，促使護(hù)士自覺按照規(guī)范行事[4]。都應(yīng)該按規(guī)定和制度嚴(yán)格執(zhí)行，盡管還有很多客觀因素存在，相信通過學(xué)習(xí)，鉆研以及延伸的教育和監(jiān)督，會更上一層樓。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳芳.基于移動護(hù)理理念下護(hù)理文書系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2013.

[2] 朱麗美.樓志蘭.PDCA在預(yù)防化療藥物外滲中的應(yīng)用[J].護(hù)理論署，2012，14（9）：339.

[3] 陳臘年.醫(yī)院信息化系統(tǒng)在我院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控中的應(yīng)用效果分析[J].護(hù)理研究，2011，25（2）：148-149.

[4] 朱永建，王愛民，閆赟.電子護(hù)理文書質(zhì)量控制的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（4）：445-447.

（收稿日期：2018-02-21）