曹人元 任昉 曹亞茹 陳李平 李璠

[摘要] 目的 為更全面整合醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源提供參考。方法 結合醫(yī)藥背景和目前“大健康”環(huán)境下的臨床需求探索開發(fā)病案分類及隨訪管理軟件，并試用于江蘇省南京市某三甲醫(yī)院2011—2015年的534例出院患者的隨訪工作。結果 針對臨床需求設計并開發(fā)的病案信息和隨訪信息數(shù)據(jù)庫錄入系統(tǒng)在一定程度上滿足了臨床循證醫(yī)學研究需求，降低了隨訪信息的管理難度，將有待提高未來隨訪信息的利用率，從而推動隨訪工作的開展。結論 建議通過數(shù)字化隨訪系統(tǒng)延伸醫(yī)療服務鏈條，推動“大衛(wèi)生、大健康”產(chǎn)業(yè)中醫(yī)療服務模式的轉變，從而真正體現(xiàn)以人為本，以數(shù)據(jù)為本的服務宗旨。

[關鍵詞] 大數(shù)據(jù)；隨訪；系統(tǒng)；數(shù)字化

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0154-02

2016年8月20日，中共中央國務院印發(fā)了《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》，提出以健康為中心的國家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略。習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確強調(diào)，要“把健康融入到所有政策，全民共建共享健康中國”。由此可見，國民的衛(wèi)生醫(yī)療需求已不再僅僅停留在治病就醫(yī)的層面了，在“健康中國”所提出的全民健康數(shù)據(jù)庫、社區(qū)慢病管理、未病先預防等多個方面，院外高效智能化的隨訪工作顯得尤為重要。隨著信息化的進程，我國許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國衛(wèi)生領域“醫(yī)藥+互聯(lián)網(wǎng)”的行業(yè)發(fā)展奠定了堅實的基礎[1]。然而，筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)單靠醫(yī)院信息管理系統(tǒng)所積累起來的臨床信息在實際的科研活動中難以直接進行分析和匯總，另外，很多病例因出院后未進行跟蹤記錄而一直不能被納入臨床研究范圍，導致大量一線數(shù)據(jù)束之高閣。項目組前期以問卷的形式了解到大數(shù)據(jù)時代病案分類隨訪管理的重要性，即只有將這些信息數(shù)字化，才能使之真正為人類認識和抵御疾病提供重要的指導意義[2]。在此基礎上，該研究進行了數(shù)字化隨訪系統(tǒng)的開發(fā)與實踐，為臨床一線大數(shù)據(jù)資源的開發(fā)利用、全面推進出院患者隨訪和不斷提高隨訪率和隨訪效果提供參考。

1 傳統(tǒng)隨訪工作和病案管理的現(xiàn)狀和存在的問題

1.1 傳統(tǒng)的隨訪模式及問題

（1）病案隨訪資料管理效率低。傳統(tǒng)的臨床機構病案隨訪以紙張作為病案信息的唯一載體記錄患者治療后的隨訪信息，由此帶來的增置裝具、增設庫房、查找及保護病案等問題耗費了巨大的人力、物力和財力。然而，隨著我國門診量和住院率的升高，臨床醫(yī)生和護理人員的工作量更加繁重，再加上患者的居住地分散，病情進展和隨訪時間也各不相同，臨床機構不能記清是否進行過隨訪。

（2）沒有具體的隨訪機制。①醫(yī)院的病歷信息管理系統(tǒng)目前大多僅以患者門診日期或入院日期的先后次序不斷存入數(shù)據(jù)庫，以內(nèi)科為例，通過醫(yī)院自身配置的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，科室主任對患者的病歷分析往往被局限于對個例的分析，對一類病種或使用過某類藥物的多個病例則難以直接進行比較[3]；②國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未設立獨立的隨訪室及專職的隨訪人員；③各家醫(yī)院的隨訪工作仍處于自發(fā)狀態(tài)，可行的隨訪制度及相應的隨訪軟件系統(tǒng)還未建立，大量臨床信息不能得到持續(xù)的更新和補充。

（3）對就診患者的信息收集不完全。在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的信息系統(tǒng)的使用過程中存在以下問題：①存在由于部分醫(yī)務人員的不重視，在患者進行入院登記時，未能保證聯(lián)系方式的正確性，甚至有缺失該信息的現(xiàn)象；②在錄入醫(yī)院病歷信息管理系統(tǒng)時，未達到和入院基本信息完全一致的要求，一部分患者的聯(lián)系方式只有再從入院登記薄上人工查找和核對；③患者變換了聯(lián)系方式后，因為沒有及時同步更改，導致隨訪率很低。

1.2 目前隨訪系統(tǒng)軟件開發(fā)與使用的問題

①個性化弱，使用率低。醫(yī)務人員特別是臨床醫(yī)師均需要通過方便查詢、篩選及統(tǒng)計的數(shù)字化隨訪系統(tǒng)進行臨床循證醫(yī)學研究的數(shù)據(jù)收集，然而，一方面，市面上已發(fā)布的隨訪系統(tǒng)并不能完全滿足不同科室的需求，導致了醫(yī)院和軟件開發(fā)者雙方的損失。另一方面，部分軟件公司為醫(yī)院提供專門的個性化隨訪系統(tǒng)定制服務，但價格較為昂貴，僅有極少數(shù)沿海地區(qū)的醫(yī)院能承擔，而內(nèi)陸特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)則望塵莫及，仍然得在病歷整理和隨訪工作上耗費大量勞力。

