曾洪華 劉偉芬 余云紅 湯偉珍

[摘要] 高血壓因高患病率、低治療率和控制率以及嚴(yán)重的疾病結(jié)局，已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。從2009年開(kāi)始，社區(qū)高血壓患者管理被納入到國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范和防治指南的指導(dǎo)下，普遍開(kāi)展了社區(qū)高血壓患者管理服務(wù)。該文現(xiàn)總結(jié)管理中碰到的常見(jiàn)問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)策略歸納如下，旨在提高責(zé)任醫(yī)生的管理質(zhì)量，有效控制患者血壓，預(yù)防并發(fā)癥，減少傷殘，提高高血壓患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 高血壓管理；問(wèn)題；策略

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）01（c）-0085-02

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要器官，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[1]。最新資料表明我國(guó)每年死于高血壓及其并發(fā)癥的人數(shù)占總死亡人數(shù)的60%，高居死亡首位，且發(fā)病率逐年上升，而高血壓的知曉率、治療率、控制率分別為73.09%、60.88%和29.20%[2]。因此，研究高血壓管理過(guò)程中碰到的問(wèn)題，并解決這些問(wèn)題，以提高高血壓管理質(zhì)量顯得尤為重要。

1 高血壓診斷概念不清

有部分居民以自己的自覺(jué)癥狀如頭痛頭暈為診斷標(biāo)準(zhǔn)。如數(shù)次測(cè)量血壓均高，但無(wú)頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，居民則認(rèn)定自己沒(méi)有高血壓，不肯接受醫(yī)生的診斷與治療。殊不知高血壓起病緩慢、漸進(jìn)，患者已經(jīng)耐受，有人甚至已達(dá)3級(jí)高血壓也無(wú)任何癥狀，且說(shuō)高血壓臨床癥狀存在個(gè)體差異性，如頭痛頭昏、心悸、視物模糊、鼻出血、惡心嘔吐、頸項(xiàng)板緊、疲勞等。這就需要做高血壓方面的健康教育，包括定義、診斷、并發(fā)癥、生活行為干預(yù)、治療、監(jiān)測(cè)等，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

2 過(guò)早服藥產(chǎn)生抗藥性

隨著生活水平提高、生活習(xí)慣改變，高血壓患病呈現(xiàn)年輕化，治療則需長(zhǎng)期服藥。有些居民擔(dān)心過(guò)早服藥會(huì)產(chǎn)生抗藥性而拒絕服藥。事實(shí)上高血壓一經(jīng)診斷，經(jīng)積極生活行為方式干預(yù)無(wú)效即應(yīng)開(kāi)始服藥，以保護(hù)靶器官，早服藥早受益，特別是年輕人。這里可以用社區(qū)相互認(rèn)識(shí)的“不聽(tīng)話”居民的悲慘結(jié)局來(lái)教育。

3 過(guò)度相信草藥降壓和廣告

有些居民過(guò)度相信廣告上吹噓的根治高血壓的“靈丹妙藥”，豈不知這是奸商抓住沒(méi)文化人的愚昧思想。有些居民自行用草藥降壓，但這類(lèi)草藥性寒涼，降壓效果輕微，久用對(duì)健康不利。這需要我們醫(yī)務(wù)人員來(lái)轉(zhuǎn)變居民的錯(cuò)誤思想。

4 血壓降得越快越好，越低越好

血壓短時(shí)間內(nèi)降得快降得低，說(shuō)明降壓效果好，這是一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)。降壓過(guò)快過(guò)低易出現(xiàn)身體不適。血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值<140/90 mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值<130/80 mmHg。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150 mmHg，舒張壓<90 mmHg但不低于65～70 mmHg，舒張壓降得過(guò)低可能抵消收縮壓下降得到的益處[3]。

