楊芳 蔣紅梅 聶成慧 李雪梅

[摘要] 目的 預(yù)防ICU患者因壓瘡管理缺陷致護(hù)患糾紛。方法 該科自2015年1月開始簽訂壓瘡、難免壓瘡告知書，將2015年1月—2017年1月入住該院ICU發(fā)生壓瘡和難免壓瘡的患者作為觀察組，將2012年1月—2014年12月入住我院ICU發(fā)生壓瘡、難免壓瘡患者作為對照組，對比兩組患者家屬的知曉率和壓瘡護(hù)理中的護(hù)患配合率，壓瘡發(fā)生率，護(hù)理記錄舉證有效性及護(hù)患糾紛率。結(jié)果 兩組患者在壓瘡發(fā)生率、護(hù)患配合率、護(hù)理記錄有效舉證、護(hù)患糾紛率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 簽訂知情同意書后患方全程知曉壓瘡的發(fā)生/發(fā)展和處置/預(yù)后的過程、在壓瘡/難免壓瘡護(hù)理中的配合中有被動變?yōu)橹鲃?，同時也提高護(hù)士的法律意識，杜絕了因此管理缺陷導(dǎo)致的護(hù)患糾紛。

[關(guān)鍵詞] 知情同意書；壓瘡；難免壓瘡；護(hù)患糾紛

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0070-03

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織持續(xù)受壓引起的皮膚、肌肉組織的缺血性損傷。而難免壓瘡是因?yàn)榛颊咴蚧蛑委熢螂y以避免的可能發(fā)生的壓力性潰瘍。ICU患者病情危重，皮膚情況差，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。在壓瘡的防治過程中，因?yàn)镮CU的特殊環(huán)境以及醫(yī)保管理中壓瘡費(fèi)用的自理等因素，易導(dǎo)致患方的不滿意甚至發(fā)生護(hù)患糾紛。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院ICU 2012年1月—2014年12月共申報(bào)難免壓瘡50例，護(hù)理壓瘡80例，采用口頭告知，未簽訂法定監(jiān)護(hù)人告知書者作為對照組；選取同一科室2015年1月—2017年1月共申報(bào)難免壓瘡71例，護(hù)理壓瘡191例。兩組患者在年齡、所患疾病、社會支持以及壓瘡高危因素等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。該研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查皮膚并作出評估 對已有壓瘡進(jìn)行拍照，請監(jiān)護(hù)人當(dāng)面查看，并做好護(hù)理記錄，醫(yī)生病程進(jìn)行書寫記錄。采用我院護(hù)理部根據(jù)braden評分標(biāo)準(zhǔn)以及該院的壓瘡高危因素進(jìn)行難免壓瘡評估。braden評分包括：感覺，運(yùn)動，潮濕，營養(yǎng)，壓力，剪切力6個方面；當(dāng)評分<或者等于12分即可申報(bào)院內(nèi)難免壓瘡。壓瘡高危因素包括年齡、意識、感覺、消瘦、高度水腫、手術(shù)>4 h，低蛋白血癥，大小便失禁等，符合4個選項(xiàng)即為高危因素，可申報(bào)院內(nèi)難免壓瘡。壓瘡和難免壓瘡均通過OA系統(tǒng)申報(bào)，經(jīng)護(hù)士長、大科護(hù)士長以及護(hù)理部的審核認(rèn)定，并采取相應(yīng)的防治措施。

1.2.2 護(hù)患溝通 護(hù)士當(dāng)面告知家屬患者皮膚情況，講解壓瘡的發(fā)生及預(yù)防知識以及壓瘡敷料需要自費(fèi)的醫(yī)保政策，法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書，主管醫(yī)生當(dāng)面告知壓瘡可能的發(fā)展以及對病情的影響，同時簽訂ICU告知書。對皮膚已有壓瘡或有潛在的高度的壓瘡隱患的患者，患者及/或家屬知曉度達(dá)100%。

1.2.3 問卷制作與數(shù)據(jù)收集 護(hù)士長及專業(yè)組長通過制定壓瘡管理調(diào)查表，護(hù)理記錄的查閱、對高危及壓瘡患者的連續(xù)性關(guān)注，科室管理小組對壓瘡費(fèi)用及糾紛協(xié)調(diào)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解在壓瘡管理上的護(hù)患配合率，壓瘡發(fā)生率（包括難免壓瘡發(fā)生及院外帶入壓瘡新增），護(hù)理記錄舉證有效性及護(hù)患糾紛率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者護(hù)患配合率、壓瘡發(fā)生率、護(hù)理記錄舉證有效性及護(hù)患糾紛率比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1～4。觀察組患者家屬知曉率（100.0%）優(yōu)于對照的知曉率（56.0%）。