②數(shù)據(jù)未得到共享。隨著大健康觀念的快速普及，在醫(yī)藥和大健康領域全民“我的健康我做主”的理想拉動了醫(yī)藥與健康的科技創(chuàng)新，但醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間沒有進行信息的完全公開和共享[4]。目前各醫(yī)療機構互相獨立的復診檢查數(shù)據(jù)或門診（微門診）病歷記錄阻礙了多級診療與轉診制度的實施，造成部分醫(yī)療資源的重復使用和浪費。

2 數(shù)字化病案管理及隨訪軟件的應用設計

該研究根據(jù)科室的具體需求自主設計不同的病案信息和隨訪信息數(shù)據(jù)庫錄入系統(tǒng)，由江蘇省南京市某三甲醫(yī)院提供臨床數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床醫(yī)師的要求列出臨床癌癥患者的診斷和預防活動中的所需的病案信息有以下幾項（表1）。

3 數(shù)字化病案管理及隨訪軟件運用的成效與不足

3.1 運用的成效

該研究以此為依據(jù)自主構建了具有操作可行性的數(shù)字化病案信息管理和病例隨訪系統(tǒng)軟件，并試用于江蘇省南京市某三甲醫(yī)院2011—2015年的534例出院患者的隨訪工作，隨訪對象的基本情況如表2所示。其中，無聯(lián)系方式或聯(lián)系方式錯誤的有192例，無人接聽的有87例，死亡121例。最終隨訪到134例出院患者的近況，其中死亡率達22.66%，失訪率達52.25%。經(jīng)實踐證明，這一病案信息和隨訪信息數(shù)據(jù)庫錄入系統(tǒng)從根本上滿足了臨床循證醫(yī)學研究需求，降低了隨訪信息的管理難度，提高了隨訪信息的利用率，從而推動隨訪工作的開展。隨著人力成本的降低和隨訪準確率的提高，該隨訪系統(tǒng)已得到試用醫(yī)院的認可，在市場中已初見成效，開始運用于其他治療組的病案管理和對出院患者的隨訪。

3.2 需要改進的方面

在軟件的使用過程中，筆者結合目前已經(jīng)開發(fā)的功能還需對軟件進行完善，使其更加人性化，使用更加方便，待進一步增加的功能如下：①在統(tǒng)計分析方面，還待增加語義映射功能，根據(jù)后臺自動統(tǒng)計大數(shù)據(jù)實現(xiàn)決策檢測、不良反應檢測等功能；②在數(shù)據(jù)導出方面，待規(guī)范數(shù)據(jù)格式，使導出數(shù)據(jù)支持國家醫(yī)療衛(wèi)生標準，便于交互使用；③在服務患者方面，增加智能導醫(yī)和隱私信息過濾程序，提供個性化增值服務；④通過B/S移動終端等研發(fā)技術為患者提供多渠道的信息交互平臺，提高患者主動隨訪積極性。

4 發(fā)展建議

在具有針對性開發(fā)和推廣適合各科室的數(shù)字化隨訪系統(tǒng)的條件下，落實各級醫(yī)院隨訪制度的建立，逐級向下提供借鑒和參考，不斷完善隨訪機制，建立隨訪數(shù)據(jù)庫關聯(lián)平臺。隨訪這一具有開放性和延伸性的醫(yī)療服務形式作為人本健康微服務（MC）的關鍵環(huán)節(jié)，涉及到出院患者的生存質(zhì)量、治療效果評價、不良反應監(jiān)測、社會流行性病學等多個領域，是醫(yī)院將醫(yī)療服務延伸到家庭的必要途徑。目前的隨訪機構包括臨床機構和研究機構，臨床機構以患者為基礎開展隨訪，將患者院前—院中—院后全過程的動態(tài)康復數(shù)據(jù)進行有計劃和持續(xù)的跟進，而研究機構以人群為基礎開展隨訪。因此，建議將醫(yī)療用隨訪數(shù)據(jù)庫信息納入全民健康數(shù)據(jù)庫里，并實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生與大型醫(yī)療機構乃至醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的數(shù)據(jù)公開和共享，形成一個延伸醫(yī)療服務鏈條，才能根本上促進人本健康信息力學的發(fā)展[5]，推動“大衛(wèi)生、大健康”產(chǎn)業(yè)中醫(yī)療服務模式的轉變，從而真正體現(xiàn)以人為本，以數(shù)據(jù)為本的服務宗旨。

[參考文獻]

[1] 龍思哲，杜劍亮，劉駿峰，等.基于“云”的移動醫(yī)療健康服務系統(tǒng)的構建[J].信息技術與信息化，2014（4）：303-304.

[2] 王新民，周漢新，曹海波.我國開展病人隨訪工作的緊迫感與國內(nèi)外進展[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006（6）：41-43.

[3] 王衛(wèi)東，屈洋.病歷隨訪系統(tǒng)中數(shù)據(jù)挖掘的Apriori算法研究[J].計算機技術與發(fā)展，2010（10）：4-7.

[4] 劉宇，柏涌海，朱有為，等.臨床與預防相結合的健康管理模式構建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012（12）：1191-1193.

[5] 劉川.現(xiàn)代計算機網(wǎng)絡技術在改善藥物臨床研究效率中的應用和趨勢[J].中國藥科大學學報，2004（4）：1-4.

（收稿日期：2017-10-26）