陸巍 姚旌 王林 沃春新 張忠杰 于子龍 陳漁

[摘要] 目的 針對神經(jīng)阻滯體表定位、穿刺角度與深度技術(shù)難點，探討在神經(jīng)阻滯教學(xué)中應(yīng)用體表解剖及三維數(shù)字化虛擬人技術(shù)進(jìn)行教學(xué)改革初探。方法 將貴州醫(yī)科大學(xué)2013級麻醉學(xué)專業(yè)A、B兩個班隨機(jī)分為教學(xué)改革班和傳統(tǒng)講授班；神經(jīng)阻滯教學(xué)理論課時4課時，見習(xí)課時1課時；教改班按照教學(xué)改革方案進(jìn)行教學(xué)，傳統(tǒng)講授班按照現(xiàn)行教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)；以客觀理論考試、主觀問卷調(diào)查為指標(biāo)比較2種教學(xué)方法的差異性，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，行獨立樣本t檢驗。結(jié)果 兩組理論考試成績：教學(xué)改革班優(yōu)良33人、合格68人、平均分（75.35±8.30）分，傳統(tǒng)講授班優(yōu)良13人、合格86人、平均分（69.41±8.34）分，兩組理論課考試成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；主觀問卷調(diào)查教改班從體表標(biāo)志辨識能力（7.35±0.641）分、局部解剖空間構(gòu)想能力（6.51±0.641）分、神經(jīng)穿刺方向與深度把握能力（6.72±0.743）分、神經(jīng)阻滯并發(fā)癥預(yù)防（7.06±0.559）分、學(xué)習(xí)滿意度（8.44±0.754）分5個維度自我評分均高于傳統(tǒng)講授班（D組）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有機(jī)結(jié)合體表解剖與數(shù)字化虛擬人技術(shù)在神經(jīng)阻滯中教學(xué)方法的改進(jìn)促進(jìn)了專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法不能學(xué)以致用的缺點。

[關(guān)鍵詞] 體表解剖；數(shù)字化虛擬人；神經(jīng)阻滯；教學(xué)

[中圖分類號] R322 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0018-05

[Abstract] Objective To initially study the teaching reform of body surface anatomy and three-dimensional digital virus human technology in the teaching of nerve blocking according to the difficult points of nerve blocking body surface location and angle and depth of puncture. Methods The class A and class B in the anesthesia major in 2013 in Guizhou Medial College were randomly divided into the teaching reform group and the traditional teaching class， were given the 4 classes of nerve blocking teaching therapy and 1 practice class， and the teaching reform group conducted the teaching according to the teaching reform plan， while the traditional teaching class conducted the teaching according to the current teaching outline requirements， and the difference in the teaching method was compared according to the objective theoretical examination and subjective questionnaire and the statistically treated by the SPSS 22.0 software， and then the t test of independent samples was conducted. Results In terms of the theoretical examination scores， in the teaching reform class， 33 cases were excellent， 68 cases were qualified and the average score was（75.35±8.30）points， in the traditional teaching class， 13 cases were excellent， 86 cases were qualified， and the average score was（69.41±8.34）points， and the difference in the theoretical score between the two groups was statistically significant（P<0.05），and the body surface marker identification ability， local anatomy space conceiving ability， mastery ability of nerve puncture direction and depth， nerve blocking complications prevention and learning satisfactory degree in the teaching reform group were respectively （7.35±0.641）points，（6.51±0.641）points，（6.72±0.743）points， （7.06±0.559）points， and （8.44±0.754）points， which were higher than those in the traditional teaching group （group D）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The organic body surface anatomy and digital virus human technology in the teaching of nerve blocking can improve the learning interests of professional students， and effectively make up for the disadvantages of traditional teaching method.

[Key words] Body surface anatomy； Digital virus human； Nerve blocking； Teaching

神經(jīng)阻滯技術(shù)是疼痛診療學(xué)基礎(chǔ)治療手段，筆者在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)實習(xí)學(xué)生普遍實踐操作能力不足，分析其原因：①穿刺進(jìn)針點體表定位辨識能力欠缺；② 沒有形成三維空間解剖概念；③神經(jīng)阻滯操作技術(shù)實踐經(jīng)驗欠缺；④實踐操作次數(shù)不足。因此，基于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯教學(xué)的弊端，通過增加神經(jīng)阻滯教學(xué)中的表面解剖知識的了解及應(yīng)用數(shù)字化虛擬人技術(shù)展示神經(jīng)阻滯進(jìn)針到達(dá)靶點的全過程，以使學(xué)生能夠生動形象地理解和掌握神經(jīng)阻滯技術(shù)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床實踐能力，使得理論學(xué)習(xí)與臨床實踐操作能力差距縮小，為將來臨床實際操作奠定基礎(chǔ)。該研究擬結(jié)合體表觸診解剖與數(shù)字化虛擬人技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯教學(xué)方法改革，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以貴州醫(yī)科大學(xué)2013級全日制本科麻醉學(xué)專業(yè)四年級上學(xué)期即將進(jìn)入臨床實習(xí)的兩個班級同學(xué)各103人；采用隨機(jī)、對照、單盲的實驗設(shè)計將兩個班隨機(jī)分為教學(xué)改革班和傳統(tǒng)講授班分別按照不同教學(xué)方法進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯理論教學(xué)和見習(xí)教學(xué)。