3 討論

3.1 利于管理者提高壓瘡管理防范意識

入住ICU的患者，病情都比較危重，常常伴有多器官的衰竭或者復(fù)雜大手術(shù)后，因此，醫(yī)生和科室管理者常常著重在患者的病情管理而認(rèn)為壓瘡是個小的甚至可以忽略的問題。然而，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)保制度的普及、人口老齡化等因素，入住ICU患者增多，患方對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求也提高，尤其是壓瘡高?；颊叨嗍抢夏昊颊?，保持患者皮膚的完整性常常是患方評估護(hù)理質(zhì)量的一個重要因素。制定壓瘡管理同意書，對患者發(fā)生壓瘡作定量、定性的綜合分析，以科學(xué)的評估手段量化壓瘡發(fā)生概率，以現(xiàn)代管理模式指導(dǎo)壓瘡管理，可以根本改變壓瘡發(fā)生率[1]。該科每個月組織一次壓瘡護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，季度考試將壓瘡知識列入考試內(nèi)容。提高護(hù)理人員對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識和知識的強(qiáng)化。同時，把壓瘡的院內(nèi)發(fā)生作為科內(nèi)不良事件進(jìn)行處理。從思想認(rèn)識上提高對壓瘡管理的重要性，醫(yī)院層面也將壓瘡管理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核的一個重要指標(biāo)。按科室收治患者的情況，依據(jù)院內(nèi)推行的 braden評分系統(tǒng)和患者首次評估表作為高?；颊叩脑u估依據(jù)[2]。

3.2 利于提高護(hù)理人員對壓瘡護(hù)理的質(zhì)量

護(hù)理人員對ICU 患者的護(hù)理是一個整體護(hù)理模式，簽訂壓瘡管理同意書促使護(hù)理人員對壓瘡分期、不同分期的正確處理以及難免壓瘡的正確評估的主動學(xué)習(xí)，因?yàn)橹挥凶约憾瞬趴梢酝挤接行贤?，并且在臨床工作中做到正確評估、有效防范、恰當(dāng)處理，預(yù)防難免發(fā)生和院外壓瘡新增。以減輕患方的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該科在2016年12月已經(jīng)收治1例僅以壓瘡為臨床診斷的燒傷科術(shù)后轉(zhuǎn)入的患者，該患者因?yàn)槟X梗在家臥床5年，全身多處三期以上壓瘡，經(jīng)燒傷科植皮后轉(zhuǎn)入。因此足以讓大家意識到壓瘡給患方帶來的身體的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加上護(hù)士長對高?；颊叩倪B續(xù)性跟蹤管理，督促責(zé)任護(hù)士對患者皮膚進(jìn)行有效的清潔、及時、正確、有效的翻身和采取有效可行的減壓和減輕皮膚損傷的護(hù)理措施。有研究表明[3]，當(dāng)局部皮膚受壓達(dá)4 h>4.67kPa即可導(dǎo)致局部皮膚缺血缺氧，當(dāng)皮膚受壓大于或者等于9.3kPa達(dá)2 h即可引起細(xì)胞的不可逆性變化，比如對大小便失禁患者給予保留導(dǎo)尿和安置肛管引流，早期對浸漬性皮炎進(jìn)行有效干預(yù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。對于無禁忌者的高?；颊呙?～2小時翻身，床頭抬高如果可以就不超過30°，如果必須35°以上，則在臀部墊軟枕以減輕壓力和剪切力的影響，每天清潔皮膚2次，會陰沖洗2次，達(dá)到皮膚清潔、按摩、減壓和促進(jìn)循環(huán)以及檢查的目的。皮膚交接作為交接班的一個重要項(xiàng)目，無論是120急診患者、還是他科轉(zhuǎn)入、手術(shù)室送入患者，嚴(yán)格皮膚交接班，如果認(rèn)定有壓瘡或者是難免壓瘡，均需及時與家屬進(jìn)行溝通并留存圖片記錄，對難免壓瘡患者護(hù)理記錄首次描述皮膚情況并按照braden評分系統(tǒng)進(jìn)行難免評分，每周一護(hù)理記錄再次進(jìn)行難免評估。難免壓瘡的處理措施及壓瘡處理措施中有用到新型敷料的必須有可以查證的醫(yī)囑和相應(yīng)的護(hù)理記錄。壓瘡的大小、深淺也在每周一進(jìn)行統(tǒng)一的有效記錄。對高?；颊邟焯崾九?，班班嚴(yán)格交接。護(hù)士長和護(hù)理組長會對壓瘡的護(hù)理進(jìn)行有效的干預(yù)和檢查，并且作為護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)之一。這樣，有制度上的指導(dǎo)和約束，有臨床知識的學(xué)習(xí)和沉淀，護(hù)士對壓瘡管理有認(rèn)識的高度和管理的技能，有效的減少了壓瘡的發(fā)生率，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。以前，對壓瘡的認(rèn)識不夠透徹，往往只重在疾病的觀察記錄，對壓瘡的部位、面積、深淺度、所采取的措施沒有詳盡、有效的記錄，導(dǎo)致護(hù)士不清楚患者壓瘡的發(fā)展過程；醫(yī)生不清楚護(hù)士是否采取有效的防范措施；患者不理解因?yàn)閴函彯a(chǎn)生的費(fèi)用和壓瘡治療的過程，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)在，通過簽訂知情同意書，促進(jìn)護(hù)士認(rèn)真記錄壓瘡大小、深淺、滲出、顏色、使用的治療護(hù)理方法，完整體現(xiàn)壓瘡患者在ICU期間壓瘡的發(fā)展和愈后過程，做到有據(jù)可依。提高了護(hù)理記錄舉證的有效性，規(guī)避了因此導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。