5 單純藥物治療，忽視生活方式改變

有些居民認(rèn)為降壓藥吃了，血壓肯定沒(méi)問(wèn)題了，就可以大吃大喝、抽煙、酗酒、熬夜。事實(shí)上改變生活行為方式適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。高血壓患者良好的生活行為方式包括：控制體重，戒煙限酒，控鹽控油，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，情緒穩(wěn)定，勞逸結(jié)合等。良好的生活行為方式可以減少延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

6 只服藥，不看效果

有些居民認(rèn)為已經(jīng)遵照醫(yī)囑服用降壓藥，血壓肯定正常，根本沒(méi)必要測(cè)血壓，還認(rèn)為責(zé)任醫(yī)生哆嗦，吃了沒(méi)事干。其實(shí)藥效存在個(gè)體差異性，況且人的身體狀況是變化的，即使沒(méi)有感覺(jué)不適，也應(yīng)每3個(gè)月測(cè)量一次血壓。

7 血壓正常就停藥

有些居民服藥一段時(shí)間后，血壓正常了，就擅自停藥。這停藥的原因是多方面的，這里列舉幾個(gè)：①以為像感冒咳嗽一樣，把醫(yī)生開(kāi)的藥吃完高血壓病就好了。②認(rèn)為癥狀消失了就可以停藥。③不愿吃一輩子的藥，不聽(tīng)醫(yī)生勸阻，自行停藥。④就醫(yī)不方便，停藥。⑤為了節(jié)省開(kāi)支，停藥。⑥企圖服用草藥、“靈丹妙藥”根治高血壓，停藥。這需要責(zé)任醫(yī)生運(yùn)用理論、負(fù)性事件來(lái)做健康教育了。任何事，只要利大于弊，就是可行的。

8 憑癥狀用藥

身體不適了服藥，沒(méi)有不適了停藥。這類(lèi)居民以固執(zhí)型性格的人居多。這需要耐心地去轉(zhuǎn)變他們的錯(cuò)誤思想。

9 自行購(gòu)藥服用

部分居民嫌就醫(yī)麻煩，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，就去附近的藥店購(gòu)買(mǎi)，有些藥名雖然一樣，但產(chǎn)地不一樣；有些居民聽(tīng)店員推銷(xiāo)換用藥物；甚至有些居民人云亦云，盲目購(gòu)買(mǎi)。這就涉及到適應(yīng)證、藥效和個(gè)體差異的問(wèn)題了。個(gè)別居民還有買(mǎi)到假藥的經(jīng)歷。

10 忘記服藥，服雙倍藥，不確定有沒(méi)有服藥

我給這類(lèi)居民支了個(gè)招：把高血壓藥放在餐桌上，旁邊放本小臺(tái)歷，服藥后馬上記錄。如果有家里人提醒監(jiān)督就更不會(huì)出現(xiàn)這種情況了。

11 過(guò)度關(guān)注血壓數(shù)值

敏感型性格的居民，往往太認(rèn)真太敏感，對(duì)說(shuō)明書(shū)字斟句酌，擔(dān)心這、害怕那，誠(chéng)惶誠(chéng)恐，對(duì)血壓值的些許變化都緊張害怕，血壓量了又量，醫(yī)生問(wèn)了又問(wèn)。卻不知如此緊張的情緒更易導(dǎo)致血壓升高。因?yàn)槿饲榫w緊張時(shí)，主要通過(guò)腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)兩個(gè)通路實(shí)施血壓調(diào)節(jié)。一方面，緊張刺激可使交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)分泌增加，另一方面刺激通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)使腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮等分泌增加，使血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平升高，心率加快，進(jìn)而引起血壓升高[4]。這類(lèi)患者最好的辦法是轉(zhuǎn)移注意力，讓他（她）有點(diǎn)小忙，沒(méi)太多心思去過(guò)度關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。