1.2 研究方法

兩組教學(xué)均由教研室同一高年資教師進(jìn)行教學(xué)，兩組頸叢神經(jīng)阻滯教學(xué)課時均為理論課時4課時，見習(xí)課時1課時。

1.2.1 傳統(tǒng)講授班 采用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材：《疼痛診療學(xué)》第四版[1]第五章神經(jīng)阻滯內(nèi)容按照教學(xué)大綱要求及教材編撰體例：①應(yīng)用解剖；②操作技術(shù)；③適應(yīng)證；④并發(fā)癥及其防治”進(jìn)行有目的、有計劃、有步驟的教學(xué)。

1.2.2 教學(xué)改革班 重新編撰教案，通過多媒體展示形式，按照體表觸診解剖、靶神經(jīng)三維立體透視化解剖、神經(jīng)阻滯操作、并發(fā)癥與防治、神經(jīng)阻滯實踐經(jīng)驗要點、適應(yīng)證體例進(jìn)行教學(xué)；教學(xué)策略手段使用問題引導(dǎo)式教學(xué)[2]及場景式教學(xué)方法[3]；教學(xué)過程中的重點與難點是體表觸診解剖及三維立體透視化演示神經(jīng)阻滯操作過程，并展示因穿刺靶點不正確時可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，進(jìn)而銜接引入到并發(fā)癥防治處理教學(xué)步驟。并在教學(xué)過程中增加神經(jīng)阻滯操作經(jīng)驗介紹，提高穿刺成功幾率。通過形象生動及更接近實際臨床操作的講解改變學(xué)生傳統(tǒng)識記方式。

1.3 教學(xué)效果評價

教學(xué)和教學(xué)效果評價者系同一教研室的不同教師，兩者均單盲。

客觀理論課考試：兩組均使用同一考試題進(jìn)行測試，設(shè)定低于60分為不合格，60～79分為合格，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)秀。

主觀問卷調(diào)查：兩組學(xué)生均在期末進(jìn)行問卷調(diào)查，設(shè)置10分量表：1分表示不同意，10分表示非常滿意。調(diào)查內(nèi)容包括：“體表標(biāo)志辨識能力”“局部解剖空間構(gòu)想能力”“神經(jīng)穿刺方向與深度把握能力”“神經(jīng)阻滯并發(fā)癥預(yù)防”、“學(xué)習(xí)滿意度”5個維度進(jìn)行主觀調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。學(xué)生客觀理論考試成績及主觀問卷調(diào)查等計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組學(xué)生客觀理論考試分?jǐn)?shù)段成績

兩組學(xué)生客觀理論考試分?jǐn)?shù)段成績分布如圖1。

優(yōu)秀等級：教學(xué)改革班5人，傳統(tǒng)講授班2人；良好等級：教學(xué)改革班28人，傳統(tǒng)講授班11人；合格等級：教學(xué)改革班68人，傳統(tǒng)講授班86人；不合格等級：教學(xué)改革班2人，傳統(tǒng)講授班4人；客觀理論考試平均成績比較，教學(xué)改革班平均（75.35±8.30）分，傳統(tǒng)講授班（69.41±8.34）分兩個班平均成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖2。

2.2 主觀問卷調(diào)查結(jié)果

兩個班均100%收回問卷調(diào)查表，共206份。設(shè)置10分量表：1分表示不同意，10分表示非常滿意。教學(xué)改革班從“體表標(biāo)志辨識能力”“局部解剖空間構(gòu)想能力”“神經(jīng)穿刺方向與深度把握能力”“神經(jīng)阻滯并發(fā)癥預(yù)防”“學(xué)習(xí)滿意度”5個維度進(jìn)行主觀調(diào)查的自我評分均高于傳統(tǒng)講授班，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯教學(xué)方式的缺陷

