梁宇鑫

[摘要] 目的 對醫(yī)院控制醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的實(shí)踐進(jìn)行研究。方法 對該院2009—2016年的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對基本醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制的實(shí)踐過程進(jìn)行評述，并探討該辦法控制醫(yī)保住院費(fèi)用的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 第一個(gè)階段2009年，處于探索時(shí)期；第二個(gè)階段2010—2012年，2010年加強(qiáng)了考核的標(biāo)準(zhǔn)，2011年醫(yī)保結(jié)算中心的考核標(biāo)準(zhǔn)有了部分提高，2012年醫(yī)院的平均治療費(fèi)用保持下降趨勢；第三個(gè)階段2014年到現(xiàn)在，2014年提升醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的治療費(fèi)用達(dá)到了新高，2014—2016年，醫(yī)院的醫(yī)保管理對考核指標(biāo)進(jìn)行了強(qiáng)化，堅(jiān)持費(fèi)用評價(jià)，醫(yī)院的醫(yī)?？傤~超預(yù)算的情況有了明顯改善，醫(yī)保費(fèi)用控制在了規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。結(jié)論 對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制存在著多方面的限制因素，按照專科性質(zhì)統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的醫(yī)保治療費(fèi)用，并與個(gè)別重癥病例相結(jié)合，進(jìn)行了強(qiáng)化考核并不斷改進(jìn)考核內(nèi)容，可以對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的控制。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保；住院費(fèi)用；控制

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0099-03

[Abstract] Objective To research the practice of hospitalization cost of hospital controlled medical insurance patients. Methods The hospitalization cost of medical insurance from 2009 to 2016 was counted， and the practice course of hospitalization cost control of patients with basic medical insurance was evaluated and the disadvantages and advantages of the method controlling the medical insurance were explored. Results 2009 was an exploration period， during 2010 to 2012， the examination standards are enhanced in 2010， and the examination standards have been partially improved in the medical insurance accounting center in 2011， and the average treatment cost took on a decreasing trend in 2012， during 2014 to now， the hospital examination standards were improved in 2014， and the hospital treatment cost reached the highest， during 2014 to 2016， the examination indicators were intensified in the hospital medical insurance management， and total sum of medical insurance in the hospital was obviously improved， and the medical insurance cost was controlled in the specified standards. Conclusion There are many limitations in the hospitalization cost control of medical insurance patients， and we should count the medical insurance treatment cost in each department according to the specific nature， combine it with the individual severe cases， enhance the examination and constantly improve the examination contents， thus effectively controlling the hospitalization cost of medical insurance patients.

[Key words] Medical insurance； Hospitalization cost； Control

經(jīng)過了不斷的改革和探索，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的覆蓋范圍越來越大，目前企業(yè)單位和事業(yè)單位的醫(yī)保問題已經(jīng)基本解決，但是還存在著資金方面的問題，主要是醫(yī)保患者、醫(yī)院和醫(yī)?；鸸芾碇行娜咧g的醫(yī)療費(fèi)用矛盾，很難在這三者中形成一種平衡狀態(tài)[1]。醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用不僅關(guān)系到醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)能夠有效降低，而且和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算效益密切相關(guān)。該文以2009—2016年的出院費(fèi)用該院為例，分析了醫(yī)院對于控制醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的管理辦法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

對該院2009—2016年的各科室的出院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)合醫(yī)保中心的指標(biāo)推算出科室年度人均住院平均費(fèi)用，作為2017年度科室考核住院平均費(fèi)用的指標(biāo)，見表1。

醫(yī)保結(jié)算中心對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院等級不同進(jìn)行了醫(yī)保住院平均費(fèi)用的計(jì)算，根據(jù)醫(yī)?；鸸芾碇行牡哪甓然鹫魇涨闆r下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院平均費(fèi)用指標(biāo)[2]，見表2。

2 指標(biāo)管理辦法

2.1 醫(yī)院平均費(fèi)用考核辦法

按照表1下達(dá)科室的平均住院費(fèi)用指標(biāo)，每月考核一次，平均費(fèi)用沒有超過科室規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的不獎(jiǎng)不罰，平均住院費(fèi)用超過科室規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的從中扣掉12%的費(fèi)用，在當(dāng)月結(jié)算收支時(shí)的工資中扣掉[3]。