3.3 有利于患方了解并認(rèn)識自己在疾病控制方面的配合義務(wù)和應(yīng)該承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果

有研究報(bào)道顯示ICU患者壓瘡發(fā)生率為14%～15%是普通病房的2～3倍[4]，而在傳統(tǒng)認(rèn)識上，患者完好的皮膚如果因?yàn)槿胱CU而發(fā)生壓瘡，會被認(rèn)為是護(hù)理不當(dāng)和沒有按標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理而引起護(hù)患糾紛。簽訂同意書后，使患方明確發(fā)生壓瘡的原因，了解難免壓瘡的發(fā)生不是護(hù)理不當(dāng)，而是因?yàn)椴∪藸I養(yǎng)差、消瘦、水腫、以及汗液、大小便的浸漬，患者昏迷、鎮(zhèn)靜、軀體移動障礙等多因素的結(jié)果[5]。在ICU的治療中，呼吸機(jī)無創(chuàng)面罩的使用，氣管插管、氣管切開患者系帶的使用，還有心肺復(fù)蘇患者冰帽護(hù)腦等都可能導(dǎo)致面部壓瘡的形成。并通過主管醫(yī)生和首診醫(yī)生與患者就壓瘡患者和高?；颊哌M(jìn)行溝通并簽訂同意書，護(hù)士長、組長對高危患者就患者皮膚情況至少每周2次與患者家屬溝通，內(nèi)容包括使用的敷料、價(jià)格、敷料的作用、目前國內(nèi)壓瘡管理現(xiàn)狀及目前患者皮膚情況。必要時每周讓患者進(jìn)病房親自看患者皮膚情況1～2次，讓患方了解病情及壓瘡的進(jìn)展情況，知道醫(yī)方的努力和患者的情況，增進(jìn)護(hù)患溝通和提高滿意度，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，從而有效避免護(hù)患糾紛的發(fā)生。

4 結(jié)論

簽訂知情同意書后患方全程知曉壓瘡的發(fā)生/發(fā)展和處置/預(yù)后的過程、在壓瘡/難免壓瘡護(hù)理中的配合中有被動變?yōu)橹鲃?，同時也提高護(hù)士的法律意識，杜絕了壓瘡管理過程中的缺陷導(dǎo)致的護(hù)患糾紛。值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] 劉春雨，張慶玲.壓瘡護(hù)理研究新進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（7）：102-106.

[5] 林慶花，王圓圓.ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)，2014，1（8）：491.

（收稿日期：2017-10-26）