陳春瑩 劉小樂 程麗琴

【摘要】 目的 探究宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（GSP）患者的臨床療效。方法 148例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組， 各72例。對照組采用傳統(tǒng)清宮術(shù)治療， 觀察組采用宮腔鏡手術(shù)治療。比較兩組患者臨床治療療效以及手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)流血量。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間為（25.81±1.41）min、住院時間為（5.13±1.13）d、手術(shù)流血量為（65.62±6.21）ml， 均優(yōu)于對照組的（40.39±2.77）min、（7.78±3.13）d、（106.61±12.59）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療總有效率為97.30%， 高于對照組的89.19%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠， 手術(shù)安全、有效， 患者術(shù)后恢復(fù)快， 因此具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡手術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.012

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of hysteroscopic surgery in the treatment of patients with cicatricial uterus pregnancy （GSP） after cesarean section. Methods A total of 148 patients with cicatricial uterus pregnancy after cesarean section were divided by random number table method into control group and observation group， with 72 cases in each group. The control group was treated with traditional complete curettage of uterine cavity， and the observation group was treated with hysteroscopic surgery. Comparison were made on clinical treatment efficacy， operation time， hospitalization time and surgical bleeding volume between the two groups. Results The observation group had better operation time as （25.81±1.41）min， hospitalization time as （5.13±1.13） d and surgical bleeding volume as （65.62±6.21） ml than （40.39±2.77） min， （7.78±3.13） d and （106.61±12.59） ml in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher total treatment effective rate as 97.30% than 89.19% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic surgery is safe and effective for cicatricial uterus pregnancy after cesarean section with quick recover after operation. So it contains a certain clinical promotion and application value.

【Key words】 Hysteroscopic surgery； Cesarean section； Cicatricial uterus pregnancy

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕是剖宮術(shù)后常見的一種并發(fā)癥， 而子宮瘢痕妊娠主要是指有過剖宮產(chǎn)史的女性， 再次妊娠時孕囊著床在子宮原瘢痕處， 屬于異位妊娠的一種類型， 雖然此種異位妊娠的發(fā)病率較低， 但若是不能妥善的進(jìn)行處理就會引發(fā)子宮破裂的危險， 嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康[1， 2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠在以往臨床中采取主要的治療方式是清宮術(shù)治療， 而隨著近些年微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展， 宮腔鏡手術(shù)得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可[3]。為此本院對宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的觀察療效展開對比研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年9月～2017年9月收治的148例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組， 各72例。觀察組年齡25～37歲， 平均年齡（29.3±4.2）歲。對照組年齡26～39歲， 平均年齡（30.1±4.3）歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求， 患者并自愿簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用傳統(tǒng)清宮術(shù)治療， 患者入院后先對患者進(jìn)行了米非司酮和甲氨蝶呤藥物治療， 其中米非司酮采用口服50 mg/次， 2次/d；甲氨蝶呤采用注射用藥方式， 在超聲指導(dǎo)下對患者行腹部穿刺， 然后向患者的妊娠囊內(nèi)靶向注射50 mg甲氨蝶呤， 當(dāng)患者的人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平<50%時， 再次向患者的妊娠囊內(nèi)靶向注射50 mg甲氨蝶呤， 在β-HCG水平>80%， 且超聲圖像顯示局部患者不存在血流瘢痕肌層組織>3 mm， 方可對患者行清宮手術(shù)。