2.2 指標(biāo)控制的實(shí)踐過程

2009年為第一個(gè)階段，處于探索時(shí)期。該院對腸胃外科和肺科的住院患者的資料進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查，對這些科室的患者費(fèi)用有著重要影響的是重癥胰腺炎和重癥肺炎。2010—2012年為第二個(gè)階段，處于實(shí)踐的正式實(shí)施時(shí)期。因?yàn)?009年該院的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用指標(biāo)過高，于是在2010年該院進(jìn)行了科室的指標(biāo)強(qiáng)化，加強(qiáng)了考核的標(biāo)準(zhǔn)。在考核時(shí)存在著一些不足的地方：因?yàn)閱蝹€(gè)科室的患者數(shù)量相對較少，個(gè)別的重癥患者的住院費(fèi)用較高，對科室平均住院費(fèi)用有很大的影響，在考核中會(huì)存在偶然性和可操作性[4]。最終的討論決定對各科室住院費(fèi)用在3萬以上的患者進(jìn)行單獨(dú)的費(fèi)用評價(jià)，按照評價(jià)的結(jié)果來判斷是否將其放入科室的平均住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中。結(jié)果當(dāng)年該院的平均住院費(fèi)用超過了醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1 008元。例如將費(fèi)用超過3萬元的排除掉，醫(yī)院的平均住院費(fèi)用是3 760元，只超出了醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)最大值的53元。探究其中的原因，重度病癥的住院費(fèi)用如果除去考核之后，就沒有與之相匹配的科室的考核標(biāo)準(zhǔn)了。2011年醫(yī)保結(jié)算中心的考核標(biāo)準(zhǔn)有了部分提高，醫(yī)院對以上的各種因素對各科室指標(biāo)的影響進(jìn)行了反復(fù)討論，對科室的住院費(fèi)用的控制有了明顯的加強(qiáng)，結(jié)果是當(dāng)年的醫(yī)院醫(yī)?？己似骄M(fèi)用大大下降，以醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)超出了108元，如果去掉重度疾病的治療費(fèi)用，醫(yī)院平均費(fèi)用保持在3 520元，符合醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)值。2012年醫(yī)院的平均治療費(fèi)用依然保持下降趨勢，當(dāng)年的考核中平均費(fèi)用為4 001元，以2011年的費(fèi)用減少了28元。第三個(gè)階段時(shí)2014年到現(xiàn)在，是深化實(shí)施的階段。醫(yī)保中心對醫(yī)院2009—2013年的掌控結(jié)果進(jìn)行了研究后，決定要提升醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，醫(yī)院對各科室的考核平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)高，結(jié)果出乎意料，醫(yī)院的治療費(fèi)用達(dá)到了新高，為4 460元，比考核指標(biāo)最大值還要高254元。醫(yī)院認(rèn)識到盡管醫(yī)保中心將標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了提高，但是科室的考核程度并未提高。其原因?yàn)獒t(yī)保忽略了臨床科室的考核，運(yùn)行結(jié)果會(huì)隨著考核部分的放松而迅速變化。2014—2016年，醫(yī)院的醫(yī)保管理對考核指標(biāo)進(jìn)行了強(qiáng)化，堅(jiān)持費(fèi)用評價(jià)，醫(yī)院的醫(yī)?？傤~超預(yù)算的情況有了明顯改善，2014—2016年醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制在了規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

3 討論

3.1 醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的控制難度

①醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制與醫(yī)院績效評價(jià)有著直接關(guān)系，兩者相互矛盾。②藥品和醫(yī)療設(shè)備的流通范圍不規(guī)范，提高了醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用的的控制難度。研究結(jié)果表明，盡管醫(yī)院在醫(yī)保住院費(fèi)用的控制有一定的效果，但是患者需要支付醫(yī)保以外的費(fèi)用也是很高的，很多科室給患者使用大量的醫(yī)保目錄外的藥品，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。③醫(yī)院的運(yùn)行成本與市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境密切相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，高消耗的醫(yī)學(xué)材料所占比重越來越大，醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用有了明顯的上漲。④因?yàn)榧膊【哂型话l(fā)性和隨機(jī)性，各科室醫(yī)保費(fèi)用的控制是很難確定的，醫(yī)保費(fèi)用控制難度加大。⑤醫(yī)保改革在我國還處于初級階段，很多指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)還需要進(jìn)一步的完善。

3.2 科室控制指標(biāo)需要不斷完善

醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院的運(yùn)行能力不斷地調(diào)整對醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院管理部門也不斷對各科室進(jìn)行管理和考核。此外，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的控制需要與醫(yī)院治療質(zhì)量的不斷改善和提高相結(jié)合。表2所示的各科室運(yùn)行結(jié)果表明，各科室的運(yùn)行能力和科室的指標(biāo)以及管理過程有關(guān)。出現(xiàn)費(fèi)用的反彈中都有著指標(biāo)設(shè)計(jì)不足和管理不到位的關(guān)系[6]。

3.3 醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制的優(yōu)點(diǎn)

①醫(yī)院人均治療費(fèi)用有了明顯下降；②結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)行情況不斷優(yōu)化各個(gè)科室的指標(biāo)；③按照不同科室的不同特點(diǎn)制定有針對性的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，比較科學(xué)合理。

3.4 醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制的缺點(diǎn)

①由于患者的收治過程具有隨機(jī)性，不同的?？铺攸c(diǎn)制定的指標(biāo)不一定具有針對性，需要不斷地進(jìn)行調(diào)整和平衡；②一些重度疾病患者，特別是治療費(fèi)用超過3萬元的患者需要進(jìn)行單獨(dú)的評價(jià)，盡管這是人性化的操作過程，但也會(huì)造成整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用不能保持在醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；③專科治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約束了?？崎_展新技術(shù)、新項(xiàng)目；④指標(biāo)過于剛性，造成各科室減少了針對性的檢查和治療措施，有一定的醫(yī)療安全隱患[7]；⑤科室為了醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用保持在醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，采取了分解住院的方法，或者是讓患者購買目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥相關(guān)部門沒有對醫(yī)保目錄外藥品的使用進(jìn)行有力的監(jiān)管。

對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制存在著多方面的限制因素，按照?？菩再|(zhì)統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的醫(yī)保治療費(fèi)用，并與個(gè)別重癥病例相結(jié)合，進(jìn)行了強(qiáng)化考核并不斷改進(jìn)考核內(nèi)容，可以對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的控制。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-11-25）