盡管近年來可視化技術(shù)[4]的應(yīng)用彌補(bǔ)了盲穿技術(shù)的缺陷，但是昂貴的可視化技術(shù)設(shè)備以及耗時過高、效率低下仍是該技術(shù)不能全面推廣。因此，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯技術(shù)依然具有強(qiáng)大的生命力和普遍性，其關(guān)鍵點在于體表進(jìn)針點的定位識別與穿刺進(jìn)針角度及深度這兩個方面，通過分析神經(jīng)阻滯教學(xué)過程與臨床實踐不能統(tǒng)一的原因具體表現(xiàn)在以下幾點。

①體表定位辨識能力不足：傳統(tǒng)教科書詳細(xì)介紹了深部靶神經(jīng)組織的走行及周邊毗鄰解剖結(jié)構(gòu)與關(guān)系，孰不知在實際臨床操作中所要阻滯的靶神經(jīng)“不會自動躍入視野”；導(dǎo)致操作過程中對體表定位的不準(zhǔn)確出現(xiàn)神經(jīng)阻滯失敗甚至發(fā)生并發(fā)癥；因此，體表觸診定位能力的重要性在神經(jīng)阻滯中顯得尤為重要。

②體表定位的方法很少甚至缺如：如何依靠皮膚表面可見或/和可觸及的皮膚標(biāo)志、骨性標(biāo)志、肌肉韌帶起止端、淺表血管及影像學(xué)資料進(jìn)行1種或2種以上體表定位方法的結(jié)合在既往參考書籍中沒有特別提及；從而使得操作者在面對高矮胖瘦不一、體位不同及解剖異常等情況下無法準(zhǔn)確定位體表進(jìn)針點。

③沒有形成三維空間解剖概念：雖然正確找到了體表進(jìn)針點，但由于沒有形成三維空間解剖毗鄰關(guān)系概念，造成初學(xué)者對進(jìn)針角度及進(jìn)針深度仍然無法掌握。

④神經(jīng)阻滯操作技術(shù)實踐經(jīng)驗要點介紹不足：實踐過程中應(yīng)對和預(yù)防各種突發(fā)情況的場景式模擬教學(xué)不足；例如，穿刺深度和方向的掌握、堅持小劑量多次緩慢注射結(jié)合回抽技術(shù)、穿刺失敗后的處理等實踐經(jīng)驗等方面的介紹。

3.2 結(jié)合體表觸診解剖與三維虛擬人透視技術(shù)在神經(jīng)阻滯中教學(xué)應(yīng)用

表面觸診解剖學(xué)[5-6]就是基于活體來研究人體深層結(jié)構(gòu)與表面的關(guān)系的科學(xué)。神經(jīng)阻滯教學(xué)過程中關(guān)鍵的難點與重點在于定位與穿刺進(jìn)針[7]，是一門實踐性較強(qiáng)的臨床操作技能，需要反復(fù)演練、熟能生巧才能精益求精的熟練掌握；由于人體標(biāo)本資源不僅昂貴與稀缺，而且在顏色、質(zhì)地、形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面與將來所面對的服務(wù)對象病患或正常人體仍然有著巨大的差別，特別是在血管充盈條件下及主、被動活動條件下的肌肉張力改變帶來的骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志、神經(jīng)、血管及內(nèi)臟體表投影等的辨識是傳統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)過程中缺陷[8-9]；因此，將相關(guān)神經(jīng)阻滯進(jìn)針點部位用表面觸診解剖學(xué)知識進(jìn)行描述[10]，制作相應(yīng)的多媒體課件，使用場景式[3，11]和問題引導(dǎo)式[2]結(jié)合的教學(xué)手段進(jìn)行神經(jīng)阻滯教學(xué)方法使得教學(xué)互動性更強(qiáng)、內(nèi)容更加豐富多彩，極大地提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣以及避免傳統(tǒng)教學(xué)“死記硬背”的模式而不能抓住學(xué)生持續(xù)注意力的缺陷。從而使得醫(yī)學(xué)生在掌握表面觸診解剖學(xué)基本知識基礎(chǔ)的前提下充分學(xué)習(xí)到更接近臨床實踐操作場景的技能，減少臨床實踐中因病患的體型與體位的差異導(dǎo)致的進(jìn)針點偏差。