12 家庭自測(cè)血壓不準(zhǔn)確

積極推廣《中國(guó)血壓測(cè)量指南》的世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授，指出高血壓管理控制應(yīng)依附社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)開(kāi)展自測(cè)血壓的推廣工作，規(guī)范指導(dǎo)患者在家庭自測(cè)血壓，進(jìn)一步提高血壓控制率和達(dá)標(biāo)率，節(jié)省有限的衛(wèi)生資源[5]。但是，如果沒(méi)有掌握正確的血壓測(cè)量知識(shí)，測(cè)出的錯(cuò)誤血壓可能誤導(dǎo)患者，為此，將自測(cè)血壓基本知識(shí)介紹如下。血壓測(cè)量的影響因素有：血壓計(jì)種類(lèi)，袖帶寬窄，包圍上臂的松緊及位置，聽(tīng)診器放置位置，被測(cè)者情緒、體位等。腕式電子血壓計(jì)已淘汰，汞式血壓計(jì)不方便，上臂式電子血壓計(jì)最適合自測(cè)血壓。正確的血壓測(cè)量方法為：①裝好電池或插入電源，檢查血壓計(jì)有無(wú)異常；②靜坐休息5 min，身體放松，劇烈運(yùn)動(dòng)后需休息30 min；③在溫暖環(huán)境中進(jìn)行，裸露上臂或僅穿薄衣；④捆綁袖帶，袖帶下方距肘關(guān)節(jié)2 cm，空氣管在中指的延長(zhǎng)線上，袖帶中心的主機(jī)與心臟在同一水平，袖帶捆綁好以能放進(jìn)一根手指為宜；⑤全身放松，手掌向上，按下開(kāi)始鍵，自動(dòng)充氣開(kāi)始；⑥測(cè)量過(guò)程保持安靜，勿移動(dòng)身體，勿說(shuō)話；⑦自動(dòng)放氣結(jié)束，血壓值顯示，記錄，關(guān)機(jī)；⑧解開(kāi)袖帶，如需重復(fù)測(cè)量需間隔5 min。自測(cè)血壓對(duì)白大衣綜合征、隱匿性高血壓有診斷價(jià)值。

13 白大衣綜合征

白大衣綜合征是指患者見(jiàn)到穿白大衣醫(yī)務(wù)人員后精神緊張，血液中就會(huì)出現(xiàn)使心跳加快的兒茶酚胺，同時(shí)也使某些血管收縮，增加外周阻力，從而導(dǎo)致血壓上升等一系列癥狀。這種患者需要學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，以排除高血壓，或給醫(yī)生制定治療方案、評(píng)價(jià)療效提供依據(jù)。

綜上，高血壓是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，它是引發(fā)心、腦血管和腎臟病變的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，如果不重視或治療不當(dāng)就會(huì)病變成為較嚴(yán)重的腦中風(fēng)、心肌梗死和腎功能衰竭等這些常見(jiàn)高血壓并發(fā)癥。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生是居民的管理者、醫(yī)生、朋友，更是健康教育者。對(duì)于問(wèn)題居民，我們本著高度的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，耐心地與患者溝通，理論聯(lián)系實(shí)際教育患者，使患者相信我們，配合我們，以提高我們的管理質(zhì)量，減少高血壓導(dǎo)致的傷殘，促進(jìn)人類(lèi)健康。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董婷，劉素珍，李繼平.社區(qū)高血壓管理病人藥物降壓治療管理及血壓達(dá)標(biāo)的影響因素分析[J].護(hù)理研究，2016，30（12）：1445-1448.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：251-266.

[3] 劉艷璟.社區(qū)老年人高血壓知曉率、治療率和控制率調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（7）：193-195.

[4] 劉梅顏.高血壓管理的十個(gè)要點(diǎn)[J].中華養(yǎng)生保健，2016（7）：26-27.

[5] 唐新華.規(guī)范社區(qū)高血壓管理血壓測(cè)量[J].健康管理，2016（2）：41-43.

（收稿日期：2017-10-21）