1. 2. 2 觀察組 采用宮腔鏡手術(shù)治療， 先對患者進(jìn)行子宮動脈栓塞， 行DAS下側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。然后為患者注射50 mg的甲氨蝶呤， 在24 h后對患者進(jìn)行宮腔鏡子手術(shù)。手術(shù)過程中患者取膀胱截石位， 在常規(guī)消毒后對患者進(jìn)行硬膜外麻醉， 并使用生理鹽水作為膨?qū)m液， 并配套使用宮腔檢查鏡、電切鏡及相關(guān)輔助設(shè)備進(jìn)行手術(shù) [1]。電切功率80 W， 電凝功率50 W， 然后在超聲的監(jiān)護(hù)下， 對患者的子宮情況和病灶情況做出探查， 然后使用宮頸擴(kuò)張器對宮頸進(jìn)行擴(kuò)張， 在合適的膨?qū)m壓力下， 將膨?qū)m液按照120～250 ml/min的速度從宮頸口壓入患者宮頸底部， 更為準(zhǔn)確確定患者的妊娠組織和子宮前峽部的關(guān)系， 從而將患者的妊娠病灶全面切除， 在這個過程中要盡可能的保障患者子宮壁厚度充足。病灶清除過程中要為患者不斷的使用電凝止血， 而若是患者出血較多， 還應(yīng)該為患者放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管， 并且在手術(shù)要為患者使用抗生素藥物， 從而預(yù)防患者傷口出現(xiàn)感染[4]。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效及手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)流血量。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[5]， 將患者治療效果分為顯效、有效、無效， 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間 、住院時間、手術(shù)流血量均優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為97.30%， 高于對照組的89.19%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是以往有過剖宮術(shù)的女性， 在前次剖宮過程中子宮腔內(nèi)切口處形成的瘢痕組織， 而患者再次妊娠過程中， 孕囊著床正好處于子宮原瘢痕處， 從而對患者的切口瘢痕產(chǎn)生刺激， 并形成纖維包塊， 從而導(dǎo)致患者陰道大量流血， 這屬于異位妊娠的一種[6]。而導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)下尚不清楚， 可能是因為患者上次妊娠切口沒有完全愈合， 切口妊娠位置缺乏內(nèi)膜間質(zhì)， 這樣在受精過程中若是受精卵進(jìn)入瘢痕的裂隙位置， 孕囊著床就很容易植入基層[7]。在臨床中若是發(fā)現(xiàn)患者確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠， 必須要及時處理， 幫助患者抑制胚胎發(fā)展， 同時將妊娠物排出， 這樣才能減輕子宮瘢痕妊娠造成的子宮損傷， 否則有引發(fā)子宮破裂的危險， 從而導(dǎo)致患者不能生育、甚至危及生命[8]。而以往由于臨床診斷技術(shù)限制， 常將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠誤診為侵犯子宮基層的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病， 這極大增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的潛在風(fēng)險， 因此今后臨床中必須要對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠高度重視。

目前臨床中關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案， 以往采用藥物治療和清宮術(shù)治療居多， 如在藥物治療方面， 主要使用米非司酮或者甲氨蝶呤， 從而靶向消滅孕囊中的胚胎， 屬于保守治療方式的一種。但是由于藥物治療時間較長， 治療過程中就有引發(fā)患者大出血的隱患， 為此臨床中習(xí)慣性采用藥物治療與清宮術(shù)治療聯(lián)合， 從而徹底的消除患者疾病隱患[9]。但是很顯然傳統(tǒng)的清宮術(shù)治療存在一定的弊端， 由于手術(shù)過程中無法準(zhǔn)確的對病癥作出定位， 因此容易出現(xiàn)盲目搜刮宮腔的問題， 從而對患者的子宮內(nèi)膜造成損傷， 并且還容易出現(xiàn)清除不徹底的問題， 從而對手術(shù)治療效果造成影響。

隨著近些年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展， 越來越多的微創(chuàng)術(shù)手術(shù)在臨床中普及， 并得到了醫(yī)師與患者的認(rèn)可， 其中宮腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)中的重要儀器設(shè)備， 具有直視放大等功能， 因此可以更加清楚的觀察病灶， 而在宮腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)明的宮腔鏡電切術(shù)， 更是使微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展更進(jìn)一步[10]。在本次臨床調(diào)查研究中， 本院通過B超影像學(xué)檢查對子宮瘢痕妊娠患者做出診斷， 選擇的調(diào)查對象排除了其他異位妊娠的可能， 并且確?；颊卟粚η鍖m術(shù)和宮腔鏡手術(shù)存在相關(guān)禁忌。通過上述調(diào)查數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者手術(shù)時間為（25.81±1.41）min、住院時間為（5.13±1.13）d、手術(shù)流血量為（65.62±6.21）ml， 均優(yōu)于對照組的（40.39±2.77）min、（7.78±3.13）d、（106.61±12.59）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療總有效率為97.30%， 高于對照組的89.19%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明宮腔鏡手術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的一種安全有效的治療方式。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊屬于異位妊娠的一種， 若是處理不及時有引發(fā)子宮破裂的危險， 而相比較傳統(tǒng)清宮手術(shù)， 宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠， 更具安全有效性， 可以加快患者手術(shù)生命質(zhì)量恢復(fù)， 因此具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2018-02-28]