隨著基于真實化與數(shù)字化人體三維解剖軟件的出現(xiàn)，數(shù)字化三維虛擬人體技術(shù)[8，12，13]不僅為解剖學(xué)教學(xué)而且也為真實化可重復(fù)性臨床實踐操作訓(xùn)練提供了里程碑式的變革方案；甚至為臨床醫(yī)師外科手術(shù)方案設(shè)計和操作提供了更加精準(zhǔn)化的預(yù)案；加速和改變了傳統(tǒng)通過閱讀教材，看解剖圖譜，尸體解剖實習(xí)、臨床反復(fù)實踐、經(jīng)驗積累的三維解剖空間思維培養(yǎng)進(jìn)程；不僅可以學(xué)習(xí)到基礎(chǔ)解剖學(xué)知識，更可以通過使用外圍虛擬設(shè)備[14-17]：操縱桿、手套、力反饋觸覺等系統(tǒng)來感受到更接近于真實人體的不同組織質(zhì)地感來模擬真實臨床實踐操作且可以反復(fù)性進(jìn)行復(fù)習(xí)和訓(xùn)練以達(dá)到糾正錯誤和熟能生巧、規(guī)范技術(shù)操作的目的。它的出現(xiàn)既可以促進(jìn)教學(xué)效果，同時又可以節(jié)約寶貴的資源，為將來在實際臨床操作中提供可靠地技術(shù)性保障。

該次教學(xué)過程中在首先介紹神經(jīng)阻滯進(jìn)針點定位方法的相關(guān)體表觸診解剖知識的基礎(chǔ)上，利用三維交互式解剖軟件（3D body 8.0中文版）制作“皮膚透明化”處理的多媒體課件，以演示深部擬阻滯的靶神經(jīng)周圍三維解剖毗鄰關(guān)系和實現(xiàn)虛擬可視化監(jiān)視整個神經(jīng)阻滯穿刺操作過程，使學(xué)生能夠生動形象地理解穿刺進(jìn)針方向與深度、需要到達(dá)的目標(biāo)靶點位置以及神經(jīng)周圍的重要毗鄰結(jié)構(gòu)；并以問題引導(dǎo)式教學(xué)策略講解和展示因穿刺進(jìn)針靶點不正確時損傷或誤入鄰近解剖結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，進(jìn)而過渡引入到并發(fā)癥預(yù)防與處理的教學(xué)進(jìn)程中去。

于此同時在教學(xué)過程中亦注重神經(jīng)阻滯操作過程中的實踐經(jīng)驗的介紹（以頸椎神經(jīng)阻滯為例），如下所示。

（1）大多數(shù)穿刺深度在1～2 cm即可觸及橫突，切忌超過2.5 cm，避免損傷脊髓、頸動脈和椎動脈。

（2）堅持回抽，推薦小量多次注入，特別是首劑，觀察20 s以上。

（3）在頸椎橫突附近通?？烧T發(fā)出異感，不能依賴易感來判斷穿刺針位置，因為易感具有非特異性放散作用。

（4）觸不到橫突時的處理。

①切忌超過2.5 cm，退針至皮下，重新評估橫突體表定位。②仔細(xì)體會定位手指腹下骨突的位置，評估進(jìn)針點是否有過于靠前或靠后情況。③通常進(jìn)針點有偏上的情況，建議向下調(diào)整針尖方向或向下重新選擇進(jìn)針點。

該研究通過該次教學(xué)改革實踐評價中觀察到教學(xué)改革班的客觀理論考試平均成績以及5個維度主觀問卷調(diào)查結(jié)果均好于傳統(tǒng)講授班，極大地激發(fā)了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)與思考的興趣，課堂中教學(xué)氛圍融洽、互動積極。通過上述重新設(shè)計教學(xué)進(jìn)程、制作生動形象的教學(xué)課件，在教學(xué)過程中使用場景式與問題引導(dǎo)等多種與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的教學(xué)策略，有效地引起和維持學(xué)習(xí)者的注意和興趣；以易于理解的方式演示了神經(jīng)阻滯治療的過程，促進(jìn)和達(dá)到了對神經(jīng)阻滯基本概念、原理和方法的教學(xué)目的；教學(xué)過程以及教學(xué)策略的設(shè)計符合認(rèn)知規(guī)律與思維模式，適合教師課堂教學(xué)，易于強(qiáng)化互動式場景教學(xué)與問題引導(dǎo)式教學(xué)效果，為提高教學(xué)效率、突出與突破教學(xué)難點和重點、增強(qiáng)貼近臨床實際操作教學(xué)目的奠定了基礎(chǔ)。不僅為在校學(xué)生學(xué)習(xí)課程需要為目的，甚至對將來臨床疼痛診療實踐活動提供學(xué)習(xí)方法或內(nèi)容的建議、幫助。

綜上，充分利用體表解剖學(xué)及虛擬人解剖軟件的優(yōu)勢應(yīng)用于神經(jīng)阻滯治療的教學(xué)改革彌補(bǔ)了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯教學(xué)中的不足，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性、創(chuàng)新發(fā)散思維能力、培養(yǎng)職業(yè)榮譽(yù)感和培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)講授。真正做到學(xué)以致用的目的，進(jìn)一步推動高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量及成效。

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（收稿日期：2017-11